PHOTO

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN II 4X6
PETUNJUK  TULIS DENGAN HURUF BALOK  *) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
 DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
 PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
PETUGAS
1. Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini
2. Nama Lengkap dan Gelar
3. NIP
4. Jenis Kelamin *) Laki - laki Perempuan
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Agama *) Islam Protestan Katolik Hindu Budha
7. Jabatan

8. Pangkat dan Golongan TMT/Sejak

9. Instansi Tempat Bekerja
10. Alamat Kantor
11. Nomor Telepon Kantor
12. Fax Kantor
13. E-Mail Kantor
14. Web
15. Instansi Pengirim
16. Pendidikan Formal Terakhir
17. Pendidikan Kedinasan/Aparatur 1)
2)
Yang Pernah Diikuti
3)
4)
18. Alamat Rumah
Desa/Kel. : Kec :
Kab/Kota : Prov :
19 Nomor Telepon Rumah HP :

PHOTO
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III 4X6
PETUNJUK  TULIS DENGAN HURUF BALOK  *) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
 DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
 PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
PETUGAS
1. Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini PELATIHAN DASAR GOLONGAN III
2. Nama Lengkap dan Gelar ROCHMAN SUCIAWAN, S.Pd
3. NIP 19880430 201903 1 003
4. Jenis Kelamin *) Laki - laki Perempuan
5. Tempat/Tanggal Lahir SEMARANG/ 30 APRIL 1988
6. Agama *) Islam Protestan Katolik Hindu Budha
7. Jabatan GURU KELAS SEKOLAH DASAR

8. Pangkat dan Golongan PELAKSANA/ III a TMT/Sejak 1 MARET 2019

9. Instansi Tempat Bekerja SD NEGERI KARANGSUNO
10. Alamat Kantor Jl. ANGGUR RT3 RW1 DESA KARANGSUNO KECAMATAN CEPIRING KAB KENDAL
11. Nomor Telepon Kantor
12. Fax Kantor
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
13. E-Mail Kantor sdnkarangsuno@gmail.com
KABUPATEN KENDAL
14. Web
15. Instansi Pengirim BIODATA
16. Pendidikan Formal Terakhir S1 – PGSD
17. Pendidikan Kedinasan/Aparatur
PESERTA PELATIHAN 1) DASAR
BAGI CPNS DI LINGKUNGAN
Yang Pernah Diikuti PEMERINTAH
2) KABUPATEN KENDAL
GOLONGAN
3) II DAN III TAHUN 2019
4)
18. Alamat Rumah SAMBIROTO RT8 RW2
PERHATIAN Desa/Kel. : SAMBIROTO Kec : TEMBALANG
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta
Kab/Kota : KOTA SEMARANG gunakan
Provhuruf KAPITAL / CETAK
: JAWA TENGAH
19
2. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran
Nomor Telepon Rumah
4 x 6 ) 3 lembar
HP : 085702582528

DATA IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19880430 201903 1 003
2. Nama Lengkap : ROCHMAN SUCIAWAN, S.Pd
3. Golongan Ruang : PELAKSANA/ IIIa
4. Tempat / Tgl. Lahir : SEMARANG/ 30 APRIL 1988
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : S1-PGSD Jurusan : PGSD
Tahun Lulus : 2017
8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
9. Jumlah Anak : 1 anak
10.Alama : Jl. / Desa / Kel . : Jl. SAMBIROTO RT8 RW2 KELURAHAN
SAMBIROTO
Kecamatan : TEMBALANG
Kabupaten : KOTA SEMARANG
11.Nomor Telepon / HP : 085702582528
12.Golongan Darah : O
13.Unit Kerja : SD NEGERI KARANGSUNO KECAMATAN CEPIRING
KABUPATEN KENDAL

Tanda Tangan

( ROCHMAN SUCIAWAN, S.Pd )

*) Coret yang tidak perlu