Efek Variasi Waktu (Time-Varying Effect) Terhadap

Depresi akibat Penggunaan Alkohol pada Orang tua

(Sunita Thapa, MPH; Arielle S. Selya, PhD; Yvonne Jonk, PhD. Time-Varying
Effects of Parental Alcoholism on Depression. Preventing Chronic Disease, volume
14, E136 DESEMBER 2017)

PENELAAHAN SEJAWAT

Abstrak

Pengantar
Anak-anak dari orang tua yang alkoholik memiliki risiko tinggi untuk mengalami
depresi seumur hidup. Namun, sedikit yang diketahui tentang bagaimana risiko ini
dapat berubah di sepanjang usia, terutama pada usia pertengahan dewasa dan
seterusnya.

Metode
Kami menggunakan sampel nasional (N = 36.057) yang mewakili orang-orang
dewasa di AS dari National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions, gelombang III. Setelah disesuaikan dengan karakteristik demografi,
kami memeriksa hubungan antara alkoholisme pada orang tua dan outcome dari
1) gangguan depresi mayor, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
– edisi ke-5 (DSM-5) dan 2) DSM-5 gangguan depresi persisten. Untuk memeriksa
moderasi terus-menerus dari hubungan ini di seluruh usia partisipan, kami
menggunakan model efek variasi waktu (time-varying effect models).

Hasil
Alkoholisme pada orang tua dikaitkan secara umum dengan risiko yang lebih tinggi
dari gangguan depresi mayor (odds ratio [OR], 1,98, interval kepercayaan 95%
[CI], 1,85-2,11, P <0,001) dan gangguan depresi persisten (OR, 2,28, 95% CI, 2,04-
2,55; P <0,001). Hubungan antara alkoholisme pada orang tua dan gangguan
depresi mayor stabil dan positif di seluruh usia, tetapi hubungannya dengan

1
gangguan depresi persisten menurun secara signifikan di antara orang dewasa yang
lebih tua; responden yang lebih tua dari 73 tahun tidak mengalami peningkatan
risiko untuk gangguan depresi persisten.

Kesimpulan
Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa risiko depresi akibat alkoholisme
pada orang tua adalah signifikan dan stabil di antara individu dari rentang usia yang
luas, dengan pengecualian penurunan risiko depresi persisten pada orang dewasa
yang lebih tua. Temuan ini menyoroti pentingnya skrining untuk depresi di
kalangan orang dewasa yang memiliki orang tua pecandu alkohol.

Pengantar
Orang tua pecandu alkohol memiliki berbagai konsekuensi fisik, mental, dan sosial
yang negatif. Yang paling utama di antaranya adalah depresi; anak-anak dari
pecandu alkohol memiliki risiko tinggi terhadap gejala depresi. Bukti tingginya
tingkat depresi pada mereka dengan orang tua yang pecandu alkohol paling kuat
muncul diantara orang dewasa muda, usia kuliah.

Sebagian besar penelitian mengenai hubungan antara alkoholisme pada orang tua
dan depresi berfokus pada pertanyaan tentang kemampuan bertahan di antara orang
dewasa, yang merupakan anak-anak dari pecandu alkohol; yaitu, apakah orang-
orang ini mampu mengatasi tantangan orang tua yang pecandu alkohol. Meskipun
beberapa bukti menunjukkan bahwa orang dewasa yang lebih tua (mereka yang
berusia di akhir 20-an dan awal 30-an) lebih tangguh daripada orang dewasa muda
(mereka yang berusia 18 sampai awal 20-an), terdapat sedikit penelitian tentang
efek dari alkoholisme pada orang tua di antara keturunan pecandu alkohol di
pertengahan hingga akhir masa dewasa, sehingga mengakibatkan kemampuan
bertahan jangka panjang mereka tidak diketahui. Selanjutnya, pertanyaan mengenai
peningkatan ketahanan pada usia yang lebih tua mengasumsikan bahwa besarnya
pengaruh alkoholisme pada orang tua mereka berubah seiring bertambahnya usia;
namun, efek yang bervariasi sesuai usia seperti ini belum pernah dipelajari.

2
Penelitian ini menguji 1) hubungan antara alkoholisme pada orang tua dan outcome
seumur hidup terhadap gangguan depresi mayor (MDD) dan gangguan depresi
persisten (PDD) di antara berbagai orang dewasa setelah mengendalikan
karakteristik demografi dan 2) efek dari variasi usia terhadap asosiasi ini. (yaitu,
bagaimana kekuatan mereka dapat berubah di seluruh usia partisipan). Kami
menggunakan data dari gelombang III dari National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC-III), sebuah kumpulan data representatif
nasional berskala besar.

Metode
NESARC-III disponsori, dirancang, dan dipimpin oleh National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) dan dilakukan selama 2012–2013.
NESARC-III adalah sampel yang representatif secara nasional dari penduduk sipil
non-institusionalisasi di Amerika Serikat yang berusia 18 tahun atau lebih; memiliki
tingkat respons 61,1% dan ukuran sampel asli sebesar 36,309. NIAAA
mengumpulkan informasi melalui kuesioner tentang alkohol dan penggunaan
narkoba dan gangguan, faktor risiko terkait, dan kecacatan fisik dan mental yang
terkait berdasarkan Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview
Schedule NIAAA. Penelitian ini mengecualikan responden dengan informasi yang
hilang mengenai alkoholisme pada orang tua mereka; ukuran sampel akhir untuk
penelitian ini adalah 36.057. Kami menggunakan data yang ada dari partisipan
manusia di NESARC, dan penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau institusional
Universitas Dakota Utara. Kami menyelesaikan analisis akhir pada bulan Mei 2016.

Perlakuan

Alkoholisme pada orang tua

Orang tua pecandu alkohol didasarkan pada jawaban yang dilaporkan sendiri oleh
partisipan untuk pertanyaan "Sebelum Anda berusia 18 tahun, orang tua/orang
dewasa lain yang tinggal di rumah adalah peminum/alkoholik yang bermasalah?"
Sebagai variabel respon biner (ya atau tidak).

3
Depresi
Kami menganalisis 2 gangguan depresif, MDD seumur hidup dan PDD seumur
hidup, sebagai outcome yang terpisah. Setiap outcome berasal dari tanggapan
terperinci yang dilaporkan sendiri oleh partisipan terhadap item dalam kuesioner
berdasarkan kriteria yang sesuai dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, edisi ke-5 (DSM-5). Secara singkat, MDD seumur hidup ditandai dengan
satu atau lebih episode terpisah setidaknya selama 2 minggu dimana responden
mengalami baik suasana hati yang depresi atau kehilangan minat di hampir semua
kegiatan pada suatu waktu selama kehidupan dewasa mereka. PDD seumur hidup
adalah bentuk depresi yang lebih ringan tetapi lebih kronis dan dapat didiagnosis
ketika gangguan suasana hati berlanjut selama setidaknya 2 tahun pada suatu waktu
selama kehidupan dewasa mereka. MDD dan PDD mengecualikan gangguan mood
atau kecemasan yang disebabkan oleh substansi atau karena kondisi medis umum.

Karakteristik demografi
Data mengenai usia dan jenis kelamin berdasarkan self-report. Ras/etnis juga
menggunakan self-report data dengan pilihan yang terdiri dari kulit putih, hitam,
Hispanik, Indian Amerika, atau Asia. Pekerjaan penuh waktu berdasarkan self-
report dengan pilihan data bekerja 35 jam atau lebih per minggu atau kurang dari 35
jam per minggu.

Status perkawinan berdasarkan self-report terhadap 6 pilihan tanggapan, yang

dikategorikan ulang sebagai saat ini menikah (yaitu menikah atau hidup dengan
seseorang seolah-olah sudah menikah), saat ini tidak menikah (yaitu, janda,
bercerai, atau berpisah), dan tidak pernah menikah.

Data self-report untuk pendidikan dengan 14 tingkat respons mulai dari "tidak
sekolah formal" hingga "menyelesaikan gelar Master atau lebih tinggi," dan kami
mengategorikan ulang ini menjadi 3 level: lebih rendah dari ijazah SMA, ijazah
SMA, dan perguruan tinggi atau lebih.

4
Pendapatan rumah tangga tahunan berdasarkan self-report dengan 21 kategori
respons mulai dari kurang dari $5.000 hingga $200.000 atau lebih. Kami merubah
ulang variabel ini menjadi variabel numerik baru berdasarkan titik tengah dari
setiap kategori hingga level 20; tingkat 21 (≥ $200.000) dirubah menjadi $250.000,
yang merupakan pendapatan rata-rata di antara rumah tangga yang berpenghasilan
$200.000 atau lebih.

Analisis statistik

Kami melakukan regresi tertimbang (weighted regression) menggunakan perangkat

lunak statistik R (The R Foundation) dan paket surveinya untuk memeriksa
hubungan antara orang tua yang pecandu alkohol dan outcome MDD dan PDD,
setelah disesuaikan dengan karakteristik demografi.

Kami menggunakan model efek variasi waktu atau time-varying effect models
(TVEMs), yang merupakan ekstensi dari model regresi yang memungkinkan
koefisien untuk bervariasi terus menerus dari waktu ke waktu, untuk menilai
bagaimana hubungan antara orang tua yang alkoholik dan outcome berupa depresi
berdasarkan variasi usia dari seluruh partisipan. Dengan kata lain, TVEM
memeriksa kemampuan bertahan dari partisipan yang diukur disepanjang waktu
perlakuan (misalnya, waktu historis, usia, waktu dari suatu peristiwa). TVEM
adalah model regresi basis spline, yang mengestimasi kecenderungan polynomial
orde atau derajat yang lebih rendah dalam interval yang sama berdasarkan jumlah
knot yang spesifik terhadap partisipan, atau k. Berdasarkan standar yang ditetapkan
untuk metodologi ini, ditentukan 10 knot, dan digunakan estimator P-spline, yang
secara otomatis menemukan model yang paling parsimoni (k ≤10). Kami
menjalankan model TVEM logistik terpisah untuk outcome MDD dan PDD setelah
mengendalikan faktor karakteristik demografi. Setiap model termasuk intersep
(intercept) variasi waktu atau time-varying (untuk menyesuaikan keseluruhan
prevalensi depresi di seluruh usia) dan prediktor usia dengan variasi waktu (untuk
memeriksa secara terus-menerus moderasi dari efek alkoholisme pada orang tua di
seluruh usia). Kami melakukan analisis TVEM dengan SAS 9.3 (SAS Institute Inc.)

5
menggunakan makro SAS yang tersedia untuk umum, versi 3.1.0. Analisis TVEM
diinterpretasikan berkaitan dengan 1) signifikansi keseluruhan dari efek pada nilai
usia tertentu (yaitu, apakah selang kepercayaan (CI) overlap dengan odds ratio (OR)
pada 1,0), dan 2) perubahan efek di berbagai usia ( yaitu, apakah selang
kepercayaan meniadakan satu sama lain pada usia yang berbeda). Meskipun metode
penetapan signifikansi ini lebih konservatif daripada tes signifikansi konvensional,
kami melakukan ini karena nilai P hanya tersedia untuk kovariasi yang tidak
berdasarkan waktu.

Hasil
Sekitar 23% responden (n = 8.407) melaporkan memiliki orang tua alkoholik.
Responden yang melaporkan orang tua pecandu alkohol lebih besar
kemungkinannya untuk memenuhi kriteria DSM-5 baik MDD (29,6% vs 17,7%, P
<0,001) dan PDD (9,3% vs 4,4%, P <0,001) (Tabel) dibandingkan orang dewasa
yang tidak melaporkan memiliki orang tua alkoholik. Orang yang melaporkan orang
tua alkoholik sedikit tetapi secara signifikan lebih muda (usia rata-rata, 44,8 th vs
45,9 th, P <0,001); lebih cenderung perempuan (59,4% vs 55,4%, P <0,001);
memiliki pendapatan rumah tangga tahunan yang lebih rendah (median $32.500 vs
$37.500, P <0,001); cenderung tidak pernah menikah (25,8% vs 28,4%, P <0,001);
lebih cenderung tidak menikah saat ini (27,6% vs 25,4%, P <0,001); lebih
cenderung berkulit putih (57,8% vs 51,4%) atau Indian Amerika (2,1% vs 1,2%);
dan cenderung bukan berkulit hitam (18,2% vs 22,3%) atau Asia (1,9% vs 5,9%).
Kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan menurut tingkat pendidikan
(sekitar 15% memiliki ijazah lebih rendah dari SMA, 22% memiliki ijazah SMA,
dan 62% memiliki ijazah perguruan tinggi atau lebih), atau status pekerjaan penuh
waktu (sekitar 43%).

Selain itu, dibandingkan dengan responden yang tidak melaporkan orang tua yang
alkoholik, mereka yang melaporkan orang tua alkoholik sedikit tetapi secara
signifikan berusia lebih muda ketika mereka pertama kali mengalami episode
pertama MDD (median usia, 27,8 th vs 30,5 th, P <0,001) dan PDD (median usia,
27,9 th vs 30,6 th, P <0,001) dan memiliki jumlah episode MDD yang lebih tinggi

6
secara signifikan (median jumlah, 4,6 vs 3,5, P <0,001) dan jumlah episode PDD
yang tidak terlalu tinggi (median jumlah, 2,1 vs 1,9). Responden yang melaporkan
orang tua yang alkoholik juga secara signifikan lebih sering berkonsultasi dengan
profesional kesehatan atau terapis untuk membantu memperbaiki mood mereka
yang disebabkan oleh MDD (63% vs 58%, P <0,001) namun secara signifikan tidak
lebih sering berkonsultasi untuk membantu meningkatkan mood mereka yang
disebabkan oleh PDD (68% vs 64%) dibandingkan dengan responden yang tidak
melaporkan orang tua yang alkoholik. Responden yang melaporkan orang tua yang
alkoholik secara signifikan lebih cenderung memiliki gejala ide bunuh diri (13% vs
8%, P <0,001) dan juga memenuhi kriteria DSM-5 untuk komorbiditas mental
lainnya seperti kecemasan (21% vs 11%, P <0,001 ), gangguan kepribadian (27%
vs 12%, P <.001), gangguan makan (3% vs 1,5%, P <.001), gangguan penggunaan
zat (57% vs 37%, P <0,001), dan stres pasca trauma (12% vs 5%, P <0,001).

Analisis regresi tertimbang (weighted regression) menunjukkan bahwa orang tua

yang alkoholik dikaitkan dengan peningkatan dua kali lipat dalam peluang MDD
(OR, 1,84, 95% interval kepercayaan [CI], 1,72-1,96; P <0,001) dan PDD (OR,
2,11; 95% CI, 1.88-2.37; P <0,001), setelah menyesuakan dengan demografi.

Orang tua yang alkoholik memiliki efek positif dan stabil pada MDD di seluruh
individu di sebagian besar rentang usia responden berusia 18 hingga 85 tahun
(Gambar 1). Partisipan antara usia ini kira-kira 2 kali lebih besar kemungkinan
untuk mengalami MDD dibandingkan partisipan yang melaporkan tidak ada orang
tua yang alkoholik. Karena ukuran sampel yang kecil dari partisipan berusia lebih
tua dari 85 tahun dan pelebaran yang dihasilkan dari selang kepercayaan (yaitu,
batas bawah dari selang kepercayaan kurang dari OR 1), hubungan itu tidak lagi
signifikan di antara individu-individu ini, bahkan meskipun estimasi titik tetap
stabil.

Gambar 1. Efek variasi usia dari orang tua yang alkoholik pada gangguan depresi
mayor seumur hidup untuk responden berusia 18-90 tahun, National Epidemiologic
Survey on Alcohol and Related Conditions, Gelombang III, 2012–2013. Efek yang

7
bervariasi dengan usia (age-varying effects) disajikan sebagai odds ratios (OR) di
seluruh usia; garis tebal mewakili estimasi titik OR, dan bayangan disekitarnya
mewakili interval kepercayaan 95%. Garis horizontal mewakili OR 1,00.

Demikian pula, alkoholisme pada orang tua memiliki efek positif pada PDD di
seluruh rentang usia yang luas (Gambar 2). Partisipan berusia 18 hingga 73 tahun
kira-kira 2 kali lebih mungkin mengalami PDD dibandingkan partisipan yang
melaporkan tidak ada orang tua yang alkoholik. Hubungan itu tidak signifikan
untuk mereka yang berusia 74 tahun dan lebih tua. Selain itu, efek alkoholisme pada
orang tua di antara individu yang lebih tua (misalnya, OR 0,8 untuk partisipan
berusia 80 tahun) secara signifikan lebih lemah daripada efek di antara individu
yang lebih muda (misalnya, OR 2,3 untuk partisipan berusia 60 y).

Gambar 2. Efek variasi usia dari alkoholisme pada orang tua pada gangguan depresi
persisten seumur hidup untuk responden berusia 18-90 tahun, National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, Gelombang III, 2012–
2013. Efek variasi usia disajikan sebagai odds ratios (OR) di seluruh usia; garis
tebal mewakili perkiraan titik OR, dan bayangan sekitarnya mewakili interval
kepercayaan 95%. Garis horizontal mewakili OR 1,00.

Diskusi
Penelitian ini menguji bagaimana hubungan antara alkoholisme pada orang tua dan
outcome depresi dapat berubah pada individu-individu dari berbagai usia.
Responden yang melaporkan terpapar alkoholisme pada orang tua ketika mereka
masih kecil memiliki sekitar dua kali risiko kriteria mengalami MDD dan PDD
seumur hidup. Alkoholisme pada orang tua memiliki efek positif dan stabil pada
peluang MDD seumur hidup di sebagian besar rentang usia partisipan, meskipun
hubungan ini tidak lagi signifikan untuk mereka yang berusia 85 tahun atau lebih
tua. Namun, meskipun hubungan dengan PDD positif dan stabil di seluruh individu
di awal dan akhir masa dewasa, namun secara signifikan menurun kekuatannya
pada mereka yang lebih tua dari 73 tahun, sehingga orang tua pecandu alkohol tidak
lagi dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk PDD.

8
Outcome penelitian ini juga menunjukkan bahwa 23% orang dewasa memiliki
orang tua dengan masalah alkohol sebelum usia 18; National Health Interview
Survey tahun 1988 memperkirakan bahwa 18,1% orang dewasa memiliki orang tua
dengan masalah alkohol sebelum usia mereka 18 tahun. Meskipun ada kesenjangan
besar dalam urutan waktu, prevalensi orang dewasa yang tumbuh dengan orang tua
dengan masalah alkohol tampaknya sebanding. Meskipun data saat ini tentang
prevalensi orang dewasa yang tumbuh dengan orang tua dengan masalah alkohol
tidak tersedia, diperkirakan bahwa rata-rata tahunan 7,5 juta anak-anak AS (10,5%
dari semua anak) hidup dengan orang tua yang memiliki gangguan penggunaan
alkohol dalam satu tahun terakhir. Meskipun angka ini lebih rendah daripada yang
kami laporkan di sini, ini hanya mencakup gangguan penggunaan alkohol di tahun
sebelumnya, bentuk parah dari masalah alkoholik. Oleh karena itu, dengan asumsi
bahwa prevalensi ini akan meningkat di bawah ruang lingkup NESARC dari
bentuk-bentuk permasalahan alkohol lain yang tidak begitu berat, tingkat prevalensi
saat ini lebih konsisten dengan laporan sebelumnya.

Temuan kami mengkonfirmasi penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa

orang tua yang alkoholik dikaitkan dengan peningkatan risiko depresi di antara
keturunannya. Penelitian ini juga memperluas penelitian mengenai topik tersebut
dalam 2 hal penting, mengingat bahwa banyak penelitian sebelumnya terbatas pada
orang dewasa muda. Di sini, kami meneliti efek dari orang tua yang alkoholik pada
depresi di kalangan orang dewasa di rentang usia yang luas, dan kami secara ketat
memeriksa efek usia yang bervariasi terhadap alkoholisme orang tua, menunjukkan
bahwa efeknya sangat stabil di seluruh individu dari awal hingga akhir masa
dewasa.

Penelitian ini memiliki keterbatasan. Pertama, pengukuran permasalahan

alkoholisme pada orang tua terbatas dalam beberapa hal. Pertanyaan tunggal yang
menilai alkoholisme pada orang tua dilaporkan langsung oleh keturunannya.
Akibatnya, baik waktu dan sifat pertanyaan itu mungkin telah menciptakan bias
ingatan, di mana orang-orang dengan depresi lebih mungkin untuk mengingat

9
kebiasaan minum alkohol pada orang tua mereka sebagai bermasalah daripada
mereka yang tidak depresi. Selain itu, kata-kata pertanyaan termasuk orang tua serta
orang dewasa non-orang tua yang tinggal di rumah, meskipun sebagian besar
partisipan melaporkan tinggal hanya dengan satu atau lebih orang tua biologis.
Dengan demikian, kata-kata dari pertanyaan ini mungkin telah mempengaruhi
outcome dengan cara yang tidak diketahui. Kedua, penelitian ini menggunakan data
cross-sectional dan dengan demikian tidak dapat menyimpulkan bahwa
permasalahana alkoholisme pada orang tua menyebabkan depresi di antara anak-
anaknya.

Ketiga, karena kami menggunakan data cross-sectional, temuan ini tidak

membedakan antara usia dan kohort yang sebenarnya ketika mempertimbangkan
efek variasi usia (age-varying effect) dari kecanduan alkohol pada orang tua. Efek
variasi usia yang sebenarnya akan menangkap data pada perubahan efek
alkoholisme pada orang tua sebagai usia individual, tetapi analisis ini meneliti efek
pada individu dari berbagai usia. Analisis ini memperkenalkan efek kohort:
hubungan antara alkoholisme pada orang tua dan depresi dapat berubah pada
individu yang lahir di tahun yang berbeda sebagai outcome dari perbedaan lintas
periode waktu, misalnya, prevalensi alkoholisme pada orang tua, ambang batas di
mana partisipan menganggap konsumsi alkohol sebagai “masalah dalam konsumsi
alkohol,” prevalensi depresi, atau faktor risiko dan pelindung terkait lainnya. Sangat
mungkin bahwa efek usia dan efek kohort berkontribusi pada temuan kami, tetapi
penelitian ini tidak dapat membedakan keduanya. Dengan demikian, temuan tidak
boleh ditafsirkan sebagai efek untuk individu tertentu sepanjang waktu. Studi
dimasa depan menggunakan data longitudinal diperlukan untuk memisahkan efek
usia yang berbeda dari efek kohort.

Kekuatan penelitian ini termasuk sampel yang besar dan representatif secara
nasional, penggunaan pengukuran DSM-5 dari MDD dan PDD yang ketat dan
divalidasi dengan baik, dan penggunaan TVEM, sebuah metodologi inovatif untuk
memeriksa moderasi secara terus-menerus di seluruh usia.

10
Alkoholisme orang tua secara stabil dikaitkan dengan outcome depresi di antara
keturunannya di berbagai usia dari awal hingga akhir masa dewasa, dengan
penurunan PDD di antara orang dewasa yang lebih tua. Temuan ini menyiratkan
bahwa efek dari alkoholisme pada orang tua pada PDD dapat melemah di antara
orang dewasa yang lebih tua (berusia ≥60 th), membuat mereka lebih tangguh
daripada orang dewasa setengah baya dan lebih muda dalam hal PDD. Sebaliknya,
kami tidak menemukan bukti ketahanan terhadap MDD, seperti yang ditunjukkan
oleh efek serupa di seluruh usia. Meskipun efek jangka panjang dari alkoholisme
pada orang tua, banyak orang dewasa dengan depresi tidak mencari pengobatan
karena keinginan untuk kemandirian (mengandalkan kemampuan diri sendiri) dan
stigma yang dirasakan ketika mereka memiliki gangguan kesehatan mental. Anak-
anak dari orang tua pecandu alkohol sering merahasiakan masalah alkoholisme
yang dialami orang tua mereka, dan stigma tambahan ini dapat semakin
memperumit kurangnya mencari pengobatan di kalangan orang dewasa dengan
orang tua pecandu alkohol. Temuan kami menyoroti pentingnya skrining untuk
mengetahui tingkat depresi di antara keturunan pecandu alkohol dalam fasilitas
layanan kesehatan untuk memberi mereka layanan dan dukungan untuk dapat
menangani beban kesehatan mental ini.

11
 Referensi

1.Christensen HB, Bilenberg N. Behavioural and emotional problems in children of

alcoholic mothers and fathers. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9(3):219–26.
2.Kelley ML, Braitman A, Henson JM, Schroeder V, Ladage J, Gumienny L.
Relationships among depressive mood symptoms and parent and peer relations in
collegiate children of alcoholics. Am J Orthopsychiatry 2010;80(2):204–12.
3.Chassin L, Pitts SC, DeLucia C, Todd M. A longitudinal study of children of
alcoholics: predicting young adult substance use disorders, anxiety, and depression.
J Abnorm Psychol 1999; 108(1):106–19.
4.Kelley ML, Pearson MR, Trinh S, Klostermann K, Krakowski K. Maternal and
paternal alcoholism and depressive mood in college students: parental relationships
as mediators of ACOA-depressive mood link. Addict Behav 2011;36(7):700–6.
5.Jennison KM, Johnson KA. Parental alcoholism as a risk factor for DSM-IV-
defined alcohol abuse and dependence in American women: the protective benefits
of dyadic cohesion in marital communication. Am J Drug Alcohol Abuse 2001;
27(2):349–74.
6.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, fifth edition (DSM-5). Arlington (VA): American Psychiatric
Association; 2013.
7.US Census Bureau. Current population survey (CPS) annual social and economic
(ASEC) supplement table HINC-06: income distribution to $250,000 or more for
households 2014; 2015.
8.Tan X, Shiyko MP, Li R, Li Y, Dierker L. A time-varying effect model for
intensive longitudinal data. Psychol Methods 2012;17(1):61–77.
9.Li R, Dziak JD, Tan X, Huang L, Wagner AT, Yang J. TVEM (time-varying effect
modeling) SAS macro users’ guide (version 3.1.0). University Park (PA): The
Methodology Center, Penn State; updated 2015.
10. Schoenborn CA. Exposure to alcoholism in the family: United States, 1988. Adv
Data 1991;(205):1–13.
11. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Data spotlight: more
than 7 million children live with a parent with alcohol problems; 2012.

12
12. Klostermann K, Chen R, Kelley ML, Schroeder VM, Braitman AL, Mignone T.
Coping behavior and depressive symptoms in adult children of alcoholics. Subst
Use Misuse 2011; 46(9):1162–8.
13. Sher KJ. Psychological characteristics of children of alcoholics: overview of
research methods and findings. In: M. Galanter, H. Begleiter, R. Deitrich, et al,
editors. New York (NY): Plenum Press; 1991. p. 301–36.
14. Hasin D, Link B. Age and recognition of depression: implications for a cohort
effect in major depression. Psychol Med 1988;18(3):683–8.
15. Rice JP, Neuman RJ, Saccone NL, Corbett J, Rochberg N, Hesselbrock V, et al.
Age and birth cohort effects on rates of alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res
2003;27(1):93–9.
16. Jennings KS, Cheung JH, Britt TW, Goguen KN, Jeffirs SM, Peasley AL, et al.
How are perceived stigma, self-stigma, and self-reliance related to treatment-
seeking? A three-path model. Psychiatr Rehabil J 2015;38(2):109–16.
17. Haverfield MC, Theiss JA. A theme analysis of experiences reported by adult
children of alcoholics in online support forums. J Fam Stud 2014;20(2):166–84.

13