TUGAS REVIEW JOURNAL CT CARDIAC

Disusun untuk memenuhi nilai UAS mata kuliah Teknik CT Scan Lanjut II yang diampu oleh Dr.
Lydia Kuntjoro Sp.Rad

Disusun Oleh :

KELOMPOK III

Asya Faradisa P17430213043

Atika Dian Utami P17430213044
Dimas Prakoso P17430213053
Ertia Medista P17430213054
Halinda Fatmayanti P17430213057
Handika Yulla Saputra P17430213059
Indah Dewi Safitri P17430213060
Muhammad Guswandi P17430213064
Muhammad Hafid Zuhair P17430213065

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV TEKNIK RADIOLOGI

JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 REVIEW JOURNAL CT CARDIAC

CORONARY COMPUTED TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY

Sumber : Jurnal Coronary CT Angiography. Udo Hoffmann, Maros Ferencik, Ricardo C.

Cury, and Antonio J. Pena. 2006. J Nucl Med. 2006;47:797-806. Massachsetts

A. PERSIAPAN PASIEN

B. PREMEDIKASI
1. Detak Jantung
2. Penggunaan Beta-blocker
3. Penggunaan Calcium Channel Blocker

C. AKUISISI DATA
1. Protokol untuk Scan Spiral dengan ECG Gating
Akuisisi citra untuk CCTA terdiri dari tiga proses atau langkah, yakni topogram,
kontras media yang homogeneous untuk keseluruhan cabang arteri coronary, dan
CCTA scan.
a. Topogram
Pengambilan gambar topogram menggunakan low energy topogram agar
menghasilkan posisi yang akurat untuk volume yang dibutuhkan saat scan.
b. Kontras media yang homogeneous
Agar kontras media yang digunakan daapt homogeny untuk keseluruhan cabang
arteri coronaria dapat dilakukan dengan dua teknik yakni : bolus tracking dan
timing bolus technique
1) Bolus tracking
 Menggunakan series of dynamic low-dose axial scan setiap dua sekon pada
level setinggi carina untuk tracking bolus kontras media dan monitoring
kontras media pada level setinggi aorta ascendens.
Pada CCTA, scan dimulai jika kontras media mencapai nilai yang
didefinisikan sebelumnya, biasanya pada 100 HU.
2) Timing bolus technique
 Menggunakan kontras media sekitar 10-20 ml yang diikuti dengan cairal
saline atau flush sebanyak 30-50 ml di injeksikan ke vena antecubiti
dengan kecepatan 4-5ml / sec untuk menentukan contrast material transit
time atau waktu yang dibutuhkan kontras media mencapai arteri
coronaria.
 Ungated axial image diambil setiap 2 sekon pada level setinggi aorta
ascendens.
 Waktu dari dimulainya injeksi sampai puncak penyangatan kontras media
pada aorta ascendens menentukan scan delay setelah masuknya kontras
media.
c. CCTA Scan
1) Scan ini mencangkup keseluruhan jantung dari aorta ascendens proximal (1-2
cm dibawah carina) sampai permukaan diaphragmatic jantung.
2) Scan dilakukan dengan sekali tarikan dan tahan napas. Pada saat inspirasi
yang tepat kontras media di injeksi sebanyak 300-400 mg/ml dengan
kecepatan 4-6 ml / sekon.
3) Volume total tergantung pada panjangnya scan, tapi biasanya sekitar 10-80 ml
di injeksikan lalu diikuti dengan saline bolus 40-70 ml.
4) Scan sebenarnya dimulai setelah delay dihitung sebgai contrast media material
transit time.
5) Spesifikasi teknis untuk modalitas 16 slice dan 64 slice
 2. Chest Pain Studies pada kasus Kegawatdaruratan Chest Pain
Dengan modalitas 64 slice kasus kegawatdaruratan chest pain dapat dievaluasi.
Dengan mengkombinasi imaging arteri coronaria, aorta ascendens, dan arteri
pulmonary untuk mengevaluasi adanya emboli, diseksi thoracic, dan CAD dengan
sekali pemeriksaan CT Scan. Namun, protocol tersebut memerlukan FOV yang lebih
lebar dan waktu penggunaan kontras media lebih lama (20-25 sekon) untuk
memastikan penyangatan kontras media cukup baik pada pulmonary maupun thoracic
aortic vasculature.
D. RADIATION EKSPOSURE
1. Dosis Efektif
Dosis efektif untuk CCTA menggunakan modalitas 64 slice yakni 11 – 22 mSv.
2. ECG Controlled Dose Modulation
Dengan adanya ECG-controlled Dose Modulation pada scanner dapat mengurangi
tube current selama aktivitas sistolik, sehingga mengurang 30-50 % radiasi dari dosis
efektif.
 GAMBAR 2. Retrospektif ECG-gated rekonstruksi pada pasien
dengan irama sinus (68 bpm), dicitrakan dengan current tube modulation.
kotak putih menunjukkan segmen interval R-R
dimana informasi akan digunakan untuk merekonstruksi gambar axial. Garis
putih tebal menunjukkan jangka waktu tabung pada arus maksimum. Pada
pasien ini, waktu yang digunakan untuk rekonstruksi citra dimulai pada 65%
interval R-R dan baik dalam waktu tabung maksimum. Tabung modulasi
harus digunakan dalam pasien dengan denyut jantung rendah dan teratur.

E. IMAGE RECONSTRUCTION
1. Multiple Reconstruction
 CCTA menggunakan akuisisi spiral atau helical dengan akuisisi data secara kontinu
pada keseluruhan siklus jantung. Multiple rekonstruksi digunakan sebagai penentu
kualitas dari rekonstruksi gambar aksial.
2. Rekonstruksi
a. Image direksontruksi dengan slice thickness 0.75 mm dari 50% overlap antar
image. (missal increment 0,4 mm dan matrix 512 X 512)
b. Rekonstruksi CCTA menggunakan kernel atau filter smooth. Kernel sharper
digunakan untuk mengevaluasi coronary stent.
3. FOV
FOV 18-20 mm hanya digunakan untuk mengevaluasi CCTA. FOV pada raw data
yakni 35 mm dengan slice thickness 3 mm.
4. ECG Gated Reconstruction

F. KENDALA DAN ARTEFAK

1. Image Evaluation
a. Axial image
Mengidentifikasi adanya calsifeid atau non-calcified plaque.
b. 2 long-axis view of respective location
1) Didaptkan dengan 3-5 mm thin slab MIP untuk memproyeksikan informasi 4-
7 gambar asli (non-rekon) ke dalam satu gambar.
2) Rekonstruksi dari true crossectional image of vessel orthogonal ke long axis
view hasilnya sama dengan citra intravascular pada pemeriksaan USG.
3) Membandingkan lumen pada lokasi penyempitan dengan proksimal dan distal
sebgai preferensi dapat digunakan untuk penilaian kualitatif terhadap derajat
penyempitan lumen.
c. MPR dan MIP (STS-MIP)
1) Oblique MPR
Mengkonfirmasi penemuan patologis disepanjang pembuluh darah.
2) STS- MIP
 STS-MIP : Sliding Thin Slab –Maximum Intensity Projection.
  Menyangatkan penampakan coronary artery stenosis [ada long-axis dari
pembuluh darah, jika pneyempitan terjadi karena non-calcified
atherosclerotic plaque.
 Tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi adanya stenosis pada short
axis dari pembuluh darah dan dapat menyebabkan kesalahan dalam
mengevaluasi adanya calcium.
 Pengukuran diameter lumen secara langsung untuk lessi intermediate
perlu dilakukan,, meskipun ada software untuk mengukurnya. Koreksi
secara manual atau letakkan calipers pada proximal dan distal
sebagaimana lokasi stenosis maksimal pada lumen tersebut.
3) Curved MPR, Curved MIP, 3D VRT
Gambaran cardiac dan coronary anatomy secara general.
2. Stent Evaluation

3. Motion Artifact
4. Misalignment and Slab Artifact
5. Beam Hardening Artifact
6. Respiratory Artifact
7. Blooming Artifact
 PARAMETER TEKNIS PEMERIKSAAN CT SCAN JANTUNG – CTA CORONARY
ARTERY

Latihan Pernafasan
- Pasien dilatih tahan nafas sebelum pemeriksaan dimulai. Instruksi yang diberikan harus
sama dengan instruksi yang terekam pada scanner. Instruksi dilakukan dalam satu aba-
aba “tarik nafas dan tahan”.
- Pasien harus diinstruksikan untuk menahan nafas sekitar 75% dari kapasitas paru-paru
maksimum (“tarik napas nyaman”) dan untuk mengambil ukuran napas yang sama setiap
kali mereka diberitahu.
- Tujuan latihan pernafasan:
1) Untuk memastikan bahwa pasien dapat menahan nafas untuk waktu scan yang
diperlukan.
2) Untuk memantau bahwa denyut jantung pasien selama tahan napas. Pastikan bahwa
denyut jantung yang stabil ditampilkan dengan sinyal ECG.
- Heart rate pasien tidak boleh berubah lebih dari ± 10% selama latihan tahan nafas.
Teknik Scanning :
Protokol scan (slice thickness 0,5 mm)
1. Scanogram AP
2. Scanogram lateral
3. S&S 4x3mm prospectief (untuk Ca scorring dimulai dan diakhiri arteri coronary)
4. S&V untuk SUREStart
5. SURE
Start – pada aorta descendens +90 HU
6. Helical 0.5/HP SURECardio /0.5/0.4
Scan Parameter
Serie kV mA s Delay (s) HP Thickness FC- CE
filter
1. 120 50 - - - - FL01 -
2. 120 100 - - - - FL01 -
3. 120 250 0.25 - - 3.0 (12.0) 12 -
4. 120 70 0.4 - - 2.0 (8.0) 03 -
 5. 120 100 0.4 5s before - 0.5 (2.0) 03 On
SURE SURE
6. 120 250 Cardio - Cardio 0.5 (8.0) 02 On

Tabel 1. Parameter Scan

Penyesuaian scan parameter pada berat badan :
Weight kVp mA s mA s
< 60 kg 120 300 0.4 240 0.5
60 – 80 kg 120 350 0.4 280 0.5
80 -100 kg 120 400 0.4 320 0.5
> 100 kg 120 450-500 0.4 360-400 0.5
Tabel 2. Penyesuaian Berat Badan dan Scan Parameter
Awal Scan : Serie 3 – Tingkat jantung atas
Serie 6 –Coronary atas; tingkat atas jantung
Akhir Scan : Serie 3 +6 –Tingkat jantung bawah

Scanning Calcium Scoring (CACS)

1. Pilih dan seleksi pada protokol non kontras CACS (serie 3). Sesuaikan R-R trigger sesuai
heart rate pasien
Heart Rate (bpm) % Cardiac Phase (Trigger)
50 79
60 75
70 71
80 67
90 63
Tabel 3. Hubungan Heart Rate dan Trigger
2. Menentukan posisi awal dan akhir untuk CTA
Dari pemeriksaan calcium scoring, pilih posisi awal dan akhir untuk CT angiogram.
Disarankan 1 cm diatas batas superior dan 1 cm dibawah batas inferior pada kasus pasien
dengan nafas tidak konsisten.
3. Planning CT Scan Coronary
 Pemeriksaan digunakan pada scanogram sama scan CACS. Faktor magnifikasi digunakan
untuk scan CACS secara otomatis digunakan protokol ini.
a. Pilih protokol CT coronary angiography yang sesuai (serie 6)
b. Masukan nomerical yang awal dan akhir posisi meja pemeriksaan.
4. Gunakan SURECardio untuk memilih Parameter Scan Breath-Hold Training
a. Buka menu SURECardio dengan mengklik icon SURECardio (atau Tab Scan Details)
b. Klik "Breath Ex." Icon untuk memulai breath-hold rutin otomatis.
SURE
c. Cardio memonitor detak jantung pasien selama breath-hold training.
d. Rentang denyut jantung pasien tercatat ditampilkan dan scan parameter untuk
memastikan resolusi temporal yang optimal secara otomatis ditetapkan.
5. Menghitung kontras bolus
𝑠𝑐𝑎𝑛 𝑡𝑖𝑚𝑒+11𝑠
Protokol kontras : (waktu injeksi = = waktu injeksi x Flow)
𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒

Protocol Iomeron 400 i.v

Based on 60 bpm
Scanlength Scantime Volume Flow
(0.4 s - HP 14.4)
80 mm 6.1 s 85 ml 5 ml/s
90 mm 6.6 s 88 ml 5 ml/s
100 mm 7.2 s 91 ml 5 ml/s
110 mm 7.8 s 94 ml 5 ml/s
120 mm 8.3 s 97ml 5 ml/s
130 mm 8.9 s 100 ml 5ml/s
SURE
SS in aorta descendens delay = Start
Tabel 4. Penghitungan Kontras Bolus
 Gambar 2. Lokasi ROI CT Cardiac
6. Menentukan SUREStart gambaran S&V
a. Mengkonfirmasi bahwa aorta descending dapat diidentifikasi dengan jelas pada slice
SURE
Start.
SURE
b. Tempatkan Start ROI mencakup aorta descending seperti yang ditunjukkan
gambar di atas.
c. Hitung HU di aorta dan menambahkan 90 HU untuk mendapatkan trigger threshold.
7. Mulai Coronary CTA
a. Yakinkan pasien bahwa akan ada rasa hangat setelah pemberian kontras.
b. Jelaskan pasien bahwa breath-hold berikutnya adalah yang terakhir dan untuk
pemeriksaan.
c. Pastikan bahwa detak jantung pasien stabil.
d. Seseorang memonitor beberapa detik setelah pemberian media kontras untuk
menghindari ekstravasasi.
Mulai injeksi Kontras dan akuisisi SUREStart secara bersamaan.
Rekonstruksi Gambar
1. CTA Coronary
Untuk pemeriksaan rutin : PhaseXact –semua software pilihan fase otomatis
Protokol Cardiac
 Software PhaseXact secara otomatis menentukan fase jantung terbaik untuk pencitraan
gerak bebas. Phase selection dilakukan dalam domain data rawtanpa interaksi manusia.
a. Dalam eXamplan hidupkan phaseXact dengan mengklik pada icon% untuk
rekonstruksi phase input. Menu drop down akan muncul.
b. Pilih "Best Phase + Window"
Setelah eXamplan selesai, phaseXact akan menemukan dan merekonstruksi gerak bebas
terbaik fase jantung. Fase cardiac yang berdekatan di ± 20 ms juga dihasilkan untuk
menyediakan 40 ms temporal window. Temporalwindow ini akan memberikan assesment
yang lebih baik dari arteri koroner proksimal dan distal dalam kasus variasi minor dalam
gerakan.
Untuk kasus sulit : ImageXact – Dipandu pencitraansoftware berdasarkan phase
selection.
Dalam kasus denyut jantung pasien sangat tidak stabil selama scanning, phaseXact
mungkin tidak dapat secara otomatis menentukan fase cardiac bebas pergerakan yang
terbaik. Dalam hal ini, imageXact akan membantu dengan membimbing operator melalui
proses seleksi fase manual sederhana dan akurat.
a. Pilih lokasi slice di tingkat pertengahan jantung. Klik "Next"
b. Slice yang dipilih direkonstruksi satu siklus jantung pada interval 20 ms. Tinjau
gambar untuk menemukan fase yang terbaik menunjukkan coronary arteri pada posisi
ini.
c. Klik "Pilih Phase" (fase R-R dari gambar ditampilkan secara otomatis masuk dalam
daftar rekonstruksi).
d. Klik "Recon"
e. Kirim ke Vitrea Workstation.
2. Rekonstruksi CFA (Cardiac Function Analysis)
Untuk melakukan CFA, merekonstruksi 10 fase dari 0% sampai 90% setiap 10%.
Rekonstruksi slice thickness 2 mm dan interval rekonstruksi 2 mm.
Pada raw data screen:
a. Masukkan 10 phase untuk rekonstruksi dari 0% sampai 90% pada 10%.
b. Mengubah rekonstruksi slice thickness dan rekonstruksi slice interval keduanya 2
mm.
 c. Sesuaikan posisi awal dan akhir dari rentang rekonstruksi hanya untuk menutupi
ventrikel kiri.
d. Kirim ke Vitrea dan merekonstruksi.
3. Rekonstruksi FOV penuh
Untuk mencari patologi extra-cardial merekonstruksi volume dengan FOV penuh
Pada raw data screen:
a. Masukkan satu fase mis 75% untuk rekonstruksi.
b. Mengubah rekonstruksi slice thickness dan rekonstruksi slice interval keduanya 1
mm.
c. Ubah menjadi full FOV.
d. Kirim ke Vitrea dan merekonstruksi.