PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN KOTA BARU

SDN ……………………………………
Jln. …………………..Desa ………………….. Kec. Kota Baru-Karawang

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..

NIP. : ……………………………………..

Jabatan : Kepala SDN ……………………….

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………..

No. Induk : …………………………………………..

adalah benar siswa SDN Pangulah Selatan I dan sepanjang pengetahuan kami anak tersebut
Berkelakuan Baik dan tidak pernah terlibat Narkoba.

Demikian Surat Keterangan ini kami dengan sesungguhnya dan sebenarnya, dan agar dapat
dipergunakan sesuai peruntukkannya.

Kota Baru, …………. 20……..

Yang Membuat Pernyataan,

……………………………..
NIP. ………………………