PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINGIN TELUK
Jl. Bukit Hijau Desa Beringin Makmur II Kecamatan Rawas Ilir

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / / PKM/ 20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

berdasarkan atas sumpah jabatan sewaktu menerima jabatan, benar telah menyaksikan
kematian pasien di bawah ini :
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin / Binti
3. Tempat tanggal lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekeraan Terakhir
7. Tempat Tinggal Terakhir
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
.................................................................

Bahwa telah meninggal dunia disebabkan oleh karena Penyakit Menular / Penyakit Tidak
Menular.

Beringin Makmur II, 20

(...............................................................)