DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit :

2. Kode Rumah Sakit :

3. Alamat :
4. Pemilik : Pemerintah/Swasta
5. Nama Direktur Rumah Sakit :
6. Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit :

No. dan Tanggal :

Masa berlaku :
7. Akreditasi Rumah Sakit (Ya / Tidak), bila ya :

8. Klasifikasi / Kelas rumah sakit :

9. Tenaga - Spesialis Obstetri & Ginekologi : orang
- Spesialis Anak : orang
- Spesialis Anestesi : orang
- Dokter Umum : orang
- Bidan : orang
- Ahli gizi : orang
- Konselor laktasi : orang
(Petugas yang mendapat
sertifikat pelatihan 40 jam
tentang tata laksana menyusui)
- Perawat Bagian Anak / Perawat
Spesialis Anak : / orang
- Perawat Bagian Kebidanan /
Perawat Maternitas : / orang
- Penata Anestesi : orang

- Penata rontgen : orang

 - Analis laboratorium : orang

10. Kapasitas Tempat Tidur

A. Bagian Kebidanan & Kandungan
tempat
- Ruang Perawatan Nifas : tidur
- Ruang Perawatan Intensif : ICU ........TT, tempat
HCU ..... TT, IMCU ..... TT : tidur
- Ventilator : bh
tempat
- Ruang Perawatan Isolasi : tidur
tempat
- Ruang Bersalin tidur
B. Bagian Anak
tempat
- Ruang perawatan bayi sakit : tidur
Level I : .................. TT
level II A : ................... TT
level II B : ................... TT
tempat
- Ruang perawatan isolasi bayi : tidur
tempat
- Ruang perawatan intensif : : tidur
NICU Level III A : ...............
TT
NICU level III B : ................
TT
PICU : ................
TT
- Ventilator : bh
- CPAP : bh
11 Efisiensi Ruang Perawatan :

a. Jumlah Tempat Tidur : TT

DO : Jumlah TT keseluruhan
Cat : VIP : TT
 Kelas I : TT
Kelas II : TT
Kelas III : TT

b Jumlah Tempat Tidur Rawat Gabung TT

Jumlah TT di ruang rawat
DO : gabung

b Angka Hunian (BOR) : %

Persentase pemakaian tempat
DO : tidur
selama satu tahun
cRata - rata lama dirawat (LOS) : hari
Rata-rata lama rawatan seorang
DO : pasien

12 Total Persalinan dalam satu tahun terakhir

a. Persalinan Normal : orang
Persalinan normal adalah
DO : persalinan yang berlangsung
kurang dari 18 jam dengan
persalinan spontan
Proses persalinan ialah
persalinan spontan dengan
presentasi belakang kepala pada
kehamilan aterm

b. Persalinan Patologik : orang

Semua persalinan yang
DO : berlangsung
lebih dari 18 jam dengan proses
persalinan
tidak spontan, bukan presentasi
belakang
kepala, bukan hamil aterm
(gamelli, letak
sungsang, letak lintang, prematur
dll)

c. Persalinan dengan tindakan : orang

DO : Semua persalinan yang
 diselesaikan dengan tindakan
tanpa operasi sesar

13 Case Fatality Rate

a. Eklampsia : % Jumlah kematian pasien

DO : persalinan karena eklampsia

dibagi jumlah pasien persalinan
dengan eklampsia
b. Sepsis : %

Jumlah kematian pasien

DO : persalinan karena sepsis
dibagi jumlah pasien persalinan
dengan sepsis
c. Perdarahan : %

Jumlah kematian pasien

DO : persalinan karena perdarahan
dibagi jumlah pasien persalinan
dengan perdarahan

> 20
14 Angka operasi sesar : <20% %
Jumlah persalinan dengan
DO : operasi sesar dalam satu
bulan dibagi jumlah seluruh
persalinan dalam satu tahun
15 A Persentase Kematian Ibu Melahirkan %

Jumlah ibu yang mati karena

DO : melahirkan dibagi jumlah
seluruh persalinan dalam setahun
dikali 100
B Persentase Kematian Perinatal %

Jumlah bayi lahir mati ditambah

DO : kematian neonatal dini
(0-7 hari) dibagi jumlah seluruh
bayi lahir hidup dan mati
dalam setahun dikali seratus
 Persentase ibu hamil ANC di rumah sakit yang
16 mengikuti kelas %
ibu hamil/kursus pra persalinan
Jumlah ibu hamil ANC di rumah
DO : sakit yang mengikuti kelas
ibu hamil/kursus pra persalinan
dibagi jumlah seluruh ibu
hamil yang ANC di rumah sakit
dikali 100
17 A Kasus rujukan ibu (selama setahun) : orang
- Dari puskesmas (Puskemas DTP /

PONED ) dan pelayanan

dasar( RB / praktek bidan perorangan) : orang
- Dari rumah sakit lain : orang
- Yang dirujuk ke rumah sakit lain : orang
B Kasus rujukan anak / bayi (selama setahun) : orang

- Dari puskesmas (Puskemas DTP /

PONED ) dan pelayanan
dasar ( RB / praktek bidan perorangan) : orang
- Dari rumah sakit lain : orang
- Yang dirujuk ke rumah sakit lain : orang
Persentase bayi dengan Inisiasi menyusui Dini

18 (IMD) : %
Jumlah bayi yang mendapat IMD
DO : dibagi jumlah seluruh
kelahiran dengan bayi normal
dikali 100
19 Persentase bayi normal rawat gabung : %

Jumlah bayi yang dirawat

DO : gabung 24 jam dibagi jumlah
seluruh bayi yang dilahirkan
dikali 100

20 Persentase bayi yang mendapat ASI eksklusif : %

 selama dirawat
Jumlah bayi yang mendapat ASI
DO : eksklusif dibagi jumlah
seluruh bayi normal yang
dilahirkan dikali 100

21 Persentase bayi yang meninggal karena : : %

a. Asfiksia
Jumlah kematian bayi karena
DO : asfiksia dibagi jumlah
bayi dengan asfiksia

BBLR (Bayi dengan Berat lahir < 2500

b. gram)
Jumlah kematian bayi
DO : karenaberat lahir rendah dibagi
jumlah bayi dengan BBLR

c Sepsis
Jumlah kematian bayi karena
DO : sepsis dibagi jumlah
bayi dengan sepsis

Apakah ada program yang mendukung

22 pelayanan kesehatan ibu dan
bayi di rumah Sakit ?
a. RSSIB : Ya tidak
b. PONEK : Ya tidak
Lain-lain sebutkan (misalnya : klinik laktasi,
c. klinik gizi ) :
Apakah ada dukungan dana khusus pelayanan

23 kesehatan
a. Dinas Kesehatan : Ya tidak

b. NGO (WHO, UNICEF, UNFPA ) : Ya tidak

Apakah ada Peraturan Daerah yang mendukung

24 program pelayanan : Ya tidak

ibu dan bayi
Jelaskan :