CASO CLINICO

ANDREA LUCIA NORIEGA GUERRERO

CODIGO: 16282063

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
SAN JOSE DE CUCUTA
2019
 CASO CLINICO

ANDREA LUCIA NORIEGA GUERRERO

PRESENTADO A
JEFE: JHON ROJAS

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ENFERMERIA
SAN JOSE DE CUCUTA
2019
 INTRODUCCIÓN
.

La aplicación del proceso cuidado de enfermería, es la metodología del enfermero

que permite identificar, satisfacer necesidades y resolver problemas de salud que
afecten al ser humano , familia y comunidad .
Es por ello que el presente trabajo se llevó con la finalidad de aplicar el proceso del
cuidado de enfermería en una paciente de 63 años que ingresó a la clínica
cancerológica de la ciudad de Cúcuta con diagnóstico de cáncer de mama

En la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento

de recolección de datos( Entrevista / datos subjetivos) y en segundo lugar, se
realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para
la formulación de los diagnósticos de enfermería con el
objetivo planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejorami
ento del estado del paciente.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso de atención de enfermería en paciente femenina de 63 años de

edad, con diagnóstico de cáncer de mama.

Objetivos específicos:

• Valorar al paciente por medio de la técnica de recolección de datos a través

del examen físico y los dominios de marjory Gordon.

• Identificar el diagnóstico de enfermería de acuerdo con los problemas de

salud

• Establecer acciones de enfermería para el mejoramiento del estado de salud

del paciente
FORMATO DE VALORACION DE LOS DOMINIOS DE SALUD

ANAMNESIS
Datos identificación del paciente

Nombre: viany esperanza duarte

identificación: 37253694
Sexo: femenina
Edad: 63 años
Entidad: comparta
Dirección: av 20 #11-71 Barrio Cundinamarca
Teléfono :3132592067
Ocupación: ama de casa

DESCRIPCION DE LA VIVIENDA
estructuralmente es una vivienda que solo consta de una planta física, construidas
con ladrillos. El piso es de tableta y el techo de zinc. La vivienda cuenta con 4
habitaciones, dos baños, cocina, sala y un patio.

SERVICIOS PUBLICOS
La vivienda cuenta con todos los servicios públicos luz, gas natural, acueducto y
alcantarillado y con un servicio de recolección de basuras.

DIAGNOSTICO: cáncer de mama

PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES

 Osteoporosis, hipertensión arterial y artrosis

SIGNOS VIALES
Tensión arterial: 140/90 mmhg
Presión arterial media: 106 mmhg
Temperatura: 36 °C
Frecuencia cardiaca: 80 por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
SaO2: 98 %
ANTECEDENTES

• Antecedentes personales: la paciente viany refiere que su salud se ve

afectada con gripas constantes y cuando se siente delicada de salud, se
dirige a la institución más cercana la loma de bolívar.
• Antecedentes familiares: manifiesta que su papa había sido diagnosticado
con cáncer de próstata y un tío falleció de cáncer de pulmón.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente femenina que es remitida de la EPS a la clínica cancerológica con

diagnostico de cáncer de seno IIIB para manejo y tratamiento

Junio / 2018 DIAGNOSTICADA CON CANCER DE SENO EIIIB

08/junio/2018 se le realizo biopsia de seno que sugiere adenocarcinoma infiltrante

sin subtipo histológico especial, invasión linfovascular no evidente.

01/octubre/2018 inicio quimioterapia con esquema AC, Doxorrubicina 84.6 mg/día,

Ciclofosfamida mg/día, ondansetron 16 mg/día, dexametasona 16 mg/día,
pegfilgastrin 6 mg: REPITE CADA 21 DIAS POR 4 CICLOS

13/octubre /2018 continua con la primera línea de tratamiento, esquema AC por 4

ciclos

RESULTADO V.REFERENCIA

RECUENTO G. BLANCOS 12.000 (12.500-11.00)

HEMOGLOBINA 12.6 (12.00-15.00)

HEMATOCRITO 39.5 (35.00-45.00)

PLAQUETAS 166.000 (150.000-
400.000)
BUN 8.7 (6-20 Mg/dl)
CREATININA 0.7 (0.6-1.1 Mg/dl)
13/noviembre /2018 apta para continuar con el ciclo de primera línea de
tratamiento, esquema AC

RESULTADO V.REFERENCIA

RECUENTO G. 11.000 (12.500-11.00)

BLANCOS
HEMOGLOBINA 11.5 (12.00-15.00)

HEMATOCRITO 35.75 (35.00-45.00)

PLAQUETAS 180.000 (150.000-

400.000)

BUN 12.2 (6-20 Mg/dl)

CREATININA 0.7 (0.6-1.1 Mg/dl)

11/enero/2019 Paciente ingresa a recibir tratamiento de quimioterapia refiere que

presento diarrea por más de una semana posterior al ciclo anterior y ya no tiene
loperamida.
Se le entrega formula de loperamida y acetaminofén

30/enero/2019 2do ciclo de segunda fase tratamiento quimioterapia, esquema

placitaxel 124 mg semanal x 8 semanas, ondansetron 16 mg y plegligastrin 6 mg

18/marzo /2019 continua con 4to ciclo de 2da fase de tratamiento quimioterapia
placitaxel 124 mg semanal

RESULTADO V.REFERENCIA
 G. BLANCOS 28.200 (12.500-11.00)

HEMOGLOBINA 11.2 (12.00-15.00)

HEMATOCRITO 35.7 (35.00-45.00)

PLAQUETAS 168.000 (150.000-

400.000)

BUN 12.2 (6-20 Mg/dl)

CREATININA 0.8 (0.6-1.1 Mg/dl)

Se formula sulfato ferroso y ácido fólico

22/marzo/2018
RESULTADO V.REFERENCIA

G. BLANCOS 28.200 (12.500-11.00)

HEMOGLOBINA 11.2 (12.00-15.00)

HEMATOCRITO 35.7 (35.00-45.00)

PLAQUETAS 168.000 (150.000-

400.000)

BUN 12.2 (6-20 Mg/dl)

CREATININA 0.8 (0.6-1.1 Mg/dl)

Paciente con lesión tipo acceso pequeño en axila izquierda Dicloxacilina 500 mg y
acetaminofén vía oral c/8 horas

3/abril/2019 Termino quimioterapia

DOMINIOS DE SALUD
PROMOCIÓN DE LA SALUD:

La paciente viany refiere que su salud se ve afectada por gripa constantes y que
ante la presencia de un dolor en la mama derecha asistió al centro médico

Examen físico

Paciente de femenina con 63 años de edad, de constitución delgado, con una

estatura de 150 cm. El tórax se encuentra simétrico y elasticidad la caja torácica
normal, al momento de la realización del examen físico el paciente se observa
tranquilo y colaborador

NUTRICION

ALIMENTOS
Desayuno Pan y café
Almuerzo Arroz, carne o pollo
comida Caldo
LIQUIDOS
Agua
Café
La paciente viany manifiesta que su alimentación consta de las 3 comidas diarias;
desayuno, almuerzo, comida y goza de un buen apetito.
Al inicio de las quimioterapias pesaba 56 y ahora 48 kilos

Examen físico: El paciente tiene un peso actual de 48 kg y una estatura de 150 cm,
con un índice de masa corporal de 21.3 kg/m2 en los parámetros normales (18.50-
24.99).

3. ELIMINACIÓN

Sistema Urinario: la paciente refiere que su eliminación urinaria la realiza sin

presentar ningún dolor, en ocasiones hasta 8 veces debido a la cantidad de líquido
endovenosos.
Sistema Gastrointestinal: la paciente realiza 5 deposición diaria de consistencia
blanda y manifiesta tener cólicos en los días en que tiene quimioterapia.

Valoración de Prácticas Sanitarias en la Vivienda: la vivienda cuenta con servicio

de alcantarillado, cuenta con un buen sanitario para las necesidades fisiológicos y
con canecas plásticas necesarias para desechar

4. ACTIVIDAD Y REPOSO
4.1 Reposo y sueño:

La paciente viany refiere que casi todos los días duerme sus 7 horas, en los días en
que recibe las quimioterapias le es difícil conciliar el sueño y le gusta tomar una
pequeña siesta después del almuerzo.

4.2 Actividad y Ejercicio:

La paciente viany se dedica a ayudar en las ocupaciones de la casa y no realiza
actividad física debido a la osteoporosis y artrosis.

Respuesta cardiovascular y respiratoria.

¿Qué tipo de actividades realiza con regularidad? Ayudar en las ocupaciones
de la casa.

Examen físico:
Nariz: la nariz es pequeña simétrica y se observa fosas nasales permeables

Tórax: el estado de la piel es de contextura lisa y de color trigueño, al igual que el

resto del cuerpo y Presenta tórax simétrico.
Al realizar la palpación torácica no presenta cambios a la sensibilidad, presencia de
masa en mama derecha, temperatura conservada y proporcional a la del cuerpo,
piel integra.

Valoración cardiaca:
La paciente viany presenta una frecuencia cardiaca de 80 ppm y se realiza el control
de tensión arterial en 140/90 mmhg, PAM: 106 mmhg, temperatura de 36°c.
5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:

Viany esperanza manifiesta ser ‘’durita para todo’’ presenta dificultad para
aprenderse cosas nuevas y le cuesta el concentrarse.
al valorar el estado mental del paciente se encuentra orientado en las tres esferas.

Oídos: en la inspección se observa pabellones auriculares en la región temporal,

bien implantados, íntegros simétricos e indoloros

Ojos: Los parpados se encuentran íntegros y simétricos, el iris de color negro realiza
movimientos oculares, pupilas isocoricas y al realizar la palpación no presenta
masas ni dolor.

valoración de los pares craneales

I par olfatorio: la paciente reconoce el olor (de diferentes sustancias) en ambas fosas
nasales, sin ver e identificada el elemento sin ninguna dificultad.

II par óptico: La agudeza visual se realiza con la tabla de snellen y no se encontró

ninguna dificultad de agudeza visual.

III par Motor ocular común, IV trocear y VI motor ocular externo: la paciente realiza
todos los movimientos oculares sin ninguna dificultad

V par Trigémino: se encarga de la sensibilidad la paciente viany debió Diferenciar

el roce del algodón y de una aguja. Este par también se encarga de evaluar la fuerza
de los músculos temporal y maseteros mediante la prueba de apertura de la
mandíbula en el cual no se encontró ninguna dificultad

VII par facial: se valoró la simetría facial (arrugue la frente, cierre los ojos, que
muestre los dientes,) ambos lados de la cara deben mover simétricamente en el
cual mediante la prueba de este par craneal no se encontró ninguna alteración

VIII par auditivo: se encuentra en los oídos y controla la audición, se comprueba la

audición del paciente susurrando detrás del oído y la paciente deberá decir lo que
se le susurro mediante este par craneal se identificó que el paciente tiene problemas
de audición

IX par glosofaríngeo: Presenta sensibilidad en la mucosa de la faringe.

X par vago: la paciente presenta buena Capacidad para deglutir los alimentos
XI par accesorio: la paciente levanta los hombros y se observa el movimiento del
musculo trapecio y la paciente gira la cabeza para evaluar el musculo
esternocleidomastoideo.

XII par hipogloso: se observa lengua simétrica, y de tamaño proporcional.

6. AUTOPERCEPCIÓN

Viany se describe como una persona amable, se siente feliz y agradecida por el
apoyo de las personas que la rodean.
Examen físico: la paciente todo el tiempo mantuvo el contacto visual, su
presentación personal es adecuada, su tono de voz es firme y seguro.

7. ROL/RELACIONES.

Viany esperanza se identifica como una persona amistosa que mantiene buenas
relaciones con aquellas personas que lo rodean.

FAMILIOGRAMA
ECOMAPA
 APGAR FAMILIAR

CRIERIOS DE UBICACIÓN 0 CASI 1 2 CASI

NUNCA AVECES SIEMPRE
A) Está satisfecho de la ayuda que le X
ofrece su familia cuando algo lo perturba
B) está satisfecho de la forma en la que X
su familia discute áreas de interés
común y comparten problemas
resolviéndolos juntos
C) encuentra que su familia acepta los x
deseos de hacer nuevas actividades o
cambios en su estilo de vida
D) está de acuerdo en la forma en que su x
familia expresa afecto y responde a sus
sentimientos de angustia, amor y pena
E) está satisfecho en la cantidad de X
tiempo que usted y su familia pasan
juntos

TOTAL 5 PUNTOS
INTERPRETACION
0-3 necesita de apoyo inmediato
4-6 probable disfunción
7-10 funcionalidad

A adaptación
P asociación/sociedad
G crecimiento
A afecto
R resolución

8. SEXUALIDAD

no tiene vida sexual activa y la edad de su menarquia fue a los 13 años.

9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

La paciente viany esperanza manifiesta que uno de los mayores cambios en su vida
en los últimos años ha sido la pérdida de su hermana.
Ante una situación difícil le gusta asistir a un grupo de oración.

10. PRINCIPIOS VITALES

Viany esperanza manifiesta que la base de sus creencias religiosas es la iglesia
católica y que asiste casi todos los domingos.

11. SEGURIDAD Y PROTECCION

Su higiene oral es adecuada, sus encías se encuentran integras, húmedas y de

color rosado. no presenta dificultad para tragar los alimentos

La paciente viany esperanza presenta una piel húmeda, integra, color trigueño,
sensible al tacto y presencia de cáncer en la mama derecha.

12. CONFORT
viany esperanza manifiesta que presenta dolor en la mama derecha “como si fueran
puntadas” con una medición de 1-10 de 4.
lo disminuye el acetaminofén

Examen físico: se observa que la conducta del paciente es adecuada, mantiene

contacto ocular y todo el tiempo se mostró interesado y colaborador
 MODELO TEORICO
FAYE ABDELLAH

Abdalah decía que la enfermería era un arte y una ciencia integrados por la actitud.
Las capacidades y las técnicas de la enfermería están para ayudar a la gente,
enfermos o no y cubrir sus necesidades de salud
Su trabajo se basa en el método de resolución de problemas, que ha tenido un gran
impacto en el desarrollo del plan de estudios de enfermería. La resolución de
problemas es el vehículo para la definición de los problemas de enfermería en el
proceso de curación del paciente.

1. Mantener higiene y bienestar físico correctos.

2. Promover la actividad adecuada: ejercicio, reposo, sueño.
3. Promover la seguridad por medio de la prevención de accidentes, lesiones y
otros traumatismos
4. Mantener una mecánica corporal correcta
5. mantenimiento del aporte de oxigeno
6. mantenimiento de la nutrición
7. Facilitar la evacuación
8. Facilitar el mantenimiento del equilibrio hidroeléctrico
9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo ante cuadros clínicos:
patológicos, fisiológicas y compensatorios.
10. Facilitar el mantenimiento de la mecánica y las funciones de regulación
11. Facilitar el mantenimiento de la función sensorial
12. Identificar y aceptar las expresiones, sentimientos y reacciones positivas y
negativas
13. Identificar y aceptar la interrelación entre emociones y la enfermedad orgánica
14. Facilitar el mantenimiento de una comunicación verbal y no verbal
15. Facilitar el avance hacia la consecución de las metas espirituales personales
16. Crear y/o mantener un entorno terapéutico
17. Facilitar el conocimiento de uno mismo como individuo con necesidades físicas,
emocionales y de desarrollo variable
18. Aceptar los objetivos óptimos posibles a la luz de las limitaciones existentes,
físicas y emocionales.
19. Usar los recursos de la comunidad como ayuda para resolver los problemas
que surjan como consecuencia de las enfermedades.
20. Comprender el papel de los problemas sociales como factores que influyen en
el origen de las enfermedades.
21. Promover el desarrollo de relaciones interpersonales fructíferas
 PROCESO
ATENCION DE
ENFERMERIA
 PATOLOGIA CANCER DE MAMA

El cáncer de mama consiste en un crecimiento anormal y desordenado de las

células de éste tejido.

SINTOMAS:
El primer signo en estadios avanzados suele ser un bulto o masa que, al tacto, se
nota diferente del tejido mamario que lo rodea.
Otros signos y síntomas que pueden aparecer:

 Dureza, abultamiento o protuberancia, estas pueden ser NO dolorosa o

sensible a la palpación
 Cambios en la forma o tamaño de los senos
 Salida de algún líquido a través del pezón
 Hendiduras en la piel de alguno de los senos
 Irritación persistente de la piel
 . Dolor, en fases más avanzadas, el tumor suele estar adherido a la pared
torácica o a la piel que lo recubre y no se desplaza. El nódulo suele ser
claramente palpable e incluso los ganglios de las axilas pueden aumentar de
tamaño.

TIPOS DE CANCER

CONFORME A LA CLASIFICACION TNM

Clasificación TNM:
T: tamaño del tumor
N: afectación o no de los ganglios linfáticos regionales
M: presencia o no de metástasis a distancia
ESTADIO 0: Carcinoma in situ, sin afectación de los ganglios linfáticos regionales,
sin evidencia de metástasis a distancia.

ESTADIO I: Tumor inferior o igual a 2 cm, sin afectación de los ganglios linfáticos
regionales, sin evidencia de metástasis a distancia.

ESTADIO IIA: Tumor inferior o igual a 2 cm, afectación ganglionar axilar no

adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia.
ESTADIO IIB: Carcinoma infiltrante mayores de 2cm, pero menores de 5 cm de tamaño,
con ganglios positivos o carcinomas infiltrantes mayores de 5 cm de tamaño con ganglios
negativos.

ESTADIO IIIA: Carcinomas infiltrantes de cualquier tamaño con ganglios linfáticos

fijos o carcinomas mayores de 5 cm de tamaño con metástasis ganglionar no fijadas.
ESTADIO IIIB: Carcinoma inflamatorio, carcinomas con infiltraciones de la pared
torácica o la piel, o carcinomas con nódulos cutáneos satélites o cualquier
carcinoma con metástasis en los ganglios internos ipsolaterales(que están en el
mismo lado del cuerpo).
ESTADIO IV: Metástasis a distancia.

DIAGNOSTICO
Clínico
Imagenologico: Ecografía, Resonancia magnética nuclear (RMN) y Tomografía axial
computadorizada (TAC):
Detección temprana guías de atención: El examen clínico de mama, el autoexamen
de mama y mamografía
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

 Sexo
 Factores de riesgo genéticos
 Antecedentes familiares
 Antecedentes personales de cáncer del seno
 Antecedentes de biopsia del seno anormal
 Antecedentes de tratamientos con radiación

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

 Alcohol
 Dieta
 Ejercicio

TRATAMIENTO
Existen tratamientos para todas las pacientes con cáncer del seno. El tratamiento
vendrá determinado por el tamaño del tumor y si ha habido extensión a los ganglios
u otras zonas del cuerpo. SE EMPLEAN CUATRO TIPOS:
 Cirugía (la extracción del cáncer en una operación).
 Radioterapia (el uso de dosis elevadas de rayos X para eliminar las células
cancerosas).
 Quimioterapia (el uso de fármacos para eliminar las células cancerosas).
 Terapia hormonal (el uso de fármacos para cambiar la forma en que actúan
las hormonas, o la extirpación de órganos que producen.
 BIBLIOGRAFIA
BRANDAN , maria. VILLASEÑOR. Yolanda: detección del cáncer de mama: estado
de la mamografía en mexico.. 2006. 147-162 p