1

TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI. 19 SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
1. Rekam medis dibuat  Pimpinan RS PMK
untuk setiap pasien  Kepala unit  Pelaksanaan 0 269/Menkes/Pe
yang menjalani rekam medis pencatatan 5 r/III/2008
asesmen atau diobati  Pelaksana dalam rekam 10
oleh rumah sakit. pelayanan rekam medis
2. Rekam medis medis  Sistem Regulasi RS:
pasien dipelihara  Pelaksana penyimpanan Pedoman
dengan pelayanan dan Pelayanan/Peny
menggunakan kepada pasien pengambilan 0 elenggaraan
pengidentifikasi (DPJP, dokter rekam medis 5 Rekam Medis
pasien yang ruangan, perawat 10 (Sistem
unik/khas menandai pelaksana, dan penomoran
pasien atau metode tenaga kesehatan RM)
lain yang efektif. lainnya)
Standar MIK . 19.1
Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
para praktisi pelayanan kesehatan.
Standar MKI.19.1.1.
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan
jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
Maksud dan tujuan MKI.19.1. dan MKI.19.1.1
Rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup
untuk mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang diberikan, dan untuk
mendokumentasikan langkah-langkah/course dan hasil pengobatan. Suatu format dan isi
yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan
integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada
pasien.
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis
setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat jalan,
emergensi atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan
emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI.20.1.1.
TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI . 19.1. SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
 2

1. Isi spesifik dari  Pimpinan RS Sistem pencatatan Dokumen

berkas rekam medis  Kepala unit rekam medis,
0
rekam medis
pasien telah rekam medis yang meliputi
5
ditetapkan oleh  Pelaksana informasi tentang:
10
rumah sakit. (lihat pelayanan rekam  Identitas pasien
juga AP.1.5, EP 1) medis
2. Rekam medis  Pelaksana  Hasil
pasien berisi pelayanan pemeriksaan
0
informasi yang kepada pasien untuk
5
memadai untuk (DPJP, dokter menetapkan
10
mengidentifikasi ruangan, perawat diagnosis
pasien, pelaksana, dan
3. Rekam medis tenaga kesehatan  Justifikasi
pasien berisi lainnya) pelayanan dan
informasi yang pengobatan 0
memadai untuk 5
mendukung 10
diagnosis, (lihat juga
PAB.7, EP 3)
4. Rekam medis  Hasil
pasien berisi pelayanan/peng
informasi yang obatan 0
memadai untuk
5
memberi justifikasi
10
pelayanan dan
pengobatan. (lihat
juga PAB.7.3, EP 2)
5. Rekam medis
pasien berisi
informasi yang
memadai untuk
mendokumentasikan
jalannya/course dan
hasil pengobatan. 0
(lihat juga AP.1.5, 5
EP 1; AP.2, Maksud 10
dan Tujuan; PP.5,
EP 4; PAB.5.2, EP
1; PAB.5.3, EP 2;
PAB.6, EP2;
PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI.19.1.1 SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
 3

1. Rekam medis  Pimpinan RS Pengisian rekam Dokumen

pasien emergensi  Kepala unit medis pasien rekam medis
memuat jam rekam medis gawat darurat 0
kedatangan  Kepala unit yang memuat 5
gawat darurat tentang: 10
 Pelaksana  Jam kedatangan
pelayanan rekam pasien
2. Rekam medis medis  Kesimpulan
pasien emergensi  Pelaksana setelah 0
memuat kesimpulan pelayanan gawat penanganan/pen 5
ketika pengobatan darurat gobatan selesai 10
diakhiri
3. Rekam medis  Kondisi pasien
pasien emergensi yang 0
memuat kondisi dipulangkan 5
pasien pada saat 10
dipulangkan.
4. Rekam medis  Instruksi tindak
pasien emergensi lanjut pelayanan 0
memuat instruksi 5
tindak lanjut 10
pelayanan.
Standar MKI. 19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis
pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.
Standar MKI.19.3.
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI . 19.3
Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh
jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif
menentukan :
- siapa yang punya akses ke informasi;
- jenis informasi yang dapat diakses oleh petugas;
- kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
- proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa
yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan mengisi (memasukkan catatan ke
dalam) rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi
individu dan mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke rekam medis
pasien. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang
mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang
mengisi dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan
koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis. Jika dipersyaratkan
oleh rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang
waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat.
 4

TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI.19.2. SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
 Pimpinan RS UU 29/2004
1. Mereka yang  Kepala unit  Siapa saja staf Tentang Praktik
mendapat otorisasi rekam medis RS yang Kedokteran
untuk mengisi  Kepala unit kerja berwenang 0 UU 44/2009
rekam medis pasien yang terkait mengisi rekam 5 Tentang Rumah
diatur dalam dengan medis 10 Sakit
kebijakan rumah pelayanan PMK
sakit. (lihat juga kepada pasien 269/Menkes/Pe
SKP.2, EP 1) (rawat jalan, r/III/2008
2. Format dan lokasi rawat inap, rawat  Penjelasan Regulasi RS:
pengisian intensif, dll) tentang lembar  Kebijakan
ditentukan dalam  Pelaksana rekam medis 0 Pelayanan
kebijakan rumah pelayanan rekam yang berlaku 5 Rekam Medis
sakit. medis 10  Pedoman
Pelayanan/Pe
nyelenggaraa
3. Ada proses untuk  Pengendalian n Rekam
menjamin bahwa dalam pengisian Medis,
hanya yang rekam medis beserta
mempunyai 0 lampiran
otorisasi/kewenanga 5 berkas rekam
10 medis yang
n yang dapat mengisi
berlaku di RS
berkas rekam medis
pasien. Dokumen
rekam medis
4. Ada proses yang  Pelaksanaan bila
mengatur bagaimana melakukan
isi rekam medis koreksi atau 0
pasien dikoreksi penulisan ulang 5
atau ditulis ulang. 10

5. Mereka yang  Identifikasi bagi

mempunyai otorisasi staf yang
untuk akses ke mempunyai
kewenangan 0
rekam medis pasien 5
dalam mengisi
diidentifikasi dalam 10
rekam medis
kebijakan rumah
sakit
 5

6. Ada proses untuk  Proses evaluasi

menjamin hanya bahwa hanya
individu yang staf yang
berwenang yang 0
mempunyai otorisasi 5
mempunyai
yang mempunyai 10
akses ke rekam
akses ke rekam medis
medis pasien

TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI.19.3. SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
1. Pada setiap  Pimpinan RS  Kepastian untuk Dokumen
pengisian rekam  Kepala unit dapat
0
rekam medis
medis dapat rekam medis mengidentifikas
5
diidentifikasi siapa  Kepala unit kerja i staf yang
10
yang mengisi yang terkait mengisi rekam
dengan medis
2. Tanggal pengisian pelayanan  Waktu 0
rekam medis dapat kepada pasien pengisian rekam 5
diidentifikasi (rawat jalan, medis dapat 10
rawat inap, rawat diketahui
3. Bila dipersyaratkan intensif, dll)  Waktu
oleh rumah sakit,  Pelaksana pengisian rekam 0
waktu/jam pengisian pelayanan rekam medis, meliputi 5
rekam medis dapat medis tanggal dan jam 10
diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan MKI.19.4
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses
untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis.Proses
tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang
dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili
praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review
dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan
dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Review berfokus pada
ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan
informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-
undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah
sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan
dan pasien yang sudah pulang.
TELUSUR
 6

SASARAN MATERI
Elemen Penilaian TELUSUR S
MKI. 19.4 K
DOKUMEN
O
R
 Pimpinan RS Pelaksanaan UU 29/2004
1. Rekam medis  Kepala unit review rekam 0 Tentang Praktik
pasien dIreview rekam medis medis yang 5 Kedokteran
secara  Kepala unit kerja dilakukan: 10 UU 44/2009
reguler/teratur yang terkait  secara teratur Tentang Rumah
2. Review dengan  menggunakan Sakit
menggunakan pelayanan sampel yang 0 PMK
sample yang kepada pasien tepat 5 269/Menkes/Pe
mewakili/ (rawat jalan, 10 r/III/2008
representatif rawat inap, rawat
intensif, dll)  oleh tenaga Regulasi RS:
3. Review dilakukan  Pelaksana medis,  Panduan
oleh dokter, perawat pelayanan rekam keperawatan dan upaya
dan profesi lain medis tenaga kesehatan 0 peningkatan
yang diberi otorisasi lain yang 5 mutu RS
untuk pengisian berwenang 10  Indikator
rekam medis atau mengisi rekam mutu terkait
mengelola rekam medis review
medis pasien. pengisian
4. Review berfokus  fokus pada rekam medis
pada ketepatan ketepatan waktu, 0
waktu, dapat terbaca dapat terbaca 5 Dokumen:
dan kelengkapan dan lengkap 10  Dokumen
berkas rekam medis pelaksanaan
5. Isi rekam medis  pengisian rekam review
yang disyaratkan medis sesuai  Dokumen
oleh peraturan dan dengan regulasi 0 pelaksanaan
perundang- yang berlaku 5 program mutu
undangan 10
dimasukkan dalam
proses review
6. Berkas rekam  meliputi rekam
medis pasien yang medis pasien
masih aktif dirawat yang masih 0
dan pasien yang dirawat dan yang 5
sudah pulang sudah pulang 10
dimasukkan dalam
proses review
7. Hasil proses review  sebagai bagian
digabungkan ke dari program 0
dalam mekanisme mutu RS 5
pengawasan mutu 10
rumah sakit
 7

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Standar MKI. 20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan
program manajemen mutu.
Standar MKI. 20.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data
dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan
staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah
sakit.
Standar MKI. 20.2
Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database
eksternal.
Maksud dan tujuan MKI.20 sampai MKI 20.2
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data memberikan gambaran/profil rumah
sakit selama kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja
dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam
kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data dari risk
management/manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian
infeksi, dan review pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui
kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan
kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal, secara nasional maupun
internasional. Pembandingan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi
peluang guna peningkatan dan pendokumentasian tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan
pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelanja atau membayar untuk pelayanan
kesehatan memerlukan informasi demikian. Data base eksternal variasinya sangat luas,
dari data base asuransi hingga yang dikelola perhimpunan profesi. Rumah sakit mungkin
dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada
beberapa data base eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi dijaga.
TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI. 20 SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
1. Kumpulan data dan  Pimpinan RS  Penggunaan PMK
informasi  Penyedia dan informasi dalam 1438/Menkes/P
mendukung asuhan pengelola data penyusunan er/IX/2010
0
pasien. RS (misalnya SPO pelayanan
5
Kepala Unit kedokteran yang
10
Rekam Medis berbasiskan
dan SIRS) EBM
 8

2. Kumpulan data dan  Manajemen RS  SPO

informasi menggunakan Pelayanan
mendukung data dan 0 Kedokteran
manajemen rumah informasi dari 5  Hasil analisis
sakit. luar RS, 1 data dalam
misalnya untuk 0 upaya
menilai peningkatan
indikator mutu mutu RS
3. Kumpulan data dan
informasi 0
mendukung program 5
manajemen 10
kualitas/mutu.
TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI. 20.1 SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
1. Rumah sakit  Pimpinan RS  Dokumen
memiliki proses  Penyedia dan  Prosedur data
0
untuk membuat pengelola data permintaan data 5  Dokumen
kumpulan data RS (misalnya pelaporan
1
dalam merespon Kepala Unit data
0
sesuai identifikasi Rekam Medis
kebutuhan pengguna dan SIRS)
2. Rumah sakit  Laporan RS
memberikan data tentang data-data
yang dibutuhkan RS ke lembaga 0
kepada lembaga di Pemerintah 5
luar rumah sakit. 10
(lihat juga PPI.10.6,
EP 1)
TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI. 20.2 SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R`
1. Rumah sakit  Pimpinan RS UU 29/2004
memiliki proses  Penyedia dan  Kalau ada 0
Tentang
untuk berpartisipasi pengelola data sumber data Praktik
5
atau menggunakan RS (misalnya eksternal Kedokteran
10
informasi dari data Kepala Unit UU 36/2009
base eksternal. Rekam Medis Tentang
2. Rumah sakit dan SIRS)  Pelaporan sesuai Kesehatan
berkontribusi ketentuan yang 0 UU 44/2009
terhadap data atau berlaku 5 Tentang
informasi data base 10 Rumah Sakit
eksternal sesuai
 9

peraturan dan PMK

perundang- 269/Menkes/Pe
undangan. r/III/2008
3. Rumah sakit  Melaksanakan
membandingkan analisis data
kinerjanya dengan dengan cara
menggunakan membandingkan 0
rujukan/ referensi data-data dari 5
dari data base luar RS 10
eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2,
dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan  Pengamanan
kerahasiaan dijaga dan kerahasiaan 0
ketika berkontribusi data 5
atau menggunakan 10
data base eksternal.
Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MKI . 21
Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan
informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi
demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan
penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber
pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai bagi
informasi terkini.

TELUSUR
Elemen Penilaian S DOKUMEN
MKI. 21 SASARAN MATERI K
TELUSUR O
R
1. Informasi ilmiah  Pimpinan RS Ketersediaan Struktur
terkini dan  Penanggung referensi untuk 0 organisasi RS
informasi lain untuk jawab mendukung: 5
mendukung perpustakaan  Pelayanan 10
pelayanan pasien (kalau ada) pasien
2. Informasi ilmiah  Penanggung  Pendidikan
terkini dan informasi jawab IT (kalau klinik 0
lain untuk ada) 5
mendukung  Tenaga medis 10
pendidikan klinik dan tenaga
3. Informasi ilmiah kesehatan lain  Riset 0
terkini dan informasi 5
10
 10

lain untuk  Clinical

mendukung riset. instructor (CI)
4. Informasi  Manajemen
profesional terkini 0
dan informasi lain 5
untuk mendukung 10
manajemen
5. Tersedia informasi  Harapan
dalam kerangka pengguna 0
waktu yang sesuai informasi 5
dengan harapan 10
pengguna.

Elemen Penilaian MKI. 7

. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien
. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien.
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi
mutakhir.
Elemen Penilaian MKI. 8
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien
ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan

Elemen Penilaian MKI. 19

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau