DIISI OLEH OLEH TIM PEMICU KECAMATAN/DESA

PERNYATAAN / KESEPAKATAN WARGA

MERUBAH PERILAKU TIDAK SEHAT
DENGAN METODE PEMICUAN 5 PILAR STBM

Pada hari ini, ........................... tgl ...... bulan ........................................ thn 2019, kami warga
dusun.............................desa.................................................Kecamatan.................................
Kabupaten ........................................... Provinsi........................................, setelah dilakukan
kegiatan pemicuan 5 Pilar STBM di dusun ............................. oleh Fasilitator Tahun Anggaran
2019 maka kami selaku masyarakat dusun............................desa .................................................
“bersedia untuk melakukan perubahan perilaku tidak sehat dengan membangun dan
menggunakan sarana sanitasi dan menerapkan perilaku 5 Pilar STBM ” sebagaimana yang
tertuang dalam daftar kesepakatan warga (terlampir).
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dusun...................Desa/Kelurahan .............................. Tgl ........ bln... ......thn 2019

Mengetahui,
Tokoh Masyarakat, Perwakilan Komite

( ....................................................) ( ..............................................................)

, Menyetuji,
Kepala Desa/Lurah ........................................

( ..................................................................)