Dokument

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Ie Alang
Kab./Kota :
Tanggal : 20 Juni 2019
Surveior : Kelompok I Pokja Admen
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Maksimal
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 0 10
berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan. 0 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
0 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survei 0 10
atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
0 10
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat 0 10
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan 0 10
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang 0 10
mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka 0 10
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan 0 10
ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan 0 10
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan 0 10
kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan 0 10
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan 0 10
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program 0 10
dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dari berbagai 0 10
Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan 0 10
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin 0 10
bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan 0 10
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh 0 10
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil 0 10
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk 0 10
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis 0 10
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait
baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, 0 10
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang 0 10
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKORSKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau 0 10
oleh pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk memperoleh 0 10
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai 0 10
jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap 0 10
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses 0 10
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh 0 10
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal 0 10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan 0 10
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal dan rencana yang 0 10
disusun
Jumlah 0 30 0.00%
Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas dengan
pihak terkait, sehingga terjadi 0 10
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan 0 10
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas,
0 10
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses 0 10
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar 0 10
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak 0 10
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi 0 10
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika 0 10
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam 0 10
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal 0 10
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan 0 10
Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait 0 10
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi, dianalisa, 0 10
dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan 0 10
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak 0 10
lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab 0 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 0 10
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk 0 10
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target 0 10
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan 0 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan diumpan 0 10
balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding 0 10
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan 0 10
Puskesmas
digunakan untuk perencanaan 0 10
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesma
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR

Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk 0 10
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
0 10
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah 0 10
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang
berlaku 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas 0 10
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan 0 10
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi 0 10
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan 0 10
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, 0 10
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, 0 10
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan 0 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal 0 10
terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap 0 10
pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi 0 10
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
0 10
monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan 0 10
sesuai dengan PMK no 75
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal 0 10
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non 0 10
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi 0 10
peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 10
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu 0 10
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang 0 10
berlaku
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.2.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga 0 10
EP 2 kesehatan 0 10
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
EP 3 Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala 0 10
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang 0 10
ditetapkan.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan 0 10
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang 0 10
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang 0 10
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap 0 10
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan 0 10
yang lain dipenuhi
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 0 10
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya 0 10
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada 0 10
pada struktur
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur 0 10
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan 0 10
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap 0 10
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur 0 10
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan 0 10
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan 0 10
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan 0 10
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang 0 10
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, 0 10
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan
hasil pengembangan pengelola dan 0 10
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana 0 10
pelayanan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan 0 10
yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 0 10
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan 0 10
untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan, 0 10
Upaya/Kegiatan Puskesmas
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, 0 10
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan 0 10
dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, 0 10
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam 0 10
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang 0 10
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung 0 10
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan 0 10
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0 40 25.00%
KRITERIA 2..3.8 SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan 0 10
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan 0 10
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya 0 10
Puskesmas.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak 0 10
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya 0 10
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya 0 10
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak 0 10
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan 0 10
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan 0 10
Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja 0 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan 0 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan 0 10
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk 0 10
menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat 0 10
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 0 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan 0 10
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 0 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 0 10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif 0 10
terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 0 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya 0 10
dampak tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang 0 10
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung 0 10
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan 0 10
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 10
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 0 10
pelayanan kesehatan
Jumlah 50 0.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan 0 10
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab 0 10
pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 0 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan 0 10
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja 0 10
keuangan.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola 0 10
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab 0 10
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai 0 10
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan 0 10
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan 0 10
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di 0 10
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian 0 10
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk 0 10
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak 0 10
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 0 10
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban 0 10
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan 0 10
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak 0 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya 0 10
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan 0 10
Puskesmas.
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
0 10
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan 0 10
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa 0 10
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam 0 10
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil 0 10
monitoring dan evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang 0 10
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk 0 10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana 0 10
dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan 0 10
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi 0 10
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan 0 10
lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan 0 10
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat maupun roda 0 10
dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan 0 10
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang 0 10
inventaris.
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 10
Total EP 1210
CAPAIAN 0.83%
n Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
menetapkan Penanggung jawab 0 10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen 0 10
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala 0 10
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai
disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan 0 10
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk 0 10
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 3.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja 0 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen 0 10
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan 0 10
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
EP 4 diperlukan, serta membahas hasil
4. Rekomendasi hasil pertemuan
pertemuan tinjauan manajemen
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi 0 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
untuk perbaikan
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan 0 10
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja 0 10
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran- 0 10
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
0 10
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit 0 10
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat 0 10
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja 0 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk 0 10
mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei
maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat 0 10
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 5 30 16.67%
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai 0 10
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja 0 10
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan 0 10
korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan 0 10
preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk 0 10
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana 0 10
kaji banding.
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 0 10
menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding
dilakukan sesuai dengan rencana 0 10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis
untuk mengidentifikasi peluang 0 10
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut 0 10
kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan 0 10
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak 0 10
lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran
kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, 0 10
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat
dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan 0 10
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan
tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan
hasil analisis kebutuhan dan 0 10
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, 10
kelompok masyarakat,
maupun individu yang
menjadi sasaran.
tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada 10
lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan
EP 7 pedoman pelaksanaan
7. Kegiatan-kegiatan
kegiatan UKM
tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap 0 10
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA
4.1.2. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
0 10
dari masyarakat dan sasaran
program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan
balik didokumentasikan dan 10
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana, lintas 0 10
program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi
digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau 10
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.1.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas,
mengidentifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM 0 10
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan 0 10
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran 10
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam
Puskesmas direncanakan, 0 10
dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan
evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan
kepada lintas program, lintas 0 10
sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.1. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan
kegiatan ditetapkan sesuai 10
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana 10
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan
kegiatan diinformasikan 10
kepada sasaran.
sesuai dengan jadwal yang 10
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.2. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang
kegiatan disampaikan
kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, 10
individu yang menjadi
sasaran.
kegiatan disampaikan
kepada lintas program 10
terkait.
kegiatan disampiakan 10
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi
terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan 10
terhadap evaluasi 0 10
penyampaian informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan
waktu dan tempat 10
pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh
masyarakat.
dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal 0 10
oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan
kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada 0 10
masyarakat.
terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap 0 10
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam 0 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk
jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan 0 10
mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA
4.2.4. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan 10
dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan 10
dengan lintas program dan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan 0 10
sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran 0 10
dan tempat pelaksanaan.
menindaklanjuti hasil 0 10
evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.5. SKOR
SKOR Maksimal
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi 10
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
melakukan analisis terhadap 0 10
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah 0 10
dan hambatan dalam
melaksanakan tindak lanjut. 0 10
mengevaluasi keberhasilan 0 10
tindak lanjut yang
dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.2.6 SKOR
SKOR Maksimal
menetapkan media
komunikasi untuk 10
menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
menetapkan media
komunikasi untuk
memberikan umpan balik 0 10
terhadap keluhan yang
disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana 0 10
melakukan analisis terhadap
keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana 0 10
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi
umpan balik kepada
0 10
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
4.3.1. SKOR
SKOR Maksimal
menetapkan indikator dan
target pencapaian 0 10
berdasarkan
pedoman/acuan.
mengumpulkan data 0 10
berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
melakukan analisis terhadap 0 10
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil 0 10
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak 0 10
lanjut didokumentasikan.
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
uskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

tidak ada inovasi 1. menyusun rencana inovasi kegiatan
agar dapat dilaksanakan serta di
evaluasi
tidak ada inovasi 1. membuat pertemuan dengan Lintas
Program dan Lintas Sektor terkait
tidak tergambarkan 1. menyampaikan informasi jika ada
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dan
mendokumentasikan prosesnya.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKO SKOR FAKTA/ANALISIS

R Maksima
l
menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas 0 10
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
menetapkan Penanggung
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
melakukan analisis
kompetensi terhadap 0 10
Puskesmas.
menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi
tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

SKO Maksima
R l
mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang 0 10
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab 0 10
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan 10
sesuai dengan kerangka
acuan.
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM 0 10
yang baru ditugaskan.
Jumlah 0 40 0.00%

SKO Maksima
R l
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan,
sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh 0 10
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan
tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada 0 10
pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait.
terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran,
pelaksana, lintas program
0 10
dan lintas sektor terkait
untuk memastikan
informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR FAKTA/ANALISIS

SKO Maksima
R l
EP 1 1. Penanggungjawab
UKM Puskesmas
melakukan pembinaan 0 10
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi
penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis 0 10
berdasarkan pedoman
yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan
secara periodik sesuai
dengan jadwal yang
disepakati dan pada 0 10
waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
mengkomunikasikan
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, 0 10
penjadwalan kepada lintas
terkait.
UKM Puskesmas
melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan 0 10
kegiatan kepada lintas
terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran
lintas program dan lintas
sektor terkait yang
disepakati bersama dan 0 10
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan 0 10
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
Jumlah 0 70 0.00%
program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5 SKOR FAKTA/ANALISIS

SKO Maksima
R l
UKM Puskesmas
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya 0 10
risiko terhadap
lingkungan dan
masyarakat dalam
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan 0 10
analisis risiko.
UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan 0 10
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan 0 10
upaya pencegahan dan
UKM Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap upaya 0 10
pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian
yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan,
0 10
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Jumlah Dinas Kesehatan 0 60 0.00%
Kabupaten/Kota.
SKO Maksima
R l
menetapkan kebijakan
yang mewajibkan
Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM 0 10
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri,
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas
menyusun rencana,
kerangka acuan, dan 0 10
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan
masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, 0 10
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas
melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan 0 10
sasaran, melalui media
komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang 10
bersumber dari swadaya
masyarakat serta
Jumlah 0 50 0.00%
kontribusi swasta.
SKO Maksima
R l
EP 1 1. Rencana untuk tahun
mendatang terintegrasi 0 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun
berjalan terintegrasi dalam 10
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, 0 10
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap
UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab 0 10
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan
disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas 10
dan Pelaksana.
Jumlah 0 50 0.00%

SKO Maksima
R l
EP 1 1. Kajian kebutuhan
masyarakat (community
health analysis) 0 10
dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan
0 10
harapan sasaran dilakukan
Penanggung jawab
membahas hasil kajian 0 10
kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran
EP 4 dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas,
Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil 0 10
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan 10
usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah 0 50 0.00%
SKO Maksima
R l
UKM Puskesmas 0 10
melakukan monitoring
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian
rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program 0 10
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
EP 5 menyesuaikan dengan
5. Pembahasan untuk
perubahan rencana
masyarakat atau sasaran.
kegiatan dilakukan 0 10
berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan
hasil monitoring 0 10
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan
hasil pembahasan
perubahan rencana 0 10
kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0 70 0.00%
SKO Maksima
R l
EP 1 1. Ada uraian tugas
Puskesmas yang 0 10
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas
Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 0 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi
tugas, tanggung jawab, 0 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi
tugas pokok dan tugas 0 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas
disosialisasikan kepada 0 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada 0 10
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas
disosialisasikan kepada 0 10
lintas program terkait.
Jumlah 0 70 0.00%

SKO Maksima
R l
terhadap Penanggung
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
UKM Puskesmas
terhadap pelaksana dalam 0 10
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala 0 10
Puskesmas melakukan
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
hasil monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%

SKO Maksima
R l
EP 1 1. Periode untuk
melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas 0 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh 0 10
penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil
kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan 0 10
revisi terhadap uraian
tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung 0 10
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
Jumlah 0 40 0.00%

SKO Maksima
R l
bersama dengan
Puskesmas
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas 0 10
sektor untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program
mengidentifikasi peran 0 10
masing-masing lintas
program terkait.
dengan lintas sektor 0 10
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan dalam 0 10
kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas
dilakukan melalui
pertemuan lintas program 0 10
dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah 0 50 0.00%

SKO Maksima
R l
menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan 0 10
koordinasi program.
UKM Puskesmas
melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas 0 10
program terkait, dan lintas
sektor terkait.
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan
koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM 0 10
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
UKM Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan 0 10
koordinasi dalam
Jumlah 0 40 0.00%

SKO Maksima
R l
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan 0 10
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-
format dokumen yang 0 10
digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan 0 10
dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman
yang merupakan hasil
disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0 40 0.00%

SKO Maksima
R l
monitoring kesesuaian
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap 0 10
peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur
menetapkan prosedur 0 10
monitoring.
UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan 0 10
prosedur monitoring.
UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring 0 10
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur
monitoring dievaluasi 0 10
setiap tahun.
Jumlah 0 50 0.00%

SKO Maksima
R l
evaluasi kinerja tiap UKM 0 10
Puskesmas.
menetapkan prosedur 0 10
evaluasi kinerja.
UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan 0 10
prosedur evaluasi kinerja.
UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik 0 10
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut 0 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0 50 0.00%

SKO Maksima
R l
Puskesmas melakukan 0 10
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam 0 10
pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan
tindak lanjut perbaikan 0 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 30 0.00%

SKO Maksima
R l
UKM Puskesmas
memberikan arahan 0 10
kepada pelaksana untuk
UKM Puskesmas
melakukan kajian secara 0 10
periodik terhadap
pencapaian kinerja.
pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap 0 10
hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak
lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada 0 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama 0 10
dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

SKO Maksima
R l
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai 0 10
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan
pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua 0 10
kali setahun.
ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan 0 10
dilaporkan.
Jumlah 0 30 0.00%

SKO Maksima
R l
menetapkan hak dan Tidak ada SK dan hak kewajiban
kewajiban sasaran sesuai 0 10 sasaran
dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban
sasaran dikomunikasikan Tidak ada bukti sosialisasi hak dan
kepada sasaran, 0 10 kewajiban sasaran
pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0 20 0.00%

SKO Maksima
R l
menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang
0 10
disepakati bersama
dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami 0 10
aturan tersebut.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan 0 10
aturan tersebut.
UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut
jika pelaksana melakukan 0 10
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
uskesmas (KMPP).
YANG HARUS DIKERJAKAN





Kepala Puskesmas Harus membuat Sk
dan mensosialisasikan tentang hak
dan kewajiban sasaran

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
EP 1 1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja 0 10
pengelolaan dan
Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam 0 10
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan 0 10
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang 0 10
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian 10
terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program,
untuk perbaikan kinerja 10
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Puskesmas bersama
pelaksana melakukan
pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja
dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
menunjukkan komitmen
untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
10
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
10
pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas
terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi
kinerja.
10
EP 2 2. Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja. 10
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana
sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan
kinerja.
10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja.
10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam 10
Jumlah pelaksanaan kegiatan 40 0.00%
perbaikan kinerja.
menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian 0 10
kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan
kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang 0 10
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan
kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas 0 10
terkait.
Jumlah 0 30 0.00%

bersama dengan
Puskesmas menyusun 0 10
rencana kaji banding.
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana 0 10
menyusun instrumen kaji
banding.
Pelaksana melakukan 0 10
kegiatan kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji 0 10
banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan
kinerja.
Pelaksana melakukan 0 10
perbaikan kinerja.
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji 10
banding.
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan 0 10
kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1 Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur 10
pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur 10
pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui
dan mengikuti prosedur 10
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur yang 10
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap 10
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut 0 10
jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan
pelanggan terjamin di 10
tempat pendaftaran.
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat 10
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh 0 10
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi
lain tentang sarana
pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan 0 10
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika 0 10
meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi
tentang kerjasama dengan 0 10
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan 10
lain
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
pasien/keluarga
diinformasikan selama
proses pendaftaran 10
dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas 10
selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak 10
dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan 10
hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria
petugas yang bertugas di 10
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut
bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif 10
terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar 10
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya
Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban
pasien/keluarga, dan 10
petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal
pasien/keluarga
dan paham terhadap 10
tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis
10
pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan 10
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas
mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, 0 10
kebiasaan, dan
penghalang yang paling
sering terjadi pada
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut
masyarakat yang dilayani
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien 0 10
membutuhkan pelayanan
di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan 10
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga
EP 2 2. Proses kajian dilakukan
pasien mencakup
oleh tenaga yang 10
pelayanan medis,
kompeten untuk
penunjang medis dan
EP 3 3. Pemeriksaan dan
melakukan kajian
keperawatan 10
diagnosis mengacu pada
standar profesi dan
EP 4 4. Prosedur pengkajian
standar asuhan
yang ada menjamin tidak 10
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR Maksimal
informasi apa saja yang 10
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus
EP 2 2. Informasi tersebut
dicatat dalam rekam
meliputi informasi yang
medis
dibutuhkan untuk kajian 10
medis, kajian
keperawatan, dan kajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi
lain yang diperlukan
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin 10
perolehan dan
pemanfaatan informasi
Jumlah tersebut secara tepat 0 30 0.00%
waktu
SKOR Maksimal
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien 10
dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih 10
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan
atas dasar urgensi 10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke 10
pelayanan yang
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh
10
tenaga kesehatan yang
EP 2 profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan
antar profesi yang 0 10
profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan
secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan
proses pendelegasian
wewenang secara tertulis 0 10
(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi
kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang 0 10
memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan
Jumlah profesional yang 0 40 0.00%
memenuhi persyaratan
SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk
melakukan pengkajian 0 10
awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di 0 10
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang
digunakan menjamin 0 10
keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana
layanan medis dan 0 10
rencana layanan terpadu
jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan 0 10
rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau 0 10
rencana asuhan dengan
jika terjadi
ketidaksesuaian antara 0 10
rencana layanan dengan
terhadap pelaksanaan dan 0 10
hasil tindak lanjut.
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam 0 10
menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan
disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan 0 10
tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis, 0 10
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan
dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk 0 10
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Layanan dilakukan
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga 0 10
kesehatan dan
tersebut disusun dengan 0 10
tahapan waktu yang jelas
tersebut dilaksanakan
dengan
mempertimbangkan 0 10
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak 0 10
awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan
risiko pengobatan 0 10
diinformasikan
tersebut
didokumentasikan dalam 0 10
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan 0 10
pasien.
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu 0 10
yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu 0 10
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan 0 10
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed
consent 0 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
pelaksanaan informed 0 10
consent.
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur
rujukan yang jelas serta 0 10
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan
dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk 0 10
menjamin kelangsungan
layanan
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk 0 10
dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan untuk 0 10
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR Maksimal
rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah 0 10
dipahami oleh
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan 0 10
kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin 10 10
kelangsungan asuhan
Jumlah 10 30 33.33%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas 0 10
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat 0 10
kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah 0 10
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan 0 10
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Selama proses rujukan
secara langsung semua
pasien selalu dimonitor 0 10
oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai 0 10
dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 1. Tersedia pedoman dan 0 10
prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan
penerapan rencana
layanan mengacu pada 0 10
pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku 0 10
EP 4 4. Layanan diberikan
sesuai dengan rencana 0 10
layanan
EP 5 5. Layanan yang
diberikan kepada pasien 0 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan 0 10
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam 0 10
medis
EP 8 8. Jika diperlukan
tindakan medis,
sebelum memberikan
persetujuan mengenai 0 10
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi 0 10
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien gawat darurat 0 10
(emergensi)
prosedur penanganan 0 10
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak 0 10
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan 0 10
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanganan,
penggunaan dan
pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh 0 10
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan 0 10
dan prosedur
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan 0 10
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan
penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan 0 10
secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil 0 10
pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis
terhadap indikator yang 0 10
dikumpulkan
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan 0 10
layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien 0 10
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan
menindaklanjuti keluhan 0 10
tersebut
EP 3 3. Keluhan
pasien/keluarga pasien 0 10
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan 0 10
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
prosedur untuk
menghindari pengulangan 0 10
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
0 10
prosedur untuk menjamin
EP 3 kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang
yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, 0 10
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang 0 10
hak mereka untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
pelayanan
konsekuensi dari
keputusan mereka.
pelayanan
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.
pelayanan
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di 10
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi
lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan 10
yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan 10
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan 10
monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan
sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis 10
dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian 0 10
sebelum melaksanakan
pembedahan
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan 0 10
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi 0 10
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan 0 10
dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur 0 10
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam 0 10
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan 0 10
dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek 0 10
penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, 0 10
peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi 0 10
sasaran/penerima
informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
pasien agar mereka dapat
0 10
berperan aktif dalam
proses layanan dan
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Makanan atau nutrisi
yang sesuai untuk pasien 10
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan 10
dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi 10
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi
pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan 10
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada
keluarga tentang
pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko 10
kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko 10
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan 10
dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi 10
gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan,
memberikan dan 10
memonitor pemberian
asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien
terhadap asuhan gizi 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien
terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam 10
medis
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
pemulangan dan/tindak 0 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak 0 10
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat 0 10
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, 0 10
dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan 0 10
tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas
pasien pada saat 0 10
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami 0 10
oleh pasien/keluarga
pasien
periodik terhadap
prosedur pelaksanaan 0 10
penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
0 10
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih
dari satu sarana yang
dapat menyediakan
pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi 0 10
yang memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai dengan 0 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 10
Total EP 1510
CAPAIAN 0.66%
nan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK dn SOP pemeriksaan lab sudah
pemeriksaan ada,brosur pelayanan sudah ada
laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan
jumlah petugas kesehatan pola ketenagaan, persyaratan
yang kompeten sesuai kompetensi, ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelaynn sudah ada
pelayanan
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang persyaratan kompetensi
terlatih dan analis/petugas laboratorium
berpengalaman
10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium dilakukan ada, tapi belum mengikuti pelatihan
oleh petugas yang terlatih
dan berpengalaman
10 10 dilakukan pelatihan
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR Maksimal
prosedur untuk
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan Sk dan Sop permintaan pem,
penyimpan spesimen penerimaan sp, pngamblan, dan
10 10 pnympanan sp sudah ad
pemeriksaan
laboratorium 10 10 Sop pemeriksaan Lab sudah ada
EP 3 3. Dilakukan pemantauan
secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersedia Sop pemantauan pel
tersebut prosedur pem lab, pemantauan
10 10 sudah ada
terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan sudah ada sop penilaian ketepatan
laboratorium waktu pnyrahan hsil, hasil evaluasi
10 10 dan tindak lanjut hsil evaluasi
prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas
yang menyediakan
pelayanan di luar jam
kerja)
10 10 tidak ada pelayanan diluar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan
prosedur untuk
pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah
dan lainnya)
10 10 tersedia sop pem lab yg brisiko tnggi
kesehatan dan
keselamatan kerja, dan
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
10 10 tersedia sop kesker bgi ptgas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan tersedia sop dan pemantauan
pelaksanaan prosedur kerhdap pnggunaan apd dan kesker
kesehatan dan
keselamatan kerja
0 10
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun,
dan limbah medis hasil
pemeriksaan
laboratorium tersedia sop pengelolaan b3 dan sop
10 10 pengelolaan lmbah hsil pem lab
pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10 tersedia sop pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan
pemantauan dan tindak
lanjut terhadap
pengelolaan limbah
medis apakah sesuai
dengan prosedur
10 10 tersedia sop pengelolaan limbah
Jumlah 100 110 90.91%

SKOR Maksimal
menetapkan waktu yang terdapat sk tntng waktu pnyampaian
diharapkan untuk laporan hasil pem lab, dan yang untuk cito
juga
hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu
melaporkan hasil terdapat sop pemantauan waktu
pemeriksaan yang pnympaian hasil pem lab utk psien
urgen/gawat darurat urgen, dan hasil pemantauan
diukur.
10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium
dilaporkan dalam
kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan
pasien terdapat hasil pemntauan pelaporan
10 10 hasil pem lab
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan
prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan
tersedia bukti proses kolaboratif
pemeriksaan diagnostik dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil kritis dan pem
10 10 diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut
menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
tersedia sk penetapan nilai ambang
10 10 kritis
menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil
yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan tersedia sop pelaporan hsil pem lab
10 10 kritis
menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam
medis pasien tersedia sop pelaporan hsl pem lab
10 10 yg kritis rkam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring tersedia bukti hsil monitoring analisis
dan tndk lanjut pnympaian hasil
0 10 kritis
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia 10 10 tersedia sk jenis reagensia esensial
EP 2 2. Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk
menyatakan jika reagen
tidak tersedia
10 10 tersedia sk buffer stok
EP 3 3. Semua reagensia
disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan tersedia sop penyimanan dan
10 10 distribusi reagensia
EP 4 4. Tersedia pedoman
tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi
semua reagensia agar
memberikan hasil yang
akurat dan presisi tersedia panduan tertulis untuk
10 10 evaluasi reagensia
EP 5 5. Semua reagensia dan
larutan diberi label secara terdapat bukti dilakukan pelebelan
lengkap dan akurat 10 10 yang lengkap pada reagensia
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR Maksimal
menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang
dilaksanakan tersedia sk rentang nilai yg mnjadi
10 10 rujukan hsil lab
EP 2 2. Rentang nilai rujukan
ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan tersedia form lporan hasil pem lab
10 10 mmuat rntang nilai normal
EP 3 3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang
nilai tersedia form lporan hasil pem lab
10 10 luar mmuat rntang nilai normal
EP 4 4. Rentang nilai
dievaluasi dan direvisi terdapat bukti pelaksanaan evaluasi
berkala seperlunya 10 10 trhdap rentang nilai
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR Maksimal
prosedur pengendalian
mutu pelayanan
laboratorium 10 10 tersedia sk dan sop pengendlian mutu
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi
atau validasi
instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai
prosedur terdapat sop kalibrasi dan bukti
5 10 pelaksaan kalibrasi belum ada
EP 3 3. Terdapat bukti
dokumentasi
dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih
berlaku belum ada pelaksanaan kalibrasi atau
5 10 validasi lakukan pelaksanaan kalibrasi dan validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan 0 10 belum ada pelaksaan perbaikan lakukan pelaksanaan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang
kompeten
0 10 belum pernah dilakukannya PME lakukan pelaksanaan PME

EP 6 6. Terdapat mekanisme
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
0 10 terdapat sop rujukan labortorium
EP 7 7. Terdapat bukti
dokumentasi
dilakukannya
pemantapan mutu internal
dan eksternal tidak ada bukti pelaksaan PMI dan
0 10 PME lakukan PMI dan PME
Jumlah 20 70 28.57%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang
mengatur risiko
keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
terdapat kerangka acuan program
10 10 keselamatan /keamanan lab
EP 2 2. Program ini adalah
bagian dari program
keselamatan di
Puskesmas terdapat panduan program
10 10 keselamatn pasien
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di terdapat sop pelaporan program
Puskesmas sekurang- 10 10 keselamatan dan pelaporan insiden
EP 4 kurangnya setahun sekali
4. Terdapat kebijakan dan
dan bila terjadi insiden
prosedur tertulis tentang
keselamatan
penanganan dan
pembuangan bahan terdapat sk dan sop tentang
berbahaya penanganan dan pembuangn bhan
10 10 berbhya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di
laboratorium terdapat bukti pelaksanan
10 10 manajemen risiko
EP 6 6. Staf laboratorium
diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
0 10
EP 7 7. Staf laboratorium
mendapat
pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
0 10
Jumlah 50 70 71.43%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang ada pedoman/sop penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian,penyediaan, dan
dan mengendalikan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan ada sop penyedian dan pengguaan
prosedur penyediaan dan obat
penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa ada sk penanggung jawab
yang bertanggung jawab 10 10 pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan terdapat SK dan SOP penanggung
prosedur yang menjamin jawab ketersedian obat dan
ketersediaan obat-obat formularium sudah tersusun
yang seharusnya ada
10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan tidak dilayani di pkm ie alanng 0
obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas
yang memberikan
pelayanan gawat darurat
0 0
EP 6 6. Tersedia daftar tersusun formularium puskesmas
formularium obat
Puskesmas 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan ada SOP, ada bukti evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan obat
obat dibandingkan dibandingkan dengan formularium
dengan formularium
10 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan ada SOP tidak terdapat bukti menbuatan bukti evaluasi, hasil evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi, hasil evaluasi dan tindak dan tindak lanjut kesesuian peresepan
peresepan dengan lanjut kesesuian peresepan dengan dengan formularium
formularium. 5 10
formularium
Jumlah 55 70 78.57%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat ketentuan ada SK petugas yang berhak
petugas yang berhak memberi resep
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan ada SK petugas yang
petugas yang menyediakan obat sesuai dengan
menyediakan obat dengan ketetapan kepala puskesmas
persyaratan yang jelas
10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan tidak ada sk pelatihan petugas membuat Sk pelatihan petugas
petugas yang diberi pelauyanan obat pelauyanan obat
kewenangan dalam
penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat
pelatihan khusus
0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan tersedianya SK dan SOP
proses peresepan, peresepan,pemesanan dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat 10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur ada SOP menjaga tidak terjadinya
untuk menjaga tidak pemberian obat kadaluwarsa
terjadinya pemberian obat kepada pasien
yang kedaluwarsa kepada
pasien
10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan tidak terdapat bukti pelaksanaan berkoordiasi dengan dinas kesehatan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh dinas kesehatan Kab/Kota untuk menjadwalkan kegiatan
pengelolaan obat oleh Kab/Kota pengawasaan terhadap penggunaan dan
Dinas Kesehatan pengelolaan obat
Kabupaten/Kota secara
teratur
0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan ada SK yang berhak menuliskan
siapa yang berhak obat psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan
narkotika)
10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan tidak tersedia rawa inap di -
prosedur penggunaan puskenmas ie alang
obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga
pasien
0 0
EP 9 9. Penggunaan obat- ada SOP obat psikotropika dan
obatan narkotika dikendalikan sesuai
psikotropika/narkotika dengan peraturan yang berlaku
dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
10 10
Jumlah 60 80 75.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat persyaratan ada sk terdapat SOP penyimpanan
penyimpanan obat 10 10 obat
EP 2 2. Penyimpanan tidak terlaksana SOP membuat dokumentasi penyimpanan
dilakukan sesuai dengan penyimpanan obat obat
persyaratan 0 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada ada sk,, ada SOP pemberian obat
pasien disertai dengan dan pelabelan)
label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi
penggunaannya)
10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai ada SOP pemberian informasi
dengan informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga
pasien
10 10
EP 5 5. Petugas memberikan ada SOP bukti pemberian
penjelasan tentang informasi mengenai efek samping
kemungkinan terjadi efek obat atau efek yang tidak
samping obat atau efek diharapkan
yang tidak diharapkan 10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan ada SOP penjelasan tentang
petunjuk tentang 10 10 petunjuk penyimpanan obat di
EP 7 penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan terdapat SK dan SOP penanganan
rumah
prosedur penanganan obat kadaluwarsa atau rusak
obat yang
kedaluwarsa/rusak 10 10
EP 8 8. Obat obat ED ada dipisahkan, tidak ada membuat suratvbukti pemusnahan obat
kedaluwarsa/rusak surat bukti pemusnahan obat kadaluarsa atau rusak
dikelola sesuai kebijakan kadaluarsa atau rusak
dan prosedur.
0 10
Jumlah 60 80 75.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur ada SOP pelaporan efek samping
pelaporan efek samping obat
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat tidak ada membuat dokumentasi
didokumentasikan dalam Eso dalam rekam medis, akan
rekam medis 10 10 tetapi ada form pelaporan eso
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan terdapat SOP dan sk
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan
melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk 10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping
kesalahan pemberian obat terdapat SOP, tidak ada bukti membuat dokumentasi Eso dalam rekam
obat dan KTD pelaksanaan tindak lanjut efek medis
ditindaklanjuti dan sampinng obat dan KTD
didokumentasikan
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur terdapat SOP identifikasi dan
untuk mengidentifikasi pelaporan kesalahan pemberian
dan melaporkan 10 10 obat dan KNC
kesalahan pemberian obat
EP 2 2. Kesalahan pemberian tidak ada laporan kesalahan membuat laporan kesalahan pemberian
dan KNC
obat dan KNC dilaporkan pemberian obat dan KNC obat dan KNC
tepat waktu
menggunakan prosedur
baku
0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas terdapat SK penanggung jawab
kesehatan yang tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab 10 10
mengambil tindakan
EP 4 4. Informasi pelaporan tidak terdapat laporan dan bukti membuatt laporan dan bukti perbaikan
untuk pelaporan
kesalahan pemberian obat
diidentifikasi perbaikan
dan KNC digunakan
untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Obat emergensi terdapat SK dan ada SOP
tersedia pada unit-unit penyediaan obat-obat emergensi di
dimana akan diperlukan unit kerja
atau dapat terakses segera
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang terdapat SK danSOP
menetapkan bagaimana penyimpanan obat emergensi di
obat emergensi disimpan, unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau
pencurian
10 10
EP 3 3. Obat emergensi terdapat SOP dan SK monitoring
dimonitor dan diganti penyediaan obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai kerja
kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau
bila kedaluwarsa atau
rusak
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan
radiodiagnostik
memenuhi standar
nasional, undang-undang
dan peraturan yang
berlaku.
0 0
EP 2 2. Pelayanan
radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.
0 0
Jumlah 0 0 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program
keamanan radiasi yang
mengatur risiko
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja
0 0
EP 2 2. Program keamanan
merupakan bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
0 0
EP 3 3. Kebijakan dan
prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-
undang dan peraturan
yang berlaku.
0 0
EP 4 4. Kebijakan dan
prosedur tertulis yang
mengatur penanganan
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
10 10
EP 5 5. Risiko keamanan
radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan
prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
0 0
pelayanan
radiodiagnostik diberi
orientasi tentang prosedur
dan praktik keselamatan
0 0
pelayanan
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan
berbahaya
0 0
Jumlah 0 0 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan petugas
yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 0 0
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan
pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan
radiodiagnostik
0 0
EP 3 3. Petugas yang
kompeten dan
pengalaman yang
memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
0 0
EP 4 4. Petugas yang
kompeten yang memadai,
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
0 0
EP 5 5. Tersedia staf dalam
jumlah yang adekuat
untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 0
Jumlah 0 0 0.00%

SKOR Maksimal
menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan. 0 0
EP 2 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak
lanjuti
0 0
EP 3 3. Hasil pemeriksaan
radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
0 0
Jumlah 0 0 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program
pemeliharaan peralatan 0
EP 2 radiologi dan
2. Program termasuk
dilaksanakan
inventarisasi peralatan 0
EP 3 3. Program termasuk
inspeksi dan testing
peralatan 0
kalibrasi dan perawatan
peralatan 0
monitoring dan tindak
lanjut 0
EP 6 6. Ada dokumentasi yang
adekuat untuk semua
testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan 0
Jumlah 0 0 #DIV/0!

SKOR Maksimal
EP 1 1. X-ray film, reagensia
dan semua perbekalan
penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia
dan perbekalan penting
lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di
simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan
dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan
hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan
diberi label secara
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiologi
dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0 10
pelayanan radiologi
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan
kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan
dilaksanakan.
0 10
pelayanan radiologi
melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
0 10
pelayanan radiologi
mempertahankan
program kontrol mutu
ditetapkan dan
dilaksanakan.
0 10
pelayanan memantau dan
me-review pelayanan
radiologi yang disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program kontrol
mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu
termasuk validasi metode
tes. 0 10
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan. 0 10
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan
kekurangan. 0 10
termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi ADA SK
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
5 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi ADA SK
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit)
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan ada sk
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau
lokal
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan ada sk
dan prosedur akses
petugas terhadap
informasi medis 5 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap
informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
0 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
0 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses ada sk
informasi tersebut
mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
5 10
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mempunyai ada sk
rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, ada sk
penyimpanan, dan
dokumentasi
memudahkan petugas
untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan ada sk dan sop
prosedur penyimpanan
berkas rekam medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Isi rekam medis ada sk
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian ada sop, belum ada bukti buat bukti evaluasi
dan tindak lanjut
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur ada sop
menjaga kerahasiaan
rekam medis
10 10
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kondisi fisik ada sk, DAN SOP pemantauan Belum ada jadwal pelaksanaan dan bukti
lingkungan Puskesmas lingkungan fisik puskesmas : pelaksanaan
dipantau secara rutin. Belum ada jadwal pelaksanaan
5 10
dan bukti pelaksanaan
EP 2 2. Instalasi listrik, ada sk, tada sop
kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang
digunakan dipantau
secara periodik oleh
petugas yang diberi
tanggung jawab
5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk ada sarana tpi tidak ada bukti menyiapkan bukti
menangani masalah
listrik/api apabila terjadi
kebakaran 5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan ada sk, belum ada dokumentasi menyiapkan bukti
prosedur inspeksi, dan sop
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan
5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, ada sk, tidak ada sop
pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang
ditetapkan
5 10
EP 6 6. Dilakukan tidak ada domentasi membuat dokumentasi
dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
0 10
Jumlah 25 60 41.67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan ada sk, belum ada sop buat sop
dan prosedur
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya 5 10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan ada sk, tidak ada sop buat sop
dan prosedur
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
5 10
EP 3 3. Dilakukan tidak ada sop
pemantauan, evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
0 10
pemantauan, evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana program belum di susun program rencana susun program rencana
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman 0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas ada sk
yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan
pelaksanaan program
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman
5 10
EP 3 3. Program tersebut belum di susun program rencana susun program rencana
mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, tidak ada bukti Dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut. 0 10
program tersebut.
Jumlah 5 40 12.50%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan ada sk, tidak ada sop
dan prosedur untuk
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur tidak ada sop
sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan tidak ada sop
terhadap pelaksanaan 0 10
EP 4 prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh tidak ada sop ttg bantuan alat
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

SKOR Maksimal
inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ditetapkan ada sk
Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk tidak ada sop
kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara
rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tidak ada dokumentasi buat dokumentasi
tersebut
didokumentasikan 0 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan ada sk dan sop
dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan ada pola ketenagakerjaan sesuai
kebutuhan tenaga klinis dengan kompetensi dan pelatihan
di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
10 10
EP 2 2. Ada cara menilai ada sop
kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan
yang sesuai dengan
kewenangan
10 10
EP 3 3. Dilakukan proses ada sop
kredensial yang
mencakup sertifikasi dan
lisensi 10 10
EP 4 4. Ada upaya untuk tidak ada bukti pemetaan
meningkatkan
kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan
dan kualifikasi
0 10
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi ada sop
kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis secara
berkala
10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan ada bukti analisis
hasil evaluasi 10 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
klinis berperan aktif
dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
0 10
Jumlah 20 30 66.67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia informasi ada bukti pola ketenakerjaan dgn
mengenai peluang komptensi dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari ada bukti pola ketenakerjaan dgn
manajemen Puskesmas komptensi dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga ada sop
kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau
pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
10 10
EP 4 4. Dilakukan ada dokument
pendokumentasian
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Setiap tenaga ada uraian tugas
kesehatan yang
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang 10 10
EP 2 yang didokumentasikan
2. Jika tidak tersedia ada sk
dengan jelas
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan
untuk menjalankan
kewenangan dalam
pelayanan klinis,
ditetapkan petugas 10 10
EP 3 kesehatan dengan
3. Apabila tenaga
persyaratan tertentu untuk
kesehatan tersebut diberi
diberi kewenangan
kewenangan khusus,
khusus
dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
10
dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 1720
Total EP 2910
CAPAIAN 59.11%
dan validasi
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMP
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 9.1.1Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga
klinis dalam merencanakan
dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya 0 10
peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu 0 10
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan secara 0 10
berkala.
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil 0 10
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi 0 10
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis. 0 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan
tindak lanjut. 0 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan 0 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko
dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko 0 10
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan 0 10
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0 100 0.00%

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis 0 10
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan
0 10
keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang 0 10
ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
Jumlah pemberian pelayanan klinis 0 30 0.00%
dan ide-ide perbaikan
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
klinis.
dilaksanakan sesuai rencana, 0 10
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0 30 0.00%

fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki 10
dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan 5 10
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan dalam
layanan klinis
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan 0 10
prioritas yang akan diperbaiki
menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang 0 10
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas
melaksanakan kegiatan 0 10
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 70 0.00%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas 10
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun 10
berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur 10
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan
standar/prosedur layanan 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan klinis 0 10
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam 0 10
Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang 0 10
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien 0 10
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan 0 10
dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian 0 10
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga 0 10
profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien 0 10
dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis
0 10
dan keselamatan pasien
EP 3 didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis
dianalisis untuk menentukan
0 10
rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
0 10
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas 0 10
dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program
yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan 0 10
secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu 0 10
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis 0 10
penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-
program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana 0 10
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan 0 10
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang 0 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan
indikator-indikator mutu 0 10
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan 0 10
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada 0 10
semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi 0 10
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 20
Total EP 580
CAPAIAN 3.45%
utu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Indikator Pelayanan Klinis belum Susun indikator pelayanan klinis, buat SK
disusun, belum ada SK tentang
kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Indikator Pelayanan Klinis belum Susun indikator pelayanan klinis, lakukan
disusun, belum ada penetapan penetapan prioritas mutu klinis.
prioritas indikator mutu klinis
Indikator Pelayanan Klinis belum
disusun
idem Lengkapi dokumen.
KTD tidak dilaporkan selama 1 Lakukan identifikasi kasus KTD, KPC,
tahun terakhir, belum ada KTC, dan KNC. Lengkapi dokumentasi dan
ketentuan pelaporan jika terjadi pelaporan.
KTD, KNC, KPC, KTC
KTD tidak dilaporkan selama 1 Buat SK dan SOP
tahun terakhir, belum ada
ketentuan pelaporan jika terjadi
KTD, KNC, KPC, KTC. Belum
ada SK dan SOP penanganan
KTD, KPC, KTC, dan KNC.
KTD tidak dilaporkan selama 1 Lengkapi dokumen.
tahun terakhir, belum ada
KTD, KNC, KPC, KTC
Manajemen resiko pelayanan Lakukan identifikasi resiko dan susun
klinis belum dilakukan. Belum panduan manajemen resiko klinis.
ada identifikasi resiko dan
panduan manajemen resiko klinis.
idem
KTD tidak dilaporkan selama 1 Susun kerangka acuan program keselamatan
tahun terakhir, belum ada pasien
KTD, KNC, KPC, KTC. Belum
ada kerangka acuan program
keselamatan pasien.
Belum ada orientasi ataupun Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perilaku
evaluasi terhadap prilaku petugas petugas dalam pelayanan klinis dengan
dalam pelayanan klinis menerapkan budaya mutu. Susun jadwal
evaluasi rutin.
Belum ada pelaksanaan budaya
mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan
Indikator mutu/ kinerja klinis Susun Indikator mutu/ kinerja klinis. Susun
belum disusun. Indikator prilaku Indikator prilaku pelayan kesehatan klinis.
pelayan kesehatan klinis belum
disusun.
Belum ada rencana peningkatan Lakukan pertemuan antara pengelola
mutu dan keselamatan pasien, puskesmas dan tenaga klinis yang difasilitasi
belum ada alokasi sumber daya kepala puskesmas. Bentuk Tim PMKP.
Alokasikan sumber daya yang dibutuhkan
sesuai dengan anggaran dan sumber daya
yang ada di puskesmas.
Tim PMKP belum dibentuk. Bentuk tim PMKP. Susun Kerangka Acuan.
Program mutu puskesmas dan Susun Program mutu dan keselamatan
keselamatan pasien belum pasien. Lengkapi dokumen.
disusun. Kerangka acuan belum
ada.
idem
indikator layanan klinis belum Susun indikator layanan klinis, lakukan
disusun sehingga belum ada penetapan prioritas berdasarkan hasil
penetapan pelayanan prioritas monitoring dan evaluasi. Lengkapi
untuk diperbaiki dengan kriteria dokumen.
yang jelas
Sudah ada dokumentasi Bentuk tim PMKP, lakukan penyusunan
penggalangan komitmen, belum program, laksanakan sosialisasi secara
ada sosialisasi tentang mutu klinis berkala. Lengkapi dokumentasi.
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik.
idem
indikator layanan klinis belum
disusun sehingga belum ada
penetapan pelayanan prioritas
untuk diperbaiki.
idem Lengkapi dokumen
idem
idem
Ada SOP layanan klinis. Hanya Sediakan Panduan praktik klinis. Lengkapi
sekitar 40%. Belum pernah SOP layanan klinis dengan acuan dan
dilakukan review atau revisi. referensi yang jelas.
Tidak tersedia panduan praktik
klinis.
idem
Belum ada SK tentang penetapan Buat SK tentang penetapan dokumen
dokumen eksternal yang menjadi eksternal yang menjadi acuan dalam
acuan dalam menyusun standar menyusun standar dan SOP layanan klinis.
dan SOP layanan klinis.
SOP tentang prosedur Buat SOP tentang prosedur penyusunan
penyusunan layanan klinis belum layanan klinis.
ada.
SOP layanan klinis sudah ada, Lakukan dokumentasi proses penyusunan
namun tidak didokumentasi SOP
dengan baik.
Belum ada SK tentang indikator Buat SK
mutu layanan klinis.
Belum disusun sasaran Susun sasaran keselamatan pasien. Buat SK.
keselamatan pasien. Belum ada
Sk tentang Sasaran Keselamatan
Pasien.
Indikator mutu layanan klinis Susun indikator mutu layanan klinis.
belum disusun Lakukan monitoring, evaluasi, dan tindak
lanjut. Lengkapi dokumen.
idem
indikator mutu dan sasaran Susun indikator mutu dan sasaran
keselamatan pasien belum keselamatan pasien. Tetapkan target
disusun. Target pencapaian belum pencapaian yang rasional dengan melibatkan
ditetapkan. tenaga kesehatan terkait. Lengkapi
dokumentasi
idem
idem
Indikator mutu layanan klinis Susun indikator mutu layanan klinis.
belum disusun. Belum dilakukan Lakukan pengumpulan data agar dapat
pengumpulan data mutu diukur dan dianalisis secara periodik.
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien.
idem Lakukan Dokumentasi
idem Lengkapi dokumen.
Tim PMKP belum dibentuk Susun tim PMKP dan buat SK dengan uraian
tugas dan tanggungjawab yang jelas serta
rencana program kerja yang jelas.
idem
idem
idem
Indikator mutu layanan klinis Susun indikator mutu klinis. Lakukan
belum disusun. Belum dilakukan monitoring dan analisis
monitoring.
indikator mutu layanan klinis
belum disusun. Belum dilakukan
monitoring dan analisis.
idem
Belum tersedia rencana program Susun rencana program
idem
Belum ada tim PMKP. Belum ada Bentuk tim PMKP dengan kejelasan uraian
uraian tugas dan tanggung jawab. tugas dan tanggungjawab.
Belum ada SK Petugas yang Buat SK
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan.
belum dilakukan pemantauan Lakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Kegiatan Peningkatan Mutu Bentuk Tim PMKP. Lakukan kegiatan
belum dilaksanakan peningkatan mutu berupa penilaian
indikator, analisis, evaluasi, dan lakukan
tindak lanjut. Lengkapi dokumentasi.
idem
idem
idem
Belum ada SK dan SOP Bentuk Tim PMKP. Laksanakan kegiatan
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
peningkatan mutu dan Lengkapi dokumen. Buat SK dan SOP
keselamatan pasien. penyampaian hasil informasi hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
lakukan pelaporan dan sosialisasi tentang
kegiatan, diikuti dengan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap kegiatan sosialisasi.
Kegiatan Peningkatan Mutu
belum dilaksanakan, belum ada
dokumen/laporan tentang
kegiatan peningkatan mutu.
idem
idem Hasil akhir dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor d
SKOR
TOTAL MAKSI
NO BAB CAPAIAN
SKOR MUM
E.P
1 0 590 0.00%
2 10 1210 0.83%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 10 1510 0.66%
8 1720 2910 59.11%
9 20 580 3.45%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM 1760 8950
CAPAIAN Puskesmas 19.66%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tan :
Sur :
1
2
3
4
5
6
7

Dokument

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokument

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR

KRITERIA 2.1.1. SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKORSKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKORSKOR Maksimal

FAKTA DAN ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

FAKTA DAN ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.1. SKO SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.1.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.1.3. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.1.4 SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.1.5 SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.2.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.3.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.3.3. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.4.1. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.4.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.5.1. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.5.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.5.3. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.6.1. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.6.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.6.3. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.7.1. SKOR FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 5.7.2. SKOR FAKTA/ANALISIS

YANG HARUS DIKERJAKAN

YANG HARUS DIKERJAKAN

YANG HARUS DIKERJAKAN