Header_____________

Lampiran : Keputusan Direktur _________________________

Nomor : _________________________________________
Tentang : Program Mutu Laboratorium Tahun
_____________

PROGRAM MUTU LABORATORIUM

Tahun__________

Atau

PROGRAM MUTU LABORATORIUM

Nama & Logo RS No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan,
Direktur RS XXX
Tanggal terbit
PROGRAM

Nama Direktur
1. PENDAHULUAN
Mutu pada dasarnya adalah hal yang sudah tertanam dalam semua kegiatan pekerjaaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional di rumah sakit karena berhubungan dengan
asuhan pada pasien. Proses mutu selalu harus diperhatikan di setiap tahapan proses pelayanan
di rumah sakit termasuk di Laboratorium. Hal ini harus ditanamkan pada semua staf di
laboratorium sebagai bagian dari pekerjaannya sehari-hari.

2. LATAR BELAKANG
Hasil laboratorium digunakan untuk menentukan diagnosis, pemantauan pengobatan dan
prognosis, maka amatlah perlu untuk selalu menjaga mutu hasil pemeriksaan, dalam arti
mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Suatu organisasi yang baik harus mempunyai sistem manajemen mutu yaitu kebijakan,
prosedur, dokumen dan lainnya yang bertujuan agar mutu pemeriksaan dan sistem mutu
secara keseluruhan berlangsung dengan pengelolaan yang baik dan terkendali secara terus
menerus.
Kebijakan, proses, program, prosedur dan instruksi harus didokumentasikan (berupa
dokumen tertulis yang disimpan dan dipelihara sedemikian hingga mudah digunakan dan
selalu terjaga kemutakhirannya) dan dikomunikasikan kepada semua petugas yang terkait.
Manajemen harus memastikan melalui proses sosialisasi, pelatihan, penyeliaan,
pengawasan atau cara lain yang menjamin bahwa dokumen itu dimengerti dan diterapkan
oleh mereka yang ditugaskan untuk menggunakannya.

3. TUJUAN
3.1. Umum
Pencegahan dan pengawasan yang terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi
kejadian error/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.

3.2. Khusus
1) Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan
mempertimbangkan aspek analitik dan klinis.
2) Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak
terjadi dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera.
3) Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan,
pengiriman, penyimpanan dan pengolahan spesimen sampai dengan pencatatan
dan pelaporan telah dilakukan dengan benar.
 4) Mendeteksi penyimpangan dan mengetahui sumbernya.
5) Membantu perbaikan pelayanan kepada pelanggan (customer).
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN:
4.1. Pemantapan Mutu Internal
1) Tahap pra-analitik
a) Pengambilan dan pengolahan spesimen
b) Peralatan dalam keadaan baik dan siap dipakai, termasuk kalibrasi berkala untuk
peralatan ukur.
c) Uji kualitas air, reagen
2) Tahap analitik
Uji presisi dan akurasi
3) Tahap pasca-analitik.
a. Pemantauan pelaporan hasil cito
b. Pemantauan pelaporan hasil kritis
c. Pemantauan pelaporan hasil laboratorium
4.2. Pemantapan Mutu Eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan
menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
Penyelenggaraan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak
pemerintah, swasta atau internasional
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:
5.1. Pemantapan Mutu Internal
5.1.1. PraAnalitik
Melaksanakan Standar Prosedur Operasional proses pre analitik dengan baik.
1) Permintaan pemeriksaan
2) Persiapan pasien sesuai persyaratan.
3) Pengambilan dan penerimaan spesimen
4) Penanganan spesimen
5) Persiapan sampel untuk analisa
5.1.2. Analitik
Jabarkan Proses Analitik yang harus dikerjakan yang meliputi
5.1.2.1. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
5.1.2.1.1. Uji ketelitian(presisi) dan ketepatan (akurasi)
5.1.2.1.1.1. Uji ketelitian(presisi)
5.1.2.1.1.2. Uji ketepatan (akurasi)
5.1.2.1.2. Uji kualitas reagen
5.1.2.1.3. Uji kualitas alat
5.1.2.1.4. Uji metode pemeriksaan
5.1.2.2. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
 5.1.2.3. Pengetesan reagensia
5.1.2.4. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
5.1.2.5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
5.1.3. Post Analitik
Jabarkan Proses Post Analitik yang harus dikerjakan yang meliputi
5.1.3.1. Verifikasi hasil pemeriksaan
5.1.3.2. Validasi hasil Pemeriksaan
5.1.3.3. Pencetakan Hasil Pemeriksaan
5.1.3.4. Pelaporan Hasil Pemeriksaan.
5.2. Pemantapan Mutu Eksternal
5.2.1. Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal
5.2.2. Evaluasi Pemantapan Mutu Eksternal

6. SASARAN
Berisi sasaran yang akan dicapai untuk tiap kegiatan dengan capaian indikator yang jelas
(angka)
6.1. Pemantapan Mutu Internal
6.1.1. PraAnalitik
6.1.1.1. Persiapan pasien dan sampel
6.1.1.1.1. Permintaan pemeriksaan
95 % Fomulir perminataan yang diterima sudah dilengkapi identitas
pasien (nama,tanggal lahir dan no RM), dokter,tanggal pemeriksaan, jenis
pemeriksaan dan diagnosa
6.1.1.1.2. Persiapan pasien
100% pasien memahami persiapan sebelum diambil sample
Dst……..
6.1.2. Analitik
Dst………..
7. JADWAL PELAKSANAAN
Buat tabel sesuai kegiatan, waktu pelaksanaan dan PIC (Person In Charge) atau orang yang
bertanggung jawab
BULAN PIC
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pra Analitik
Pet
1.1. Permintaan pemeriksaan
H H H H H H H H H H H H Lab
1.2. Persiapan pasien sesuai Pet
persyaratan. H H H H H H H H H H H H Lab
Pet
1.3. ……………….
H H H H H H H H H H H H Lab
1.4. …………………….. H H H H H H H H H H H H Pet
 Lab
Dst……………
Ket
H= harian
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi bagaimana evaluasi dan tindak lanjut dilakukan untuk suatu program; juga
diceritakan frekuensi evaluasinya.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Berisi bagaimana kemudian hasil evaluasi dan tindak lanjut kemudian dilaporkan kepada
pihak terkait serta bagaimana pelaporan dibuat.

Footer_______________
Ditetap
Tanggal___________

______________________
Direktur

Atau

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh Disetujui oleh