Nama : Radenroro Parasthity Niwangsari

NIM : 15711195

Fakultas Stase : Ilmu Kedokteran Jiwa

Kedokteran
Universitas Rumah Sakit : RS dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Islam
Indonesia
KASUS I
2 Agustus 2019
STATUS PSIKIATRI
I. Identitas
Nama :EN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 32 tahun
Alamat : Clumpit, Karangumpit
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/budaya : Jawa

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien.

II. Riwayat Psikiatri

Keluhan Utama : Lemas, pikiran tidak tenang
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang untuk kontrol setelah kurang lebih enam bulan
berobat ke poli kedokteran jiwa. Pasien mengeluhkan lemas, dan
pikiran tidak tenang, namun intensitasnya sudah berkurang. Lemas
dirasakan baik pagi siang maupun malam, terasa seperti tidak
bertenaga. Perasaan pasien selalu gelisah dan tidak enak.
 Enam bulan yang lalu pasien pertama kali merasakan badannya
lemas dan pikirannya tidak tenang, karena sudah mulai mengganggu
aktivitas sehari-hari, pasienpun memeriksakan kondisinya ke dokter.
Pasien mengaku bahwa keluhan datang semenjak ibu mertua pasien
terdiagnosis kanker. Kondisi tersebut membuat pasien merasa kasihan
dan lebih memiliki tanggung jawab.

Riwayat Gangguan Dahulu

Tidak terdapat gangguan serupa sebelumnya.

Riwayat Medis : Dispepsia

Rawat inap 4 hari di RS Rizky Amalia
Sragen

III. Riwayat Hidup

Prenatal dan perinatal : tidak diperoleh data.
Usia 0-3 tahun : tidak diperoleh data.
Usia 3-11 tahun : Pasien tinggal bersama orang tua. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Pasien cenderung
senang bermain dengan beberapa teman
dekat saja.
Remaja : Pasien tinggal bersama keluarga.
Pendidikan terakhir pasien SMK. Pasien
tidak melanjutkan sekolah karena
keterbatasan biaya. Pasien memiliki beberapa
teman dekat. Pasien tidak memiliki lawan
atau masalah di sekolah.
Dewasa : Pasien menikah usia 31 tahun, sampai saat
ini lama pernikahan selama 1 tahun. Pasien
mengaku tidak memiliki begitu banyak
teman, pasien jarang berkumpul dengan
tetangga. Pasien mengaku sebelum menikah
sering mengikuti kajian di masjid, namun
setelah menikah pasien tidak bisa mengikuti
kajian-kajian tersebut karena merasa
memiliki tanggung jawab dirumah. Pasien
mengaku untuk keadaan ekonominya saat ini
dalam kondisi cukup.
IV. Riwayat Keluarga

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal dunia

Riwayat Gangguan Keluarga : tidak ada gangguan serupa.

V. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Cukup rapi, kooperatif
Kesadaran : Compos mentis, tidak berubah.
Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 76x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : mesochepal, simetris
- Rambut : Pendek, lurus, berwarna hitam
- Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
2. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
 - Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Reflek cahaya (+/+)
- Kornea dan lensa : katarak (-/-)
3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat nyeri tekan dan penurunan
pendengaran
4. Pemeriksaan Hidung : napas cuping hidung (-), deformitas (-/-),
rhinorrhea (-/-)
5. Pemeriksaan Mulut : tidak terdapat tanda inflamasi
6. Pemeriksaan Leher
- Trakea : Deviasi trakea (-), struma (-)
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran dan nyeri tekan
7. Pemeriksaan Dada
- Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 (+) reguler, iktus kordis teraba
- Sistem Respirasi : SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi
(-)
8. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Tidak terdapat tanda inflamasi
- Auskultasi : Peristaltik normal
- Palpasi : Supel
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
9. Pemeriksaan Ekstremitas
- Superior : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-),
edema (-)
- Inferior : Deformitas (-). Ikterik (-), sianosis (-),
edema (-)
VI. Status Mental
Penampilan : cukup rapi, sesuai usia
Kesadaran : Compos mentis, tidak berubah
Sikap dengan Pemeriksa : kooperatif
Aktivitas Psikomotor : hipoaktif
Afek : terbatas
Mood : cemas
Keserasian : appropriate
Proses Pikir ; Bentuk : realistis
Isi : Ide (+), waham (-)
Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)
Progresi : bicara lambat, koheren

VII. Sensorium dan Kognitif

Orientasi
Situasi : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
Tempat : Baik
Konsentrasi dan Perhatian: Mudah ditarik mudah dipertahankan
RTA/insight : Tidak terganggu, tilikan derajat III

VIII. Diagnosis Multiaksial :

Aksis I : (F41.1) Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II : Kepribadian cemas
Aksis III : Dispepsia
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : current GAF 65, HLPY GAF 60
IX. Terapi :
a. Psikofarmaka
Clobazam 1x10 mg
b. Psikoterapi edukatif dan suportif :
- Obat diminum secara teratur sesuai dengan anjuran dokter
- Menjelaskan kondisi pasien saat ini kepada pasien dan keluarga
- Menjelaskan peran penting keluarga untuk mendukung pasien
- Mencoba melihat masalah dari sudut pandang yang lain dan
memberikan semangat kepada pasien
- Menganjurkan kontrol di klinik jiwa

X. Prognosis :
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Faktor yang Memperingan :

a. Pasien menyadari bahwa sakit
b. Tidak terdapat riwayat genetik
c. Berobat ke institusi yang tepat
d. Adanya motivasi berobat
e. Mempunyai pasangan
f. Patuh minum obat

Faktor yang Memperberat :

a. Support keluarga kurang
b. Stressor tidak jelas