PENCABUTAN GIGI SULUNG

No.Dokumen : 440/C.VII.SOP.50.PG0002.08/436.6.3/2015

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 01 Agustus 2015
Halaman : 1-2

Tanda Tangan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Gayungan

Pemerintah Kota Surabaya
dr. Atiek Tri Arini, M.Kes
Dinas Kesehatan
NIP. 197901102006042022

Pencabutan dengan anastesi topical adalah pengambilan/pencabutan gigi sulung

1. Pengertian dari soketnya yang didahului dengan anastesi topical atau anastesi injeksi local
untuk menghilangkan rasa sakit
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tindakan cabut gigi sulung
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gayungan Nomor
3. Kebijakan 440/C.IX.SK.50.0002.07/436.6.3/2015 Tentang Penyusunan Standar Layanan
Klinis
4.1 PDGI, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Jakarta,
Depkes RI, 2002
4.2 Coen Pramono., Prof., DR., drg., SU., SpBM, Pedoman Diagnosis dan
4. Referensi
Terapi SMF Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut, Rumah Sakit Dr Soetomo
Surabaya
4.3 http://www. Dentalhome.wordpress.com/category/gigi-mulut
5.1 Petugas menyiapkan alat dan bahan
5.2 Petugas memakai sarung tangan dan masker
5.3 Petugas menjelaskan kondisi pasien pada orangtua/pengantar, tindakan
yang akan dilakukan beserta resikonya,
5.4 Petugas mengisi informed consent dan mempersilahkan orangtua/pengantar
untuk menandatangani inform consent pelaksanaan pencabutan.
5. Prosedur 5.5 Petugas melakukan anastesi topikal dengan chlor ethyl atau anastsi lokal
dengan lidokain comp 2 %
5.6 Petugas melakukan pencabutan dengan tang yang sesuai dengan gigi yang
akan dicabut
5.7 Petugas memeriksa kelengkapan struktur gigi yang dicabut dan kondisi
soket
5.8 Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan

6. Unit Terkait 6.1 Unit Pendaftaran dan kasir

6.2 Unit Obat

1|Pencabutan Gigi Sulung

7. Rekaman historis Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan. diberlakukan.

2|Pencabutan Gigi Sulung