Anda di halaman 1dari 6

PENGURUS MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT

Desa Mukut Kecamatan Lahei Kabupaten Barito Utara

Nomor : Mukut 25 Juli 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas


Kepada
Yth. Bapak Gubernur
Perihal : Pemohonan Pencairan Dana
Kalimantan Tengah
dan Pengesahan Rab Up. Kepala Badan Keuangan
Dan Aset Daerah Prov.
Kalimantan Tengah
di- Palangkaraya

Assalamualaikum,Wr,Wb.

Bersama ini kami aukan permohonan pencairan dana bantuan dan pengesahan
rencana anggaran biaya (RAB) untuk rehab pembangunan masjid istiqomah desa mukut.

Sebesar : Rp 40.000.000 (empat pulu juta rupiah)

digunakan sesuai dengan rencana penggunaan bantuan tahun anggaran 2019

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pe \rhatian dan batuan bapak kami
ucapkan terimah kasih.

PENGURUS MASJID ISTIQOMAH

DESA MUKUT

Ketua Bendahara

SAYDI SAHRAN

MENGETAHUI

CAMAT LAHEI KEPALA DESA MUKUT

Rusihan,S.pd AHMAD SAZID


NIP.196501201987031004
PENGURUS MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT
Desa Mukut Kecamatan Lahei Kabupaten Barito Utara

Nomor : Mukut 25 Juli 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas


Kepada
Perihal : Laporan penggunaan bantuan Yth. Bapak Gubernur
Kalimantan Tengah
hibah kemasyarakatan dan keagamaan Up. Kepala Badan Keuangan
Dan Aset Daerah Prov.
Kalimantan Tengah
di- Palangkaraya

Bersama ini disampaikan Laporan Penggunaan Anggaran Bantuan hibah kemasyarakatan


dan keagamaan pemerintah provinsi kalimantan tengah untuk pembangunan masjid

Tahun 2019 sebesar Rp 40.000.000 (empat pulu juta rupiah)

NO URAIAN UNIT HARGA JUMLAH (Rp)


SATUAN (Rp)
1 Besi 8 top 200 pck 85.000 1.700.000
2 Kawat bendrat 30 kg 10.000 300.000
3 Pasir koral 25 kbk 150.000 3.750.000
4 semen 135 65000 8.775000
5 paku 7 kg 25000 175000
6 papan 40 kpg 30.000 1200.000
7 Upah angkut 2 ret 400.000 800.000
8 Upah tukang 4 org 2000.000 8000.000
TOTAL 40.000.000

Ketua Bendahara

Materai
6000
SAYDI SAHRAN
PENGURUS MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT
Desa Mukut Kecamatan Lahei Kabupaten Barito Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini SAYHDI bertanggung awab penuh atas kebenaran
Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Hibah Kemasyarakatan Dan Keagamaan untuk
tahun anggaran 2019 dari APBD Permerintah Provinsi Kalimantan Tengah sebesar 40.000.000 (
empat puluh juta rupiah)

Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan
tersebut,disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya.

Ketua
Materai
6000
SAYDI
PENGURUS MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT
Desa Mukut Kecamatan Lahei Kabupaten Barito Utara

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SAYDI
Nomor KTP : 620506030810003
Alamat : Desa Mukut RT 03 Kecamatan Lahei
Penerima DaNa Hibah Sebesar: Rp 40.000.00 ( empat puluh juta rupiah )

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi Dan Nipotisme ( KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiyai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah dengan naskah perjanjian hibah daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang - undangan yang berlaku.
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana hibah yang
diterima dari pemerintah provinsi kalimantan tengah
5. Apabila saya melanggar hal – hal yang saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab.

Yang Membuat Pernyataan

SAYDI
PENGURUS MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT
Desa Mukut Kecamatan Lahei Kabupaten Barito Utara

SURAT KETERANGAN TRANSFER

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SAYDI
Nomor KTP : 620506030810003
Alamat : Desa Mukut RT 03 Kecamatan Lahei
Jabatan : Ketua Pengurus Masjid Istiqomah Desa Mukut

Bahwa untuk keperluan penyaluran hibah kepada pengurus Masjid Istiqomah Desa
Mukut Kecamatan Lahei, dalam rangka kegiatan pembangunan Masjid Istiqomah Desa
Mukut dengan ini menyatakan :
No. Rekening : 0500-202-000006321-4
Bank : Bank Kalteng
Atas Nama : Pengurus Masjid Istiqomah Desa Mukut Barito Utara

Adalah benar nomor Rekening milik pengurus pembangunan Masjid Istiqomah Desa
Mukut Kecamatan Lahei.

Selanjutnya untuk pencairan dana bantuan tersebut mohon untuk di transfer ke nomor
rekening dimaksud.

Demikian surat keterangan transfer ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Membuat Pernyataan

SAYDI
PENCAIRAN DANA HIBAH MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT
KECAMATAN LAHEI TAHUN 2019

DISUSUN OLEH:

PENGURUS PEMBANGUNAN MASJID ISTIQOMAH DESA MUKUT


KECAMATAN LAHEI KABUPATEN BARITO UTARA