MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK 5 :

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN RS. MARTHEN INDEY
JAYAPURA
2019
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami ucapkan puji syukur kehadirat Allah ta’ala, karena atas
berkat, rahmat, dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Tak lupa
shalawat dan salam Penulis haturkan kepada Rasulullah Muhammad SAW, Sang
Sebaik-baik teladan. Makalah ini merupakan hasil diskusi yang disusun dengan
persiapan yang maksimal. Untuk itu, kami ingin menyampaikan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Ibu Siti Patimah S.Kep, Ns, M.Kep selaku pembimbing di
Akademi Keperawatan RS Marthen Indhey.
Diharapkan kritik dan saran agar bisa menjadi lebih baik lagi .

Jayapura, September 2019

1
DAFTAR ISI

2
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

Tanggal masuk rumah sakit : 11 September 2019/ 13.00 WIT

Tanggal pengkajian : 14 September 2019/08.00 WIT
NO REG Medis : 012579
Ruangan/bangsal : Mawar 5
Diagnose Medis : diabetes insipidus

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : laki-laki
Umur/tanggal lahir : 40tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Polimak
2. Identitas Penanggung
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : laki-laki
Umur/tanggal lahir : 39 tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Kristen protestan
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Polimak

3
B.KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS :Klien mengatakan Demam dan sering buang air
kecil pada malam hari
2. Keluhan Utama saat pengkajian : Klien mengatakan sakit Pada perut bagian
bawah dan sering haus.

C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA

Klien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari dan disertai sakit pada perut
bagian bawah.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit RSMI dengan
penyakit yang saat ini diderita klien.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit dgeneratif atau penyakit
yang sama seperti klien saat ini

GENOGRAM

Keterangan:
 Perempuan

 laki-laki

 klien

4
 F. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT
Klien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih dan padat penduduknya

G. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Persepsi sehat/pola penanganan kesehatan

Apabila Klien sakit segera memeriksakan kondisinya ke klinik terdekat

2. Pola nutrisi – metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

FREKWENSI 3X sehari 1X Sehari
JENIS Nasi, lauk, sayur bubur, lauk, sayur
PORSI 1 porsi dihabiskan 1 porsi tidak dihabiskan
KELUHAN Tidak ada Tidak ada
PENGGUNAAN ALAT
Tidak ada Tidak ada
BANTU

3. Pola eliminasi

a. BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKWENSI 1 hari 1x 2 hari 1x
KONSISTENSI Padat Padat
WARNA Kuninng kecoklatan Kuninng kecoklatan
BAU Khas feses Khas feses
KELUHAN Tidak ada Tidak ada
PENGGUNAAN ALAT
Tidak ada Tidak ada
BANTU

b. BAK
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKWENSI 4 kali sehari 6 kali sehari
JUMLAH 200 ml 300ml
WARNA Kuning pekat Kuning pekat
BAU Amoniak Amoniak
MASALAH YANG Tidak ada sering BAK
DIRASAKAN
TOTAL PRODUKSI URINE 800cc/hari 1800 cc/hari
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

5
4. Pola aktivitas

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

MOBILITAS RUTIN IRT Istirahat
WAKTU
Beristirahat Beristirahat
SENGGANG
MANDI Mandiri Dibantu
BERPAKAIAN Mandiri Dibantu
BERHIAS Mandiri Dibantu
TOILETING Mandiri Dibantu
MAKAN MINUM Mandiri Mandiri
TINGKAT
KETERGANTUNGA Tidak ada Ada
N
PENGGUNAAN
Tidak ada Tidak ada
ALAT BANTU

5. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

JUMLAH JAM TIDUR
±2 jam ˂ 2 jam
SIANG
JUMLAH JAM TIDUR
±7 jam ˂ 7 jam
MALAM
PENGANTAR TIDUR Tidak ada Tidak ada
GANGGUAN TIDUR Tidak ada Sakit perut
PERASAAN WAKTU
Nyaman Lemas
BANGUN

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

a. Status Mental : Sehat

b. Bicara: Paseien tidak dapat berbicara dengan lancar dan tidak dapat
mengikuti instruksi perawat dengan baik
c. Bahasa yang digunakan: Pasien berbicara dengan bahasa indonesia yang
kurang jelas
d. Kemampuan membaca : pasien bisa membaca tulisan yang perawat
berikan
e. Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan, pendengaran,
penciuman dan peraba

6
 7. Pola konsep diri
Pasien bisa menerima keaadan dirinya yang sedang sakit, pasien mempunyai
motivasi tinggi supaya cepat sembuh.

8. Pola hubungan-peran
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan kedua anaknya

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

Pasien sudah sudah menikah dan mempunyai dua anak

10. Pola Kepercayaan Nilai

Pasien selalu beribadah pasien beragama kristen.

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran
Kuantatif : GCS 15 (E4, V5, M6)
Kualitatif : komposmentis
3. BB sebelum sakit : 65kg TB : 168 cm
4. BB saat ini : 62 kg
5. BB ideal :61,2kg
6. Status gizi : 22,0 (Normal)

7. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :150/80 mmhg
Suhu badan : 36,8°C
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 18 x/m

8. Kepala
a. Inspeksi
Keadaan rambut dan hygiene kepala
Warna rambut : hitam dan beruban

7
 Penyebaran : merata
Mudah rontok : Tidak, mudah rontok
b. Palpasi
Benjolan : tidak ada

9. Muka
a. Inspeksi
Simetri/tidak : simetri
Bentuk wajah : oval
Gerakan abnormal : tidak ada
Ekspresi wajah : tampak pucat
b. Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
10. Mata
a. Inspeksi
Konjungtiva : anemis
Sclera : putih bening
Pupil : anisokor
Reflek pupil : miosis
Pengelihatan : visus 4/4
b. Palpasi
Tekanan bola mata: tidak ada tekanan intraokuler (TIO)
11. Hidung
a. Inspeksi
Polip : tidak ada
Keadaan septum : tidak ada
Secret/cairan : tidak ada
Radang/tidak : tidak ada

b. Palpasi

8
 Tidak ada nyeri tekan
12. Telinga
a. Inspeksi
Lubang telinga : bersih
Pemakaian alat bantu : tidak ada
b. Palpasi
Nyeri tekan/ tidak : tidak ada
Pendengaran : normal

13. Mulut
a. Inspeksi
1) Gigi
 Keadaan gigi : tampak bersih
 Karang gigi/karies : tidak ada
 Pemakaian gigi palsu : tidak ada
2) Gusi : tidak radang
3) Lidah : bersih
4) Bibir
 Cianis/pucat/tidak : pucat
 Basah/kering/pecah : kering
 Mulut berbau/tidak : tidak
 Kemampuan berbicara : normal
14. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar tyroid : tidak terlihat
b. Palpasi
Kelenjar tyroid : tidak teraba
Kelenjar limfe : tidak membesar

9
15. Thorax dan pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : normal chest
Frekuensi pernafasan : 18 x/m
Sifat pernafasan : dada
Irama pernafasan : Normal
Penggunaan alat bantu : diafragma
Suara batuk : tidak ada
b. Palpasi
Vocal fremitus : sama
Massa/nyeri : tidak ada
c. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
d. Perkusi
Suara perkusi : sonor
16. Jantung
a. Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
b. Palpasi
Denyut apeks : Terlihat
c. Perkusi
Pembesaran jantung : tidak terdapat
Batas jantung kanan :
 ICS II Linea sternalis dextra
 ICS VI Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri :
 ICS II Linea parasternalis sinistra
 ICS VI linea Media klavikularis sinistra
d. Auskultasi

10
 Bunyi Jantung : Bj 1“katub mitral terdengar bunyi LUB pada
lineaklafikularis ics 4,katup trikuspidalis terdengar
bunyiLUB pada mediaklavikularis.

BJ 2”Katup Aorta terdengar bunyi DUB

padaparasternalisdextra ics 2,katub pulmonalis
terdengarbunyi DUB pada parasternalis sinistra 2.
17. Abdomen
a. Inspeksi
Membuncit : tidak
Simetris : simetris
Ada luka : tidak ada
Asites : tidak ada

b. Auskultasi
Paristaltik : 18 x/m
c. Palpasi
Hepar : teraba
Lien : teraba
Nyeri tekan : pada area perut bagian bawah
d. Perkusi
Bunyi perkusi : timpani
18. Ekremitas
Ekremitas atas
a. Motoric
Kekuatan otot kanan/kiri : 5/5
Terpasang infus “ NaCl 0,9% / 24 jam pada tangan kiri
b. Clubing off finger : tidak ada
c. Capillary refill time : ˂ 2 detik (Normal)
d. Refleks patalogis : Normal
Ekremitas bawah
a. Motoric
Gaya berjalan : pasien dapat berjalan

11
 Kekuatan kanan/kiri : 5/5
b. Clubing off finger : tidak ada
c. Capillary refill time : ˂ 2 detik (Normal)
d. Refleks patalogis : Normal
19.Genetalia dan anus
Perempuan
Inspeksi
a. Kebersihan daerah genetalia : Tampak bersih
b. Tidak adanya pendarahan
c. Tidak ada luka robek atau trauma
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
20. Status neurologi syaraf
Syaraf kranial
a. N.I (Olfaktorius)/Penghidung : Dapat membedakan bau
b. N.II (Optikus)/Penglihatan : Dapat membedakan warna dengan baik
c. N.III, IV, VI (Okulomotorik, Trachealis, Abdusen)
• Kontriksi pupil : Miosis
• Gerakan kelopak mata : Mampu mengikuti gerakan 8 arah
• Pergerakan kelopak mata kebawah dan kedalam : Mampu bergerak
tanpa paksaan
d. N.V (Trigeminus)
• Sensibilitas/Sensori : Normal
• Reflek dagu : Normal
• Reflek cornea :
e. N.VII (Facialis)
• Gerakan Mimik : Klien tampak pucat dan meringis
• Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Normal
f. N.VIII (Acusticus) : Fungsi pendengaran baik
g. N. IX, X (Glosofaringeus dan Vagus)

12
 • Reflek Menelan : Baik
• Reflek Muntah : Normal
• Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
h. N.XI (Assesorius)
•Memalingkan kepala kekiri dan kekanan : Klien mampu
• Mengangkat bahu : Klien mampu
i. N.XII (Hypoglosus) : Pergerakan lidah Klien mampu menggerakan
dengan baik

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 12 September 2019 pukul 08.00 WIT
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1. HEMOGLOBIN 8,6 g/dl 13,3 – 16,6

2. LEUKOSIT 10,70 10^3/ul 3,37 – 8,38

3. ERITROSIT 2,61 10^6/ul 3,69-5,46

4. HEMATOKRIT 23,6% 41,3 – 52,1

5. TROMBOSIT 176 10^3/ul 140 -400

J. TERAPI MEDIS
NO NAMA OBAT METODE DOSIS JAM PEMBERIAN
PEMBERIAN

1. NaCl 0,9% IVFD 500 cc 24 JAM

2. OMEPRAZOLE IV 2 x 1 vial/40 //12 JAM

Mg

3. ONDANSTERON IV 2 x 1 amp/2 /12 JAM

ml

13
4. CEFTRIAXONE IV 2 x 1 gram /12 JAM

5. FUROSEMIDE IV 2 x 1 amp/ 2 /12 JAM

ml

6. AMLODIPIN IV 1 x 10 mg /24 JAM

7. ALLOPURINOL ORAL 2 x 100 gram / 12 JAM

8. ANTRAIN IV 3 x 1 gram / 8 JAM

14
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien Mengatakan : Klien Tampak :

 Demam dan sakit Pada Perut bagian  Keadaan umum : sakit sedang
bawah  Kesadaran : Composmentis
 BB saat ini :65 kg TB : 168 cm
 Susah tidur apabila sakit timbul  BB ideal : 61,2 kg
 Status gizi : 22,0 (Normal)
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah :150/80 mmhg
Suhu badan : 36,8°C
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 18 x/m
 Ekspresi Wajah tampak kesakitan
menahan sakit apabila buang air
kecil.
 Terpasang IVFD NaCl 0,9 % 500
cc/24 jam pada tangan kiri
 Tampak lemas
 Hasil Laboratorium :
>Hemoglobin : 8,6g/dl
>hematokrit : 23,6 %
>Eritrosit : 10,70 10^3/ul
 Terapi obat :
>Omeprazone : 40 mg
>Ondansteron : 2 ml
> Ceftriaxone : 1 gr
>Furosemid : 2 ml
> amolodipin : 10 mg
> allopurinol : 100 gram
> antrain : 1 gram

15
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI

1. DS : klien mengatakan

 Klien mengatakan demam dan sakit pada

perut bagian bawah disertai sering buang
air kecil malam hari Eksresi cairan bebas berlebihan
 Susah tidur dan sering haus
DO : klien tampak ↓

 KU : Sakit sedang Ritensi urin

 Kesadaran : composmentis ↓
 TTV :
Menekan saraf perifer
TD : 150/80 mmhg
ND : 88 x/menit ↓
RR : 18 x/menit
Diabetes insipidus
SB : 36,8 ºC
 Ekspresi wajah tampak menahan sakit
apabila sakitnya timbul
 Tampak lemah

16
 DAFTAR PUSTAKA

Meadow,Sir Roy dan Simen.2002.Lectus Notes:Pediatrika.Jakarta:PT.Gelora Aksara Pratama

DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran
Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.

Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta

Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-2002,Philadelpia,USA

Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan
Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita: Jakarta.

Catzel, Pincus & Ian robets. (1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa oleh Dr. yohanes
gunawan. Jakarta: EGC

Rahmawati, H.D. 2002. ISPA Gangguan Pernafasan pada Anak.Bandung. Nuha Medika

17