ROOT CAUSE ANALYSIS

PUSKESMAS SUNGAI RADAK

Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Tumidi
Tim RCA:
Ketua : Dr. Andri
Anggota : - Devi Nurbaiti, A.Md.Keb
- dr Novi Trianto
- Dian Rizkiana, A.Md Keb
Diskripsi singkat kejadian: resep Tn Tumidi salah pemberian obat yaitu obat reco tetes
mata diberikan obat reco tetes telinga yang dikarenakan sama penulisan resep yang
mengakibatkan mata semakin memerah.
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
1. Hari senin merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (60 pasien)
2. Nama obat yang sama
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Tn tumidi tidak diberi ket tetes mata atau tetes telinga
5. Obat Ny. Tumidi tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten
6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat
Kronologi kejadian: Pasien Tn Tumidi datang ke Puskesmas Sungai Radak hari Kamis
tanggal 3 Januari 2018, dengan diagnosa conjungtivis dan mendapatkan resep dari dr.
Novi Trianto obat reco tetes mata.
Pada hari yang sama terdapat resep ditulis reco dengan dosis pemberian 3x1 di
siapkan dan di serahkan oleh Rahma yaitu petugas petugas Clining Servis, karena
tenaga tehnik kefarmasian tidak berada ditempat sehingga yang diberikan oleh Clining
Servis tersebut adalah bukan reco tetes mata melainkan reco tetes telinga, pada
keeesokan harinya px datang dengan keluhan mata semakin memerah.
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 Pada resep tidak di tulis secara lengkap obat yang diberikan
 Kurang petugas kefarmasian yang kompeten
 Banyak obat racikan dan petugas hanya 2 orang penjaga apotik
  Etiket diresep hanya ditulis “reco” (Tidak lengkap)
 Anak Tn Tumidi berkali – kali menanyakan selesainya pemberian obat untuk
ibunya (mengejar waktu masuk kerja)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

 Kunjungan pasien banyak
 Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan
mengurangi konsentrasi kerja petugas perawat pada saat semua sibuk di
pelayanan.
 Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia
Biaya
Kurang petugas Kunjungan pasien yang
kefarmasian yang banyak
kompeten

Keluarga pasien
yang kurang
sabar Kesalahan Pemberian Obat

Tidak di tulis resep

obat secara lengkap

Kebijakan dan
prosedur pelayan
yang belum di
sahkan
Kamar Mandi
Metoda
yang licin

Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala
Puskesmas
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas
- Penberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B
Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas
Kesehatan di stempel Rahasia/

Unit kerja:
Laboratorium
Tim FMEA:
1. Dokter fungsional
2. Petugas laboratorium
3. Petugas BP
4. Petugas Rawat Inap
Peran masing-masing ketua dan anggota
Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang: