KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Esai : Pielonefritis
Dosen Pembimbing : Ns. Misbah Nurjannah M. Kep

Disusun Oleh :

1. Aisyah Chairah : 17.11.4066.E.A.0003

2. Noor Hassanah : 17.11.4066.E.A.0018
3. Rahman Wahyudi : 17.11.4066.E.A.0021

AKADEMI KEPERAWATAN YARSI SAMARINDA

2019/2020
Latar Belakang

Definisi pielonefritis menurut WHO merupakan infeksi bakteri pada ginjal tunulus, dan
jaringan interstinal dari salah satu atau kedua ginjal.

Pielonefritis adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau mikroba dalam
saluran kemih dalam jumlah bermakna dan mengenai parenkim ginjal. Ketika diagnosis
pielonefritis ditegakkan, penting untuk untuk menentukan lokasi dan beratnya kerusakan jaringan.
Pielonefritis merupakan infeksi yang sering dijumpai pada anak disemua kelompok usia,
termasuk masa neonatus.

Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan
karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang dimulai dari saluran
kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenkim maupun renal
pelvis. Pielonefritis merupakan infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun
kronis. Pielonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1-2 minggu. Bila pengobatan pada
pielonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut yang disebut dengan
pielonefritis kronis.

Hasil Penelitian Richard dkk, pielonefritis akut adalah infeksi pada pelvis ginjal dan ginjal
yang biasanya diakibatkan oleh naiknya patogen bakteri ke ureter dari kandung kemih ke ginjal.
Diperkirakan bahwa pielonefritis akut menyumbang sekitar 250.000 kunjungan ke kantor dan
200.000 penerimaan rumah sakit setiap tahun di Amerika Serikat. Kesimpulan : kira-kira 11 orang
rawat inap per 10.000 wanita Kanada setiap tahunnya.

Satu sampai tiga kejadian pielonefritis akut paling tinggi pada wanita sehat 15 sampai 29
tahun usia, diikuti oleh bayi dan orang tua. Meskipun pielonefritis akut juga terjadi pada pria, anak-
anak, dan wanita hamil, kelompok ini hanya mencatat sebagian kecil kasus. Oleh karena itu,
tinjauan ini berfokus pada diagnosis dan perawatan pielonefritis akut pada wanita yang tidak
hamil.

Klasifikasi pielonefritis:

a. Pyelonefritis akut
Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena terapi tidak
sempurna atau infeksi baru.20% dari infeksi yang berulang terjadi setelah dua minggu setelah
terapi selesai.Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah ke arah ginjal, hal ini akan
mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi
 bakteri dalam urin. Ginjal biasanya membesar disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi.
Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis. Pada akhirnya, atrofi
dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.Kronis Pielonefritis kronis juga berasal dari
adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk
urin.
b. Pyelonefritis kronis
Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang
berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal
ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak
berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-
ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat. Pielonefritis akut sering
ditemukan pada wanita hamil, biasanya diawali dengan hidro ureter dan hidronefrosis akibat
obstruksi ureter karena uterus yang membesar.

Penyebab dari penyakit Pielonefritis antara lain : bakteri Escherichia coli, Klebsielle
pneumoniac, Streptococus fecalis, dll). Escherichia coli merupakan penyebab 85% dari
infeksi, obstruksi urinari track. Misal batu ginjal atau pembesaran prostat, Refluks, yang mana
merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam ureter, Kehamilan,
Kencing Manis, Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi.

Untuk mencegah terkena Pielonefritis pastikan bahwa kita tidak mengalami infeksi
saluran kemih. Salah satu caranya adalah dengan memperhatikan cara membersihkan
setelah buang air besar, terutama pada wanita. Senantiasa membersihkan dari depan ke
belakang, jangan dari belakang ke depan. Hal tersebut untuk mencegah kontaminasi bakteri
dari feses sewaktu buang air besar agar tidak masuk melalui vagina dan menyerang uretra.
Pemasangan kateter juga harus diperhatikan kebersihan dan kesterilannya agar tidak terjadi
infeksi.

Tujuan Penulisan Esai

1. Untuk mengetahui apa itu pielonefritis dan klasifikasinya

2. Untuk mengetahui penyebab pielonefritis

Metode Penulisan

Data – data kami didapat dari beberapa jurnal nasional maupun internasional dengan
keyword : adult, pyelonephritis, hypertermi, antibiotic. Untuk mencari jurnal – jurnal tersebut ,
Kami menggunakan Google Scholar, google Cendekia dan Proquest. Adapun jurnal – jurnal
yang kami dapat diantaranya : Acute Pyelonephritis in Adults; Diagnosis dan Pengobatan
Pielonefritis ; Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a
randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial ; The use of
initial dosing of gentamicin in the management of pyelonephritis/urosepsis: A retrospective
study ; Stopping the effective non-fluoroquinolone antibiotics at day 7 vs continuing until day
14 in adults with acute pyelonephritis requiring hospitalization: A randomized non-inferiority
trial

Analisa Jurnal

Jurnal ke – 1

Di jurnal James R dkk, dengan judul Acute Pyelonephritis in Adults (Pielonefritis Akut
pada Orang Dewasa). Menurut James R dkk, terapi antimikroba awal terapi antimikroba yang
efektif harus segera dimulai. Khasiat tergantung pada pengiriman obat dalam konsentrasi
yang memadai ke tempat infeksi (jaringan ginjal, darah, atau keduanya - bukan hanya urin);
obat harus dapat diprediksi aktif melawan organisme yang menginfeksi, harus membuktikan
kemanjuran klinis untuk pielonefritis, dan tidak boleh dikontraindikasikan oleh alergi atau
interaksi obat-obat. Nitrofurantoin dan fosfomisin oral hanya mencapai konsentrasi yang
cukup dalam urin dan dengan demikian seharusnya dihindari. Sebaliknya, fluoroquinolon dan
trimethoprim-sulfamethoxazole, jika aktif melawan patogen, sangat manjur. Agen-agen ini
mencapai konsentrasi tinggi dalam urin dan jaringan ginjal, memiliki profil efek samping yang
dapat diterima, dan telah bekerja dengan sangat baik (misalnya, tingkat klinis) sukses, ≥90%)
dalam uji klinis. Pilihan terapi antibiotik empiris dipandu oleh perkiraan kemungkinan
organisme resisten (seperti yang diperkirakan berdasarkan data demologis dan faktor risiko
pasien individu untuk resistensi) dan dengan penilaian apakah pasien akan memiliki hasil
yang buruk jika pengobatan tidak memadai (sementara) karena organisme resisten.
Resistensi antimikroba adalah masalah yang berkembang; prevalensi resistensi terhadap
trimethoprim-sulfamethoxazole dan fluoroquinolone di antara isolat E. coli melebihi 10% di
sebagian besar survei. Pedoman 2011 tentang pielonefritis dari Infectious Diseases Society
of America (IDSA) merekomendasikan terapi empiris dengan fluoroquinolone jika prevalensi
resistensi terhadap fluoroquinolon di antara uropatogen lokal kurang dari 10% .

Jurnal ke – 2

Di jurnal Richard Colgan dkk, dengan judul Diagnosis dan Pengobatan Pielonefritis
menggunakan metode terapi rawat inap dianjurkan untuk pasien yang menderita penyakit
parah atau yang diduga komplikasi. Di jurnal ini, Richard Colgan dkk merekomendasikan
fluoroquinolones oral sebagai terapi rawat jalan awal jika tingkat resistensi fluoroquinolone di
masyarakat adalah 10 % atau kurang. Jika tingkat resistensi melebihi 10 %, dosis awal
ceftriaxone atau gentamicin harus diberikan, diikuti dengan rejimen fluoroquinolone oral.
Antibiotik beta-laktam oral dan trimetoprim / sulfametoksazol umumnya tidak sesuai untuk
terapi rawat jalan karena tingkat resistensi yang tinggi. Adapun hasil Penelitian dari Richard
Colgan dkk, pielonefritis akut adalah infeksi pada pelvis ginjal dan ginjal yang biasanya
diakibatkan oleh naiknya patogen bakteri ke ureter dari kandung kemih ke ginjal. Diperkirakan
bahwa pielonefritis akut menyumbang sekitar 250.000 kunjungan ke kantor dan 200.000
penerimaan rumah sakit setiap tahun di Amerika Serikat.

Menurut penelitian dari Richard Colgan dkk, kira-kira 11 orang rawat inap per 10.000
wanita Kanada setiap tahunnya. Satu sampai tiga kejadian Pielonefritis akut paling tinggi pada
wanita sehat 15 sampai 29 tahun usia, diikuti oleh bayi dan orang tua. Meskipun pielonefritis
akut juga terjadi pada pria, anak-anak, dan wanita hamil, kelompok ini hanya mencatat
sebagian kecil kasus. Oleh karena itu, tinjauan ini berfokus pada diagnosis dan perawatan
pielonefritis akut pada wanita yang tidak hamil. Beberapa rejimen antibiotic dapat digunakan
untuk perawatan rawat inap, termasuk fluoroquinolones, aminoglikosida, dan sefalosporin.

Jurnal ke- 3
 Di jurnal Torsten Sandberg dkk, dengan judul Jurnal Ciprofl oxacin for 7 days versus
14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind,
placebo-controlled, non-inferiority trial (Ciprofloxacin selama 7 hari versus 14 hari pada wanita
dengan pielonefritis akut: uji coba acak, label terbuka dan double-blind, terkontrol plasebo,
non-inferioritas). Penelitian ini merupakan percobaan prospektif, acak, double-blind, non-
inferioritas dengan kelompok paralel.

Dalam penelitian ini, sampel yang digunakan sebanyak 248 pasien yang secara acak
dibagi dalam pemberian obat Ciprofloxacin selama 7 hari sebanyak 126 pasien, dan 122
pasien untuk pemberian obat Ciprofloxacin selama 14 hari. 248 pasien dengan diagnosis
dugaan pielonefritis akut didaftarkan ke dalam penelitian ini dan ditugaskan secara acak ke
ciprofloxacin selama 1 minggu atau 2 minggu

Adapun hasil yang didapatkan dari penelitian Torsten Sandberg dkk, menunjukkan
bahwa 7 hari ciprofloxacin tidak kalah dengan 14 hari pengobatan. Tingkat penyembuhan
klinis dan bakteriologis tinggi untuk kedua rejimen pada jangka pendek dan tindak lanjut
jangka panjang. Bahkan pada pasien dengan demam tinggi dan respon inflamasi yang intens
terhadap infeksi yang diukur dengan konsentrasi CRP serum atau terjadinya kultur darah
positif, kursus pengobatan yang lebih pendek aman dan sangat efektif. Hasil ini mendukung
dan memperpanjang temuan dari penelitian sebelumnya yang menunjukkan tingkat
penyembuhan jangka pendek yang serupa setelah 7 hari pengobatan dengan cipro floxacin
untuk wanita muda dengan pielonefritis akut yang tidak rumit pada pasien rawat jalan. Selama
bertahun-tahun, 10-14 hari dianggap sebagai pengobatan yang tepat untuk pielonefritis akut.
Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya, pedoman yang diperbarui merekomendasikan
ciprofloxacin oral selama 7 hari pada pasien dengan pielonefritis akut yang tidak memerlukan
rawat inap. Fluoroquinolones seperti ciprofloxacin direkomendasikan sebagai pilihan lini
pertama untuk pengobatan oral empiris pielonefritis akut selama tingkat resistensi uropatogen
tidak melebihi 10%

Jurnal ke- 4

Di jurnal Silvia Ryanto dkk, dengan judul Jurnal The use of initial dosing of gentamicin
in the management of pyelonephritis/urosepsis: A retrospective study (Penggunaan dosis
awal gentamisin dalam pengelolaan pielonefritis / urosepsis: Sebuah studi retrospektif).
 Menurut Silvia Ryanto dkk, bahwa pemberian awal satu atau dua dosis IV gentamisin
sebagai bagian dari terapi empiris untuk pyelonephritis/urosepsis berat akan mengakibatkan
peningkatan hasil pasien. Oleh karena itu, tujuan utama penelitian ini adalah untuk
menentukan apakah pasien yang menerima gentamisin selain antibiotik IV lainnya
menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang menerima antibiotik
IV tanpa adanya gentamisin. Selain itu penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat
penggunaan gentamisin yang tepat pada populasi yang dipilih, sehubungan dengan
pedoman pengobatan standar.

Dari 295 pasien yang diulas 152 diberi resep satu atau lebih antibiotik IV dan termasuk
dalam penelitian ini. Sekitar setengah dari pasien (n = 73, 48%) diberi resep IV
piperacillin/tazobactam (Tazocin), sementara gentamisin diresepkan untuk 66 pasien
(43,4%). Dari 152 pasien yang dievaluasi, 49 (32%) diberi gentamisin terlebih dahulu. Analisis
regresi multivariabel menunjukkan bahwa durasi pengobatan IV lebih pendek untuk mereka
yang berusia di atas 70 tahun (40,2 jam vs 85,5 jam untuk mereka yang berusia di atas 70; p
= 0,0074), dan mereka yang menerima gentamisin sebagai pengobatan lini pertama (41,3
jam vs 89,8 jam untuk mereka yang tidak menerima gentamisin apapun; p = 0,0312). Setelah
penyesuaian untuk pemberian usia dan gentamisin, tampaknya tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam durasi pengobatan IV untuk variabel independen lainnya. Tidak ada asosiasi
yang signifikan antara variabel independen (gentamisin, usia, jenis kelamin, komorbiditas,
dan kepatuhan ETG) dan waktu untuk menyelesaikan gejala (median: 68 jam) atau rumah
sakit LOS (median: 5 hari) yang diamati.

Jurnal ke- 5

Di jurnal Rudrabhatla dkk, dengan judul Jurnal Stopping the effective non-
fluoroquinolone antibiotics at day 7 vs continuing until day 14 in adults with acute
pyelonephritis requiring hospitalization: A randomized non-inferiority trial (Menghentikan
antibiotik non-fluoroquinolone yang efektif pada hari ke 7 vs berlanjut sampai hari ke 14 pada
orang dewasa dengan pielonefritis akut yang membutuhkan rawat inap: Sebuah uji coba non-
inferioritas acak). Peneliti melakukan dua lengan, kelompok paralel, open-label, pragmatis
acak percobaan terkontrol dengan desain non-inferioritas. Penelitian ini dilakukan di Rumah
Sakit Jawaharlal Institute of Pascasarjana Pendidikan dan Penelitian (JIPMER), Puducherry,
India pada periode 17 Maret 2015—22 Agustus 2016. Menurut Rudrabhatla dkk, Pielonefritis
akut (APN) adalah salah satu infeksi yang didapat masyarakat yang paling umum yang
memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Secara tradisional, durasi pengobatan untuk APN
adalah 10-14 hari. Berdasarkan uji coba baru-baru ini, pedoman klinis saat ini
merekomendasikan rejimen fluoroquinolones (FQs) yang lebih pendek selama 5-7 hari untuk
mengobati APN yang tidak rumit pada wanita yang tidak hamil dalam pengaturan rawat jalan.
Namun, dalam pengaturan di mana prevalensi resistensi fluoroquinolone melebihi 10%,
fluoroquinolone tidak dianjurkan sebagai pilihan pertama untuk mengobati APN. Terutama di
wilayah Asia-Pasifik, beberapa negara Eropa dan Amerika Selatan, dan bagian-bagian
tertentu dari Amerika Serikat. Prevalensi resistensi fluoroquinolone di antara pasien rawat
inap dengan infeksi saluran kemih jauh melebihi ambang batas, ini memerlukan pengobatan
dengan antibiotik alternatif seperti sefalosporin generasi ketiga, aminoglikosida, dan
penghambat beta-laktam/laktamase. Sementara beberapa uji klinis di masa lalu telah
membandingkan kemanjuran klinis agen ini dengan antibiotik lain seperti FQs pada pasien
dengan APN, tidak ada uji coba yang menilai durasi optimal rejimen pengobatan
menggunakan antibiotik non-FQ selain co-trimoxazole; uji coba di APN rawat inap pasien
sangat kurang. Saat ini, durasi pengobatan yang direkomendasikan untuk antibiotik non-FQ
masih 10-14 hari, dan karenanya tinggal di rumah sakit berkepanjangan karena tidak adanya
pilihan oral yang sesuai dan layanan pengobatan antibiotik parenteral rawat jalan (OPAT).
Meskipun demikian, kebanyakan pasien APN yang diobati dengan antibiotik semacam itu.

Clinical Significant

Berdasarkan dari ke- 5 jurnal yang kami analisa, didapatkan bahwa 4 dari 5 jurnal
tersebut merekomendasikan obat antibiotik golongan fluoroquinolone untuk dikonsumsi oleh
penderita pielonefritis. Dan hanya 1 jurnal yang merekomendasikan obat gentamicin untuk
penderita pielonefritis. Data yang kami dapat dari jurnal James R dkk, bahwa pada pedoman
2011 tentang pielonefritis, Infectious Diseases Society of America (IDSA) merekomendasikan
terapi empiris dengan fluoroquinolone jika prevalensi resistensi terhadap fluoroquinolon di
antara uropatogen lokal kurang dari 10%.

Di jurnal ke- 2, Richard Colgan dkk merekomendasikan fluoroquinolones oral sebagai

terapi rawat jalan awal jika tingkat resistensi fluoroquinolone di masyarakat adalah 10 % atau
kurang.
 Adapun di jurnal ke- 3 dengan judul jurnal Ciprofl oxacin for 7 days versus 14 days in
women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-
controlled, non-inferiority trial, penelitian yang dilakukan oleh Torsten Sandberg dkk
menggunakan sampel penelitian sebanyak 248 pasien yang secara acak dibagi dalam
pemberian obat Ciprofloxacin selama 7 hari sebanyak 126 pasien, dan 122 pasien untuk
pemberian obat Ciprofloxacin selama 14 hari. Adapun hasil yang didapatkan dari penelitian
Torsten Sandberg dkk, menunjukkan bahwa pemberian obat ciprofloxacin selama 7 hari tidak
kalah dengan 14 hari pemberian obat ciprofloxacin . Tingkat penyembuhan klinis dan
bakteriologis tinggi untuk kedua rejimen pada jangka pendek dan tindak lanjut jangka
panjang. Bahkan pada pasien dengan demam tinggi dan respon inflamasi yang intens
terhadap infeksi yang diukur dengan konsentrasi CRP, pengobatan yang lebih pendek
ternyata aman dan sangat efektif. Fluoroquinolones seperti ciprofloxacin direkomendasikan
sebagai pilihan pertama untuk pengobatan oral empiris pielonefritis akut selama tingkat
resistensi uropatogen tidak melebihi 10%.

Adapun di jurnal ke- 5 dengan judul jurnal Stopping the effective non-fluoroquinolone
antibiotics at day 7 vs continuing until day 14 in adults with acute pyelonephritis requiring
hospitalization: A randomized non-inferiority trial, penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit
Jawaharlal Institute of Pascasarjana Pendidikan dan Penelitian (JIPMER), Puducherry, India
pada periode 17 Maret 2015—22 Agustus 2016. Dari jurnal Rudrabhatla dkk, didapatkan
kesimpulan bahwa mereka merekomendasikan obat fluoroquinolone untuk penderita
Pielonefritis dengan pemberian obat ciprofloxacin selama 5 – 7 hari. Namun, jika prevalensi
resistensi fluoroquinolone melebihi 10%, fluoroquinolone tidak dianjurkan sebagai pilihan
pertama untuk mengobati APN.
Kesimpulan

Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan
karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang dimulai dari
saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Klasifikasi pielonefritis dibagi menjadi 2 yaitu
: pielonefritis akut dan kronis.

Penyebab dari penyakit Pielonefritis antara lain : bakteri Escherichia coli, Klebsielle
pneumoniac, Streptococus fecalis, dll). Escherichia coli merupakan penyebab 85% dari
infeksi, obstruksi urinari track. Misal batu ginjal atau pembesaran prostat, Refluks, yang mana
merupakan arus balik air kemih dari kandung kemih kembali ke dalam ureter, Kehamilan,
Kencing Manis, Keadaan-keadaan menurunnya imunitas untuk malawan infeksi.

Untuk mencegah terkena Pielonefritis pastikan bahwa kita tidak mengalami infeksi
saluran kemih. Salah satu caranya adalah dengan memperhatikan cara membersihkan
setelah buang air besar, terutama pada wanita. Senantiasa membersihkan dari depan ke
belakang, jangan dari belakang ke depan. Hal tersebut untuk mencegah kontaminasi bakteri
dari feses sewaktu buang air besar agar tidak masuk melalui vagina dan menyerang uretra.
Pemasangan kateter juga harus diperhatikan kebersihan dan kesterilannya agar tidak terjadi
infeksi.

Adapun hasil analisa dari ke – 5 jurnal yang kami dapat bahwa 4 dari 5 jurnal tersebut
merekomendasikan pemberian obat antibiotik jenis fluoroquinolone untuk dikonsumsi oleh
penderita pielonefritis. Dan hanya 1 jurnal yang merekomendasikan obat gentamicin untuk
penderita pielonefritis. 2 dari 5 jurnal tersebut menyarankan pemberian obat antibiotik jenis
fluoroquinolone dikonsumsi selama 7 hari.
 Daftar Pustaka

Rudrabhatla P, Surendran D, Mandal J, Swaminathan R.P, Tamilarasu K. (2018). Stopping the

effective non-fluoroquinolone antibiotics at day 7 vs continuing until day 14 in adults with
acute pyelonephritis requiring hospitalization: A randomized non-inferiority trial. PLoS
One; San Francisco Vol. 13, Iss. 5, (May 2018): e0197302.
DOI:10.1371/journal.pone.0197302
https://search.proquest.com/docview/2039841776/fulltextPDF/64F3F3508A5B415DPQ/
1?accountid=62696
Ryanto S, Wong M, Czarniak P, Parsons R, Travers K, et al. (2019). The use of initial dosing of
gentamicin in the management of pyelonephritis/urosepsis: A retrospective study. PLoS
One;San Francisco Vol. 14, Iss. 1, (Jan 2019): 0211094. DOI:10.1371/journal.pone.
0211094
https://search.proquest.com/docview/2170385153/B0DCA92DDE8849CAPQ/1?accounti
d=62696
Sandberg T, Skoog G, Hermansson, Anna B, Kahlmeter G, Kuylenstierna, Nils (2012).
Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised,
open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. The Lancet;
London Vol. 380, Iss. 9840, (Aug 4-Aug 10, 2012): 484-90. DOI:10.1016/S0140-
6736(12)60608-4
https://search.proquest.com/docview/1033502362/24DFD029C54544C1PQ/1?accountid
=62696
Solomon C, Johnson, James R. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. Vol. 378, Iss. 1, (Jan 4,
2018): 48-59. DOI:10.1056/NEJMcp1702758
https://search.proquest.com/docview/1984498472/75B3BB047E524B9APQ/1?accountid
=62696
World Health Organization (WHO), 2011. Prevention of hospital-acquired infection, A practical
Guide 2nd edition.