PEMERINTAH KOTA LHOSKEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLANG MANGAT
Jln. PanglimaAdib No. 1 BlangPunteut–Lhokseumawe

Lhokseumawe, 10 Maret 2017

Nomor : Peg.800/2510/PKM-BM/2017
Lamp :-
Perihal : Permohonan Kelengkapan Berkas

KepadaYth,
Kantor Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Cabang Lhokseumawe
Di
Tempat

Di karenakan hilang nya kelengkapan data Pasien dari bulan Juni, Juli Agustus 2016
yang diajukan melalui Klaim Prostesa Gigi dan sudah dibayar oleh BPJS Kesehatan KC
Lhokseumawe, supaya mengeluarkan surat yang menerangkan bahwa berkas atas nama Pasien-
Pasien di Bulan yang sudah disebutkan diatas dinyatakan lengkap.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Yang Mengajukan Klaim

Mengetahui,
Kepala Puskesmas BlangMangat

drg. Cut Sirri Mulyati Halim

Nip. 19800411 201103 2 001
Mardiana, S.Sit
Pembina / Nip. 19701214 1993 2 005
 PEMERINTAH KOTA LHOSKEUMAWE
D I N A S K E S E H A TA N
PUSKESMAS BLANG MANGAT
Jln. PanglimaAdib No. 1 BlangPunteut – Lhokseumawe

Lhokseumawe, 30 April 2018

Nomor : 45/1014/PKM/2017
Lamp :-
Perihal : KlaimProtesa Gigi KepadaYth,
PuskesmasBlangMangat PT. BPJS
Kota Lhokseumawe
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami ajukan klaim protesa gigi bulan April 2018 dengan jumlah pasien
sebanyak 3 (tiga) orang dengan total tagihan Rp.1.750.000,- (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah), Mohon ditransfer ke Bank BNI Nomor Rekening 432989671 a/n Puskesmas Blang
Mangat.

Demikian kami disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Blang Mangat

Mardiana, S.Sit
Pembina / Nip. 19701214 1993 2 005
 PEMERINTAH KOTA LHOSKEUMAWE
D I N A S K E S E H A TA N
PUSKESMAS BLANG MANGAT
Jln. PanglimaAdib No. 1 BlangPunteut – Lhokseumawe

Lhokseumawe, 14 Februari 2018

Nomor : 50/1014/PKM/2018
Lamp :-
Perihal : KlaimProtesa Gigi KepadaYth,
PuskesmasBlangMangat PT. BPJS
Kota Lhokseumawe
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa tidak ada klaim protesa gigi (nihil) di bulan
Desember 2017
Demikian kami disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Blang Mangat

Mardiana, S.Sit
Pembina / Nip. 19701214 1993 2 005