INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS

FAKTA KAJI
DAFTAR PERTANYAAN BANDING
NO

POKJA UKM

Kriteria Pimpinan puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas menetapkan jenisjenis
kegiatan UKM puskesmas yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan
masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program
1. Membuat SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Membuat KAK, Metode, Instrumen analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
Membuat Catatan analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
3. kegiatan UKM
Membuat Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
4.
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
Membuat Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
5.
masyarakat dan sasaran
6. Membuat SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Membuat Rencana kegiatan UKM yand ditetapkan oleh kepala puskesmas berdasarkan
7.
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
8. Membuat Kerangka Acuan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM
Membuat Dokumen hasil identifikasi umpan balik pelaksanaan program kegiatan
9.
UKM
Membuat SOP pembahasan umpan umpan balik dokumentasi pelaksanaan
10.
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
11. Membuat Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
12. Membuat Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
13. Membuat Identifikasi masalah, perubahan regulasi
14. Membuat Identifikasi peluang – peluang perbaikan inovatif
Melampirkan Bukti – Bukti pembahasan melalui forum – forum komunikasi dengan
15.
masayarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas sektor
16. Membuat Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi
 17. Melampirkan Bukti pelaksanaan sosialisasi
18. Membuat Jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan 4.1.4
19. Membuat Data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
20. Membuat Bukti pelaksanaan sosialisasi
21. Membuat Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
22. Membuat Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Membuat Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat
23.
dan sasaran kegiatan UKM
24. Membuat Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
25. Membuat Bukti penyampaian informasi kepada lintas sector terkait
Membuat Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
26.
program dan lintas sektor terkait
27. Membuat Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
Sasaran kegiatan UKM puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat
Kriteria
waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan
28. Membuat Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Membuar Rencana kegiatan hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
29.
pelaksanaan dan tindak lanjutnya
Membuat Jadwal sosialisasi daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
30.
program kegiatan UKM dengan masyarakat
31. Membuat Hasil evaluasi terhadap akses pelayanan kegiatan UKM
32. Membuat Bukti tindak lanjut hasil evaluasi akses pelayanan kegiatan UKM
Membuat SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
33.
kegiatan dan dokumen bukti perubahan jadwal (jika terjadi perubahan jadwal)
Penjadwalan kegiatan UKM puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan
Kriteria
masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuaidengan rencana
Membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
34. mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
Membuat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
35.
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sector
36. Membuat SOP monitoring dan hasil monitoring
 37. Membuat SOP evaluasi dan hasil evaluasi
38. Membuat Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas melakukan kajian
Kriteria
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
39. Membuat Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksannan kegiatan UKM
40. Membuat Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut
41. Membuat Rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan
42. Membuat Evaluasi terhada[ tindak lanjut masalah dan hambatan
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok
Kriteria
masyarakat, individu yang menjadi sasaran
Membuat SK kepala puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan untuk
43.
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Membuat SK kepala puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan untuk
44.
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
43. Membuat Bukti analisis keluhan
Membuat Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap analisis keluhan masyarakat atau
44.
sasaran kegiatan UKM
Kinerja UKM puskesmas dievaluasi dan dianalisis serta ditindak lanjuti sebagai
Kriteria
bahan untuk perbaikan
Membuat SK kepala puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja
45.
UKM
46. Membuat Pengumpulan data berdasarkan indikator yand ditetapkan
47. Membuat Analisis pencapaian untuk tiap indicator UKM yang ditetapkan
Membuat Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian
48.
indikator
49. Membuat dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut