SURAT PERNYATAAN

JEMAAH HAJI WANITA PASANGAN USIA SUBUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Jemaah Haji : TARSIH BINTI INTA
Umur : 55 TAHUN 3 BULAN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat / Domisili : DUSUN PANGKALAN RT. 07 RW. 03 DESA GEMPOLKARYA
: KECAMATAN TIRTAJAYA
Menyatakan Bahwa :
a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun
2000 dan Nomor 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000.
b. Telah Mengerti dan memahami sepenuhnya ketentuan tersebut diatas.
c. Akan mentaati ketentuan tersebut diatas dan bersedia menunda/membatalkan *
keberangkatan untu musim haji tahun 2019 M / 1440 H, apabila pada pemeriksaan
kesehatan jemaah haji dinyatakan hamil dan tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Tirtajaya, …. …………. 2018

TARSIH BINTI INTA

Saksi - Saksi
1. Keluarga Jemaah Haji

( ………………………)
2. Petugas Puskesmas

( ………………………)