BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal
maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari
24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vascular. Stroke pada prinsipnya terjadi
secara tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila
karena trauma maka tak dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh
darah otak disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

2.2 Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab tertinggi kedua yang menyebabkan kematian dan menduduki
peringkat ke 3 sebagai penyakit yang menyebabkan kecacatan . Kematian terbanyak ke 3 di
seluruh dunia setelah jantung dan kanker. Di Indonesia diperkirakan 500.000 penduduk
terserang stroke setiap tahunnya. Sekitar 2,5 % dari 500.000 penduduk tersebut atau sekitar
125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami kecacatan ringan maupun berat. Semakin
bertambah usia seseorang semakin besar resiko terjadinya serangan stroke. Dari kejadian
stroke, stroke iskemik di derita lebih besar (87%) dari stroke hemoragik (13%). Sebanyak
75 % dari kejadian stroke iskemik disebakan oleh stroke thrombosis , yaitu sumbatan pada
pembuluh darah arteri serebral karena proses aterosklerosis , dan 25 % lainnya merupakan
stroke emboli , yaitu sumbatan arteri serebral oleh bekuan darah yang lepas dari tempat lain
di sirkulasi.

2.3 Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan stroke
hemorragik.
2.3.1 stroke iskemik
Stroke iskemik yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena
obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan gambaran infark
pada CT-Scan kepala. Kumpulan gejala deficit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut
baik fokal maupun global yang mendadak diebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya
aliran darah pada parenkim otak, retina atau medulla spinalis yang disebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena yang dibuktikan dengan
pemeriksaan imaging dan atau patologi. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis
(penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah
menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83%
mengalami stroke jenis ini. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah
arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua
arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung.
Penyumbatan ini dapat disebabkan oleh :

 Trombosis : merupakan suatu gumpalan darah yang terbentuk secara local di dalam
pembuluh darah otak (akibat rupturnya plak aterosklerotik), (tromboatero)Suatu
ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius
karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan
darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri
dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.
 Emboli (missal jantung) menyebabkan penyumbatan di pembuluh darah otak yang
mengakibatkan hipoperfusi di daerah otak/ (kardioemboli). Pembuluh darah arteri
karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena
adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral
= pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru
menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan
irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

 peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju

ke otak.
 Trombosis sinus vena serebral : adanya gumpalan darah yang terbentuk di
pembuluh darah yang menyebabkan kongesti vena sehingga akan menyebabkan
hipoksia yang akan merusak jaringan otak.
 Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh
darah di otak dan menyebabkan stroke.
 Systemic hypoperfusion: penurunan suplai darah ke seluruh otak akibat sekunder
dari adanya hipotensi sistemik. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa
 menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat
dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang
banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang
abnormal. Macam – macam stroke iskemik berdasarkan waktunya :
1. TIA(Transient Ischemic Attack )
didefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan
gangguan pada otak atau iskemi retina yang terjadi dalam waktu kurang dari
24 jam, tanpa adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinya stroke . Dapat
membaik dalam watu kurang dari 30 menit .

2. RIND(Reversible Ischaemic Neurological Deficit )

Defisit neurologis membaik kurang dari 1 minggu.
3. Stroke In Evolution (SIE)/Progressive stroke
4. Completed stroke
2.3.2 Stroke Hemoragik

Gangguan organik otak yang disebabkan adanya darah di parenkim otak atau ventrikel
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah atau struktur pembuluh darah
abnormal di dalam otak.
Terdapat 2 subtipe dari stroke hemoragik yaitu:
Intracerebral haemorrhage : perdarahan pada parenkim otak akibat sekunder dari
pecahnya pembuluh darah.
Terdiri dari :
Intraparenchymal: perdarahan pada jaringan otak
Intraventricular: perdarahan pada ventrikel
Subarachnoid haemorrhage: Perdarahan yang terjadi diantara piamater dan arachnoid
mater.

2.4 Faktor Resiko

Beberapa faktor dari resiko stroke . Ada faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan ada
faktor yang dapat dimodifikasi. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain
misalnya : usia, ras, genetik, jenis kelamin . Dan yang dapat dimodifikasi adalah diet dan
beberapa penyakit komorbiditas. Penyakit komorbiditas seperti keadaan hipertensi,
 dislipidemia kebiasaan merokok, diet , adanya penyakit jantung, dan salah satunya adalah
diabetes mellitus.

Nonmodifiable Risk Factors Modifiable Risk Factors

 Usia  Hipertensi
 Dyslipidemia
 Jenis
 Diabetes mellitus
kelamin
 Penyakit jantung
 Genetic /  Obesitas
 Diet
herediter
 Kebiasaan merokok
 Ras/etnik
 Kurang aktivitas
 Konsumsi alcohol

Tabel 1. Faktor Resiko Stroke

2.5 Kriteria Diagnostik

1. Anamnesis
Gangguan global berupa gangguan kesadaran Gangguan fokal yang muncul mendadak, dapat
berupa :

a. Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu extremitas, kelumpuhan otot-otot

penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara dan sebagainya

b. Gangguan fungsi keseimbangan

c. Gangguan fungsi penghidu

d. Gangguan fungsi penglihatan

e. Gangguan fungsi pendengaran

f. Gangguan fungsi Somatik Sensoris

g. Gangguan Neurobehavioral yang meliputi : Gangguan atensi , gangguan memori ,gangguan

bicara verbal , gangguan mengerti pembicaraan ,gangguan pengenalan ruang , gangguan fungsi
kognitif lain.
2. Pemeriksaan Fisik

Penurunan GCS

Kelumpuhan saraf kranial

Kelemahan motorik

Defisit sensorik

Gangguan otonom

Gangguan neurobehavior

Kriteria Diagnosis Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit
neurologis fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau
MRI)

2.6 Dislipidemia terhadap stroke

Peningkatan Peningkatan Peningkatan Penurunan kadar

kadar total kadar trigliserid kadar LDL-C HDL-C
kolesterol

dislipidemia

atherosklerosis

Gangguan pembuluh darah

serebral

Stroke

Gambar 1. Dislipidemia terhadap stroke

Dislipidemia ialah suatu kelainan metabolisme lipid yang dapat berupa peningkatan ataupaun
penurunan fraksi lipid, meliputi kenaikan kadar kolesterol, kenaikan kadar LDL. (Low Density
Lipoproteinc - Cholesterol). Kenaikan kadar trigliserida, dan penurunan kadar HDL-C (High
Density Lipoprotein - Cholesterol). Dislipidemia merupakan salah satu faktor resiko terpenting
daripenyakit serebrovaskular dan penyakit kardiovaskular. Faktor tersebut diakibatkan adanya
atherosklerosis dalam darah yang ditimbulkan dari disfungsi endotelial yang akan
menimbulkan gangguan peredaran darah.

Dislipidemia terhadap stroke merupakan suatu kadar abnormalan lipid darah yang meliputi total
kolesterol, trigliserida, LDL , dan HDL yang dibawa oleh suatu lipoprotein dalam darah. Ini
menjadi suatu resiko tersendiri bagi penyakit serebrovaskular ataupun kardiovaskular. Stroke
yang merupakan penyakit serebrovaskular yang terjadi secara mendadak yang diakibatkan oleh
adanya suatu sumbatan atupun perdarahan. Salah satu faktor resiko stroke ialah dislipidemia.
Dislipidemia ini menyebabkan suatu penyumbatan pembuluh darah yang menuju ke otak
sehingga dapat menurunkan suplai darah ke otak dan terjadi stroke. Kejadian stroke non
hemoragik diperoleh dari terbentuknya atheroskelrosis yang ditimbulkan dari pengendapan
komponen lipid tersebut. Jika kolesterol total dan trigliserida mengalami peningkatan akan
menyebabkan terjadinya atherosklerosis. Lipoprotein berupa protein pembawa lemak yaitu
koletsreol dan trigliserida memiliki beberapa komponen yaitu lipoprotein berdensitas tinggi
(High Density Lipoprotein )dan lipoprotein berdensitas rendah (Low Density Lipoprotein ).
HDL yang rendah dibawah 35 mg/dl akan menyebabkan terjadinya proses atherosklerosis yang
terjadi di pembuluh darah. Dari proses atherosklerosis tersebut akan terjadi penyumbatan yang
akan menyebabkan tersumbatnya aliran darah yang menuju ke otak sehingga salah satu
penyakit yang ditimbulkan adalah penyakit stroke. Akan tetapi HDL yang lebih dari 35 mg/dl
akan melindungi tubuh dari proses atherosklerosis karena HDL akan melindungi terhadap
produksi sitokin, oksidasi lipid, peningkatan kolesterol dan mengembalikan transport kolesterol
darah. Dalam kehidupan sehari hari makanan yang banyak mengandung karbohidrat akan
menurunkan kadar HDL dalam darah sehingga proteksi terhadap atherosklerosis tersebut
semakin berkurang dan akan berdampak terjadinya penyakit serebrovaskular ataupun
kardiovaskular .

Dislipidemia primer (genetik) disebabkan oleh karena kelainan genetik berupa mutasi gen
berupa single gen ataupun multiple ataupun keduanya dari metabolisme lipoprotein. Selain itu
dapat pula disebabkan oleh ketidaksempurnaan pembersihan (cleareance) trigliserida dan low
density lipoprotein – cholesterol. Pembuangan secara berlebih dari high density lipoprotein
cholesterol juga dapat menyebabkan terjadinya dislipidemia. Kelainan genetik ini sering
diderita oleh anak - anak. Salah satu penyebab dari kelainan primer dislipidemia ialah familial
hypercholesterolemia.

Dislipidemia terhadap stroke diakibatkan oleh dislipidemia sekunder . Ini disebabkan oleh
kebiasaan buruk dalam hidup seperti berupa makan makanan yang mengandung kadar
kolesterol yang tinggi seperti makanan yang mengandung saturated fat, trans fatty accid. Selain
makanan yang mengnadung lemak yang tinggi juga kebiasaan buruk yang lain berupa
kurangnya olahraga. Kehidupan sedentery life style yang akan mengakibatkan timbulnya
dislipidemia juga akan mengakibatkan pula penyakit serebrovaskular.

Salah satu faktor resiko penyakit gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak
yang disebabkan oleh tersumbatnya atau pecahnya pembuluh darah dalam otak ini adalah
dislipidemia. Dislipidemia merupakan kelainan atau gangguan pada kadar lemak dalam darah.
Gangguan tersebut berupa kenaikan kadar kolesterol total, LDL, kenaikan trigliserida serta
penurunan HDL.
Atherosklerosis terjadi karena LDL membawa kolesterol di arteri lebih besar sehingga dapat
meningkatkan kejadian stroke. Peningkatan kadar kolesterol total, kolesterol LDL ,
trigliserida dan penurunan kadar HDL akan menimbulkan terjadinya atherosklerosis.
Atherosklerosis terjadi karena adanya kerusakan endotel pembuluh darah dan mengakibatan
perubahan permeabilitas endotel pembuluh darah. Kerusakan endotel dalam kasus adanya
dislipidemia karena terjadi cedera pada endotel. Dengan adanya kerusakan endotel, faktor
pertumbuhan (growth factor) akan dilepaskan dan akan merangsang masuknya monosit dan
lipid bes erta komponennya masuk ke dalam endotel pembuluh darah. Monosit yang
terangsang tadi akan menyusup diantara sel endotel dan mengambil posisi di subendotel. Di
subendotel monosit akan mengubah jadi makrofag yang disebabkan oleh adanya macrofag
colony stimulating factor yang dicetuskan adanya oksidasi komponen lipid.
Makrofag sendiri berfungsi memakan dan membersihkan lipid dan komponennya yang sudah
teroksidasi melalui scavenger receptor. Scavenger receptor inilah yang akan menyebabkan
terjadinya pembentukan sel busa (foam cell) dan sebagai cikal bakal terbentuknya fatty streak.
Fatty streak merupakan penumpukan lipid di subintima pembuluh darah yang merupakan lesi
awal dari atherosklerosis dan menjadi plak fibrosa. Plak yang matang akan mengalami ruptur
dan merusak pembuluh darah. Rupturnya plak fibrosa akan merangsang adhesi, aktivasi dan
agregasi trombosit. Proses agregasi trombosi meningkatkan terjadinya koagulasi darah dan
menyebabkan timbulnya pembentukan trombus. Trombus yang terbentuk akan menyumbat
percabangan pembuluh darah di serebral. Jika pembentukan trombus terjadi di luar pembuluh
darah serebral (ekstrakranial) dan terlepas yang dinamakan emboli akan menyumbat
pembuluh darah di serebral. Penyumbatan pembuluh darah di serebral menyebabkan suplai
oksigen ke serebral menjadi berkurang. Berkurangnya suplai oksigen ke serebral akan
meningkatkan sistem kolateral mengkompensasinya. Jika kompensasi tersebut tidak dapat
terlaksana akan menyebabkan penyakit serebral yang mendadak yaitu stroke.
Dalam tubuh trigliserida di simpan dalam sel lemak dalam tubuh. Lipoprotein merupakan
suatau senyawa pembawa trigliserida dan lemak - lemak yang lain untuk diedarkan ke seluruh
tubuh. Pengaruh LDL dengan stroke yaitu kolesterol yang salah satunya LDL dapat
mengakibatkan terjadinya atherosklerosis dengan cara dari oksidasi LDL pada lapisan
subendotel arteri, kemudian menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi yang pada akhirnya akan
mempersempit pembuluh darah yang dinamakan atherosklerosis. Dari atherosklerosis tersebut
jika menyumbat di arteri carotis atau arteri yang menuju ke otak akan menyebabkan terjadinya
stroke non hemoragik.
Pengaruh kadar HDL dengan stroke HDL merupakan lipoprotein yang meImbawa kolesterol
dari jaringan tubuh ke hati. Kadar HDL yang rendah akan meningkatkan kejadian penyakit
pembuluh darah. Penyakit tersebut diakibatkan oleh terbentuknya suatu plak atherosklerosis
yang menyebabkan penumpukan didaerah pembuluh daerah tertentu dan menyebabkan
penyumbatan dan akhirnya dapat menyebabkan pemecahan pembuluh darah akibat dari
tekanan yang terlalu tinggi. HDL yang rendah dibawah 50 mg/dl akan menyebabkan terjadinya
atherosklerosis dan berdampak terjadinya stroke lakunar.
2.7 Tatalaksana Stroke Iskemik
2.7.1 Tatalaksana Umum :
• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
• Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)
• Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
• Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
• Gastroprotektor, jika diperlukan
• Manajemen nutrisi
• Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH
2.7.2 Tatalaksana Spesifik 1
• Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke
iskemik onset <6 jam;
• Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan
oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset <8 jam;
• Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium
Antagonist, Beta blocker, Diuretik)
• Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral)
• Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet :aspirin, clopidogrel, cilostazol
atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban)
• Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033)
• Perawatan di Unit Stroke
• Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
2.7.3 Tindakan Intervensi/Operatif 1
• Carotid Endartersctomy (CEA), sesuai indikasi
• Carotid Artery Stenting (CAS), sesuai indikasi
• Stenting pembuluh darah intracranial, sesuai indikasi
2.8 terapi dislipidemia dengan stroke

Ateosklerosis intracranial adalah penyebab utama stroke iskemik di seluruh dunia .

Pemberian terapi statin dapat digunakan pada pasien dengan plak arteri koroner dan
carotid . Pada pasien dyslipidemia dengan pemberian statin dapat menjadi cara untuk
pencegahan stroke sejak diperkenalkannya terapi aspirin dan penurun tekanan darah.
Statin tidak hanya menurunkan risiko stroke secara keseluruhan tetapi juga
memperlambat perkembangan aterosklerosis karotid , mengurangi peradangan dan
disfungsi endotel, mengurangi agregasi trombosit untuk meningkatkan fibrinolisis,
menurunkan tekanan darah, dan mengurangi risiko komplikasi tromboemboli pada
otak . Pada dislipidemia kelainan lipid seperti kadar trigliserida plasma tinggi (TG),
kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL), dan penurunan kadar kolesterol
lipoprotein densitas tinggi (HDL) dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Obat
yang digunakan untuk terapi penurun lipid seperti statin berfungsi mengurangi kadar
LDL dan kadar trigliserida, dan meningkatkan HDL melalui modulasi protein transfer
ester kolesterol. Kemampuan statin (3 hydroxy – methylglu taryl coenzim A reductase
inhibitor ) digunakan untuk menstabilakan plak aterosklerotik simptomatis dan
mencegah pecah .