BIODATA PESERTA lomba PENARI

1. NAMA LENGKAP : RIANA

TEMPAT/TGL LAHIR : SRIPENDOWO, 08/09/2009
KELAS : IV (EMPAT)
ALAMAT RUMAH : DESA SRIPENDOWO
:-
2. LOMBA YANG DIIKUTI : NARI
3. NAMA ORANGTUA/WALI : NUR ARI
PEKERJAAN ORANGTUA : BURUH
ALAMAT ORANGTUA : DESA SRI PENDOWO
4. NAMA SEKOLAH : SD N 2 SRIPENDOWO
ALAMAT SEKOLAH : DESA SRI PENDOWO KEC. KETAPANG

NAMA KEPALA SEKOLAH : KAMINEM SUMARYANI, S.Pd.SD

NO HP KEPALA SEKOLAH : 082175885750

Sri Pendowo, 13 Juni 2019

YANG MEMBUAT

RIANA
 (sesuai dengan Daftar hadir)
(lingkari salah satu) FISIKA / BIOLOGI / IPS / MATEMATIKA
NO URUT:
KABUPATEN / KOTA :

BIODATA PESERTA OLIMPIADE SAIN NASIONAL (OSN) SMP

TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR 2014

1. NAMA LENGKAP : ............................................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ............................................................................

AGAMA : ............................................................................

KELAS : 7 8 (Lingkari Salah Satu)

ALAMAT RUMAH : ............................................................................
: ............................................................................
NO. TELEPON : ............................................................................

No. HP SISWA : ..........................................................................................

2. MAPEL YANG DIIKUTI :.............................................................................
NILAI RAPOR : ............................................................................
3. NAMA ORANGTUA/WALI : ............................................................................
PEKERJAAN ORANGTUA : ............................................................................

ALAMAT ORANGTUA : ..........................................................................................

4. NAMA SEKOLAH : SMP ...................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ............................................................................
..............................................................................
NO. TELP SEKOLAH : ............................................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NO HP KEPALA SEKOLAH : (Jika tahu)...........................................................

Foto 3x4 Foto 3x4

……...................., 19 April 2014
Untuk Untuk YANG MEMBUAT
Sertifikat Arsip

………………………………
Biodata ini untuk peserta yang lolos ke tingkat Provinsi