Form PTM

Jumlah Kasus dan kematian Penyakit tidak Menular Menurut jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas :

Bulan/Tahun :

Jumlah kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat di RS/Fasilitas Kesehatan lainnya)

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudra
7 Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 ..........................

Jumlah kasus Lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudra
7 Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 ..........................

Jumlah Kematian

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudra
7 Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 ..........................

Kemumu,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kemumu
Petugas PPTM

NIP. NIP.
 Form PTM

Jumlah Kasus dan kematian Penyakit tidak Menular Menurut jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas :

Bulan/Tahun :

Jumlah kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat di RS/Fasilitas Kesehatan lainnya)

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudra 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif 0 0 0
Kronik (PPOK) 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal kronik 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 .......................... 0 0 0

Jumlah kasus Lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudra 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif 0 0 0
Kronik (PPOK) 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal kronik 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 .......................... 0 0 0

Jumlah Kematian

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Melitus 0 0 0
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudra 0 0 0
7 Penyakit Paru Obstruktif 0 0 0
Kronik (PPOK) 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal kronik 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 .......................... 0 0 0

............................................
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Petugas PPTM

Nip Nip
 Form PTM

Jumlah Kasus dan kematian Penyakit tidak Menular Menurut jenis Kelamin dan Umur

Pueskesmas :

Bulan/Tahun :

Jumlah kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat di RS/Fasilitas Kesehatan lainnya)

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudra
7 Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 ..........................

Jumlah kasus Lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudra
7 Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 ..........................

Jumlah Kematian

Jenis kelamin dan Umur Jenis kelamin dan Umur

No Penyakit Tidak Menular Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 Jumlah
1 Hypertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudra
7 Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)
8 Asthma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat
12 ..........................

……………………………………………
Mengetahui :
Kepala Puskesmas..............................
Petugas PPTM

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.
Form PTM