Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan surat tanda Kepada Yth.

registrasi TENAGA KESEHATAN BARU Gubernur Jawa Timur

Di

Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : WILDANFAHRI ZAIN

Tempat & Tanggal Lahir : PONTIANAK, 29 OKTOBER 1996

Lulusan (institusi) : POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Tanggal Lulus (sesuai ijazah) :27 JULI 2019

Nomer Ijazah :133112019000033

Alamat Rumah Sesuai KTP :DESA KARANG ANYAR RT 004/003 KECAMATAN


TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO

Nomer Telp.HP : 082245239295

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya diterbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN


2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan Asli Lafal Sumpah
4. Scan Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru
6. Scan Asli Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
7. Alih jenjang melampirkan Scan Asli STR lama
8. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara
online melalui aplikasi)
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.
Surabaya,...................................
Pemohon

(.....................................................)
Catatan :

1. PERMOHOHAN HARUS DITULIS DENGAN HURUS BALOK YANG JELAS DAN LENGKAP
DISERTAI MATERAI RP. 6000
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA YANG TERTULIS PADA PERMOHONAN
DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTUIS DI
PERMOHONAN
4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI