Diagnosa NOC NIC

NO
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kekurangan volume NOC Label: Keseimbangan Cairan NIC Label: Monitor Cairan
cairan yang
dengan  Tekanan darah  Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
berhubungan
kehilangan  Denyut nadi radial serta kebiasaan eliminasi
cairan aktif akibat  Tekanan arteri rata-rata  Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin
peningkatan  Tekanan vena sentral
permeabilitas kapiler,  Denyut perifer menyebabkan ketidakseimbangan cairan
peningkatan tekanan  Keseimbangan intake dan output dalam (misalnya, kehilangan albumin, luka bakar,
hidrostatik 24 jam
kapiler, penurunan malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik, hipertermia,
 Berat badan stabil
tekanan terapi diuretic, patologi ginjal, gagal jantung,
 Turgor kulit
osmotik koloid kapiler,
peningkatan kehilangan  Kelembaban membran mukosa diaphoresis, disfungsi hati, olahraga berat,
evaporatif.  Serum elektrolit
paparan panas, infeksi, paska operasi, poliuria,
 Hematokrit
 Berat jenis urin muntah, dan diare)
 Tentukan apakah pasien mengalami kehausan
atau gejala perubahan cairan (misalnya, pusing,
NOC Label: Hidrasi
sering berubah pikiran, melamun, ketakutan,
 Turgor kulit
 Membran mukosa lembab mudah tersinggung, mual, berkedut)
 Intake cairan  Periksa isi ulang kapiler dengan memegang
 Output urin tangan pasien pada tinggi yang sama seperti
 Serum sodium
jantung dan menekan jari tengah selama lima
 Perfusi jaringan
 Fungsi kognis detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung waktu
sampai jarinya kembali merah (yaitu, harus
kurang dari 2 detik)
 Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan
 sekitar tulang seperti tangan atau tulang kering,
mencubit kulit dengan lembut, pegang dengan
kedua tangan dan lepaskan (di mana, kulit akan
turun kembali dengan cepat jika pasien terhidrasi
dengan baik)
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
 Monitor kadar serum albumin dan protein total
 Monitor kadar serum dan osmolalitas urin
 Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
status pernafasan
 Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan
irama jantung, dengan tepat
 Monitor parameter hemodinamik invasive
 Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
(misalnya, asupan oral, asupan pipa makanan,
asupan IV, antibiotik, cairan yang diberikan
dengan obat-obatan, tabung nasogastric (NG),
saluran air, muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi, dan air seni)
 Cek kembali asupan dan pengeluaran pada
semua pasien dengan terapi intravena, infus
subkutan, makanan enteral, tabung NGT, kateter
urin, muntah, diare, drainase luka, drainase dada,
 dan kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya, gagal jantung,
gagal ginjal, malnutrisi, luka bakar, sepsis)
 Rekam inkontinensia pada pasien yang
membutuhkan asupan dan pengeluaran akurat
 Perbaiki alat medis yang bermasalah (misalnya,
kateter tertekuk atau terblokir) pada pasien yang
mengalami berhenti mendadak mengeluarkan
urin
 Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan
respon haus
 Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
 Monitor distensi vena leher, ronki di paru-paru,
edema perifer, dan penambahan berat badan
 Monitor tanda dan gejala asites
 Catat ada tidaknya vertigo pada saat (bangkit
untuk) berdiri
 Beri cairan dengan tepat
 Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral
berjalan dengan benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infus
 Batasi dan alokasikan asupan cairan
 Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urin
kurang dari 0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000 dalam 2 jam
 Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan
 pengeluaran urin
 Berikan dialisis dan catat reaksi pasien
 Pertahankan grafik wadah cairan yang akurat
untuk menjamin standarisasi pengukuran wadah
 Cek grafik asupan dan pengeluaran secara
berkala untuk memastikan pemberian layanan
yang baik
2 Nyeri akut berhubungan NOC Label: NIC Label
dengan
Kontrol Nyeri Pemberian Analgetik
agen cedera fisik
 Mengenali kapan nyeri terjadi  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan
 Menggambarkan factor penyebab nyeri sebelum mengambil pasien
 Menggunakan jurnal harian untuk  Cek perintah pengoatan meliputi obat, dosis, dan
memonitor gejala dari waktu ke waktu Frekuensi obat analgetik yang diresepkan
 Menggunakan tindakan pencegahan  Cek adanya riwayat alergi obat
 Menggunakan tindakan pengurangan  Evaluasi kemapuan pasien untuk berperan serta dalam
(nyeri) tanpa analgetik pemuluhan alangetik, rute dan keterlibatan pasien,
 Menggunakan analgetik yang
sesuai kebutuhan
direkomendasikan  Pilih analgetik dan kombinasi analgetik yang sesuai
 Melaporkan perubahan gejala nyeri
ketika lebih dari satu diberikan
pada professional kesehatan  Tentukan pilihan obat analgetik (narkotik, non narkotik,
 Melaporkan gelaja yang tidak terkontrol
atau NSAID), berdadsarkan tipe dan keparahan nyeri
pada professional kesehatan  Tentukan analgetik sebelumnya, rute pemberian, dan
 Menggunakan sumber daya yang
dosis untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang
tersedia
 Mengenali apa yang terkait dengan optimal
 Pilih rute intravena daripada rute inramuskular, utnuk
gejala nyeri
injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika
 Melaporkan nyeri yang terkontrol
Tingkat Nyeri
 Nyeri yang dilaporkan
 Panjangnya episode nyeri
 Menggososk area yang terkena dampak
 Mengerang dan menangis
 Ekspresi nyeri wajah
 Tidak bisa beristirahat
 Agitasi
 Iritabilitas
 Mengeluarkan keringat
 Berkeringat berlebihan
 Mondar mandir
 Fokus menyempit
 Ketegangan otot
 Kehilangan nafsu makan
 Mual
 Intorelansi makan
 Frekuensi nafas
 Denyut jantung apical
 Denyut nadi radial
 Tekanan darah
memungkinkan
 Tinggalkan narkotik dan oabta-obat lain yang dibatasi,
sesuai dengan aturan tumah sakit
 Monitor tanda vital sabelum dan setelah memberikan
analgetik narkotik pada pemberian dosis pertama kali
atau jika ditemukan tanda –tanda yang tidak biasanya
 Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang
dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
 Berikan analgetik sesuai waktu paruhnya, terutama pada
nyeri yang berat
 Susun harapan yang positif mengenai keefektifan
analgetik untuk mengoptimalkan respon pasien
 Berikan analgetik tambahan dan/atau pengobatan jika
diperlukan untuk digabungkan dengan opoid bolus,
untuk mempertahan level serum
 Jalankan tindakan keselamatan pada pasien yang
menerima analgetik narkotika, sesuai dengan kebutuhan
 Mintakan pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi
parah
 Informasikan pasien yang mendapatkan narkotika
bahwa rasa mengantuk kadang terjadi selama 2-3 hari
pertama pemberian dan selanjutnya akan menghilang
 Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang dimiliki
pasien dan anggota keluarga yang mungkin keliru
 tentang analgetik
 Evaluasi keefektifan analgetik dengan interval yang
teratur pada setiap setelah pemberian khususnya setelah
pemberian pertama kali, jika obervasi adanya tanda dan
gehala efek sampign (misalnya, depresi pernafasan,
mual dan muantah, mulut kering dan konstipasi)
 Dokumentaikan respon terhadap analgesic dan adanya
efek samping
 Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien
yang menerima opoid
 Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek
samping analgesic (misalnya, kosntipasi dan iritasi
lambung)
koalborasikan dengan kokter apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau erubahan interval dibutuhkan, buat
rekomenadi khusus berdarsarkan prinsip analgetik
 Ajarkan tentang penggunaan analgeti, strategi untuk
menurunkan efek samping. Dan diharapkan terkait
dengan keterlibataan dalam keputusan pengurangan
nyeri
Managemen Nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus
 Pastikan perwatan analgesic bagi pasien dilakukan
dengan pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
 Gali bersama pasien dan keluarga mengenai factor-
faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
(mis., suhu ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang dapat
mencetus atau meningkatkan nyeri (mis., ketakutan,
kelelahan, keadaan monoton, dan kurang pengetahuan)
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(mis., farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal)
untuk memfasilitasi penurunan nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
 (seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi, terapi musik,
terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan tindakan penurun
rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai
kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
3 Kerusakan integritas NOC Label: NIC Label
kulit
Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Perawatan Luka: Luka Bakar
berhubungan dengan
luka bakar Mukosa  Jika memungkinkan, dinginkan luka bakar dengan air
terbuka
 Suhu kulit hangat (200) atau larutan salin saat terjadi luka
 Sensasi  Basuh luka terus menerus selama 30 menit atau lebih
 Elastisitas untuk memastikan tersingkirnya agen luka bakar
 Hidrasi  Kaji area tempat masuk dankeluarnya arus, pada luka
 Keringat
  Tekstur
 Ketebalan
 Perfusi jaringan
 Pertumbuhan rambut pada kulit
 Integritas kulit
Penyembuhan Luka Bakar
 Memperkirakan kondisi kulit
 Memperkirakan kondisi tepi luka
 Pembentukan bebas luka
 Drainase purulent
 Drainase serosa
 Drainase sanguinis
 Drainase serosanguinis
 Drainase serosanguinis dari drain
 Eritema di kulit sekitarnya
 Lebam di kulit ssekitarnya
 Peningkatan suhu kulit
 Bau luka busuk
Pemulihan Luka Bakar
 Granulasi jaringan
 Perfusi area jaringan luka bakar
 Persentase luka bakar yang sembuh
 Stabilitas suhu
 Stabilitas elektrolit
 Keseimbangan cairan
 Kemampuan perawatan diri
 Pergerakan sendi pada ekstremitas
bakar yang disebabkan oleh sengatan listrik untuk
mengevaluasi organ masa saja yang mungkin terkena
dampak
 Lakukan pemeriksaan EKG pada semua luka bakar
akibat sengatan listrik
 Tingkatkan suhu tubuh pasien luka bakar karena
kedinginan
 Pertahankan jalan napas terbuka untuk memastikan
ventilasi atau melancarkan jalan napas
 Monitor tingkat kesadaran pasien dengan luka bakar
yang parah
 Evaluasi mulut dan hidung pasien untuk
mengidentifikasi adanya lesi
 Evaluasi luka meliputi kedalaman, lokasi, nyeri, agen
penyebab, eksudasi, granulasi atau jaringan nekrotik,
epitelisasi, dan tanda-tanda infeksi
 Menginformasikan kepada pasien tentang prosedur
dressing
 Menjaga kesterilan dan maksimum asepsis pada saat
dressing
 Kontrol nyeri dengan tindakan farmakologi dan non
farmakologi
 Memberikan nutrisi dan cairan adekuat
 Mengajarkan metode untuk melindungi luka
 Memberikan dukungan emosional
  Toleransi ambulansi
 Sikap positif terhadap sentuhan pada
bagian yang sakit
 Penyesuaian psikologis
perubahan penampilan fisik
 Penyesuaian psikologis
perubahan fungsi tubuh
4 Ketidakefektifan pola NOC Label:
nafas berhubungan
Status Pernapasan: Ventilasi
dengan deformitas
dinding dada, keletihan  Frekuensi pernapasan
otot-otot pernafasan,  Irama pernapasan
hiperventilasi  Kedalaman inspirasi
 Suara perkusi napas
 Volume tidal
 Kapasitas vital
 Hasil rontgen dada
 Tes faal paru
terhadao
terhadao
NIC Label:
AirwayManagement
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

5 Ketidakefektifan perfusi NOC Label: Tissue Perfusion: Cerebral
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC Label : Cerebral Perfusion Promotion
 jaringan perifer yang - Tidak terjadi peningkatan tekanan  Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan cerebral,
berhubungan dengan
intrakranial (skala 3 = moderate seperti status neurologi dan adanya penurunan
edema seluruh tubuh,
jaringan vaskuler, deviation from normal range) kesadaran.
penurunan haluaran - Tekanan darah sistolik normal (110-120
jantung, dan  Posisi kepala yang tepat head up 30-350 dan monitor
hipovolemia. mmHg) (skala 3 = moderate deviation respon pasien terhadap posisi tersebut.
from normal range)  Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman
- Tekanan darah diastolik normal (70-80
respirasi; PO2, PCO2, PH, dan level bikarbonat).
mmHg) (skala 3 = moderate deviation
 Pantau pengiriman oksigen kejaringan
from normal range)
- Hasil pemeriksaan AGD dalam rentang  Beri O2 sesuai kebutuhan
 Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi.
normal (PO2 = 80-100 mmHg, PCO2 = 35-
(HB)
45 mmHg, PH = 7.35-7.45, dan level
bikarbonat = 22-26 mmHg) (skala 3 =  Kolaborasi pemberian neuroprotektor

moderate deviation from normal range)  Monitor intake melalui NGT dan outpu cairan melalui
kateter
NIC Label : Vital Sign Monitoring
 Monitor tanda-tanda vital.
 Ukur tekanan darah setelah pasien mendapatkan
medikasi/terapi.
6 Resiko infeksi NOC Label: Daya Tahan NIC Label: Kontrol Infeksi
berhubungan dengan
 Melakukan aktivitas rutin  Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien,
kerusakan integritas
kulit, pertahanan primer  Aktivitas fisik
seperti yang diindikasikan oleh pedoman Pusat
tidak adekuat.  Konsenstrasi
 Daya tahan otot Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Centers
 Pemulihan energy setelah istirahat
 Oksigen darah ketika beraktivitas for Disease Control and Prevention/CDC)
 Hemoglobin  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
 Hematokrit digunakan untuk setiap pasien
 Glukosa darah  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
 Serum elektrolit darah
protokol institusi
 Isolasi barang yang terkena penyakit menular
 Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan
yang sesuai
 Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
 Batasi jumlah pengunjung