Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSI Sultan Agung Semarang
Disusun oleh:
Indri Astuti
30101407209
Pembimbing :
dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. LN
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. CM : 01386***
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Gayamsari Semarang
Pendidikan terakhir : SMA
Status penikahan : Menikah
Nama suami : Tn. A
Tanggal Masuk : 02 September 2019
Ruang : Baitunisa 2
B. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 02 September 2019 pukul 11.45
WIB.
Keluhan Utama
Nyeri perut hebat.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada Selasa, 2 September
2019 pukul 11.45 WIB dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari sebelum
masuk RS. Nyeri dirasakan pada seluruh permukaan perut. Nyeri dirasakan
mendadak dan sangat hebat saat sedang duduk di kursi rumah. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri berkurang dengan tiduran meluruskan badan. Nyeri
bertambah pada posisi selain tiduran, termasuk apabila duduk. Pasien mengatakan
bahwa terdapat flek-flek darah yang keluar dari jalan lahir. Mual (+), muntah (+)
>5x berupa sisa makanan, pusing (+), pingsan (-), demam (-), BAK (+), BAB (+).
Pasien telah periksa di Puskesmas pada 1 hari SMRS dan mendapat obat maag,
namun keluhan tidak membaik. Pada 1 jam SMRS, pasien dibawa oleh
keluarganya ke RSI Sultan Agung Semarang.
Riwayat Menstruasi
- HPHT : 10/07/2019
- Menarche : 17 tahun
- Siklus : 30 hari
- Lama : 7 hari
- Dismenorrhea : (+) tiap hari pertama menstruasi
- Leukorrhea : (+) sebelum dan sesudah menstruasi
- Menopause : (-)
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang. Usia pernikahan 5
tahun. Pasien menikah di usia 22 tahun.
Riwayat Obstetri
G2P1A0
P1 : laki-laki, lahir spontan, 2800 gram, dibantu bidan, langsung menangis, saat ini
sehat, usia 4 th.
G2 : Hamil sekarang
- HPHT : 10-07-2019
- HPL : 17-04-2020
- UK : 9 minggu
Hamil ini usia 9 minggu.
Riwayat ANC
Pasien baru 1x melakukan ANC di bidan, belum pernah diperiksa di dokter
spesialis kandungan dan belum pernah dilakukan USG. ANC pertama mendapat
informasi dari bidan puskesmas kondisi kehamilan baik dan mendapat tablet Fe.
Riwayat KB
Pasien menggunakan KB suntik selama 1 bulan setelah pernikahan, setelah itu
tidak memakai KB. Setelah anak 1 lahir.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat operasi kandungan : disangkal
Riwayat Nifas sebelumnya
Tidak ada kelainan dan komplikasi
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit paru : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat bayi kembar : disangkal
- Riwayat penyakit menular : disangkal
- Riwayat pengangkatan rahim : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang Pegawai swasta. Suami pasien bekerja sebagai Pegawai
swasta dan biaya kesehatan ditanggung BPJS.
Riwayat Gizi
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada nafsu makan selama kehamilan.
Makanan yang dikonsumsi mencakup 4 sehat 5 sempurna.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (2 September 2019)
Keadaan Umum : Lemah, sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TB : 155 cm
BB : 64 kg
LLA : 33 cm
Vital Sign
- Tekanan Darah : 74/42 mmHg
- Nadi : 143 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 36,9 0C
Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, mamae membesar (-), hiperpigmentasi areola
mamae (-), papila mamae menonjol (-), benjolan abnormal (-)
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas batas jantung tidak dapat ditentukan karena
terhalang pembesaran pada mammae
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Paru
Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi : stemfremitus dextra dan sinistra sama
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Abdomen
Inspeksi : perut tampak cembung, striae gravidarum (+), linea
hiperpigmentasi (+), bekas operasi (-), terlihat gerak janin (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Perkusi : redup
Palpasi : nyeri tekan (+) dan nyeri tekan lepas (+) pada seluruh
lapang abdomen, defans muskular (+)
Tes undulasi (+), pekak sisi (+), pekak alih (+)
- Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin +/+ +/+
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
STATUS GINEKOLOGI
Genitalia Eksterna
Vulva oedem (-), massa (-), perlukaan (-), eritema (-), vaginal discharge (+).
Genitalia Interna (VT)
Dinding vagina licin, rugae (+), massa (-), porsio licin, kenyal, ukuran sebesar
jempol kaki dewasa, pembukaan OUE (-), nyeri goyang portio (+), PPV (+),
cavum douglass menonjol (+), Adneksa parametrium dextra dan sinistra
tidak teraba massa,.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (06/08/2019 pukul 11.45 WIB)
E. RESUME
• Seorang wanita G2P210 27 tahun, hamil 9 minggu, datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari sebelum masuk RS. Nyeri
dirasakan mendadak dan sangat hebat saat sedang duduk di kursi rumah. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan pada seluruh permukaan perut. Pasien
mengatakan bahwa terdapat flek-flek darah yang keluar dari jalan lahir. Mual (+),
muntah (+) >5x berupa sisa makanan, pusing (+), pingsan (-), demam (-), BAK (+),
BAB (+). Pasien telah periksa di Puskesmas pada 1 hari SMRS dan mendapat obat
maag, namun keluhan tidak membaik. Pada 1 jam SMRS, pasien dibawa oleh
keluarganya ke RSI Sultan Agung. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain.
Dari hasil pemeriksaan fisik umum didapatkan kesan anemis, pemeriksaan abdomen
didapatkan kesan peritonitis generalisata, dari pemeriksaan ginekologis didapatkan
kesan kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada pemeriksaan penunjang Hb
menurun, leukositosis, GDS meningkat, menunjang KET.
Status Present
Keadaan Umum : Lemah, sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
- Tekanan Darah : 74/42 mmHg
- Nadi : 143 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Suhu : 36,9 0C
Riwayat Obstetri
G2P1A0
- HPHT : 10-07-2019
- HPL : 17-04-2020
- UK : 9 minggu
- Status pasien : Keadaan umum lemah, sakit sedang
Status Ginekologi
Genitalia Eksterna
Vulva oedem (-), massa (-), perlukaan (-), eritema (-), vaginal discharge (+).
Genitalia Interna (VT)
Dinding vagina licin, rugae (+), massa (-), porsio licin, kenyal, ukuran sebesar
jempol kaki dewasa, pembukaan OUE (-), nyeri goyang portio (+), cavum
douglas teraba menonjol (+), PPV (+), adnexa parametrium dextra dan
sinistra tidak teraba massa.
F. DIAGNOSA
Diagnosa Masuk : G2P1A0 usia 27 tahun, hamil 9 minggu, dengan KET.
G. TATALAKSANA
Rawat inap
Pengawasan: KU, TTV
Cek Hb serial
Laparotomy
Terapi medikamentosa:
H. EDUKASI
Jaga luka tetap kering, ganti perban setiap hari
Latihan mobilisasi
I. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad malam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
2.1 Definisi
2.2 Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan
beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu
(Rachimhadhi, 2005):
2.2.1 Faktor mekanis
Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam
kavum uteri, antara lain:
Hal lain seperti; riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya
(Rachimhadi, 2005) .
2.3 Klasifikasi
2.4 Epidemiologi
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2040 tahun
dengan umur ratarata 30 tah un. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 2030
tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan
prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat
meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilankehamilan ektopik
terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%) (Wibowo dan Rachimhadi,
2002).
Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi
perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga
menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi ke tuba
(Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
Penelitian Cunningham Di Amerika Serikat melaporkan bahwa kehamilan etopik
terganggu lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih karena
prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih banyak pada wanita kulit hitam. Frekuensi
kehamilan ektopik terganggu yang berulang adalah 1- 14,6% (Cunningham, 2005).
Di Negara - negara berkembang, khususnya di Indonesia, pada RSUP Pringadi Medan
(19791981) frekuensi 1:139, dan di RSUPN Cipto Magunkusumo Jakarta (19711975)
frekuensi 1:24, sedangkan di RSUP. DR. M. Djamil Padang (1997 1999) dilaporkan
frekuensi 1:110 (Fridsto, 2005).
Kontrasepsi IUD juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap
persalinan di rumah sakit. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa faktor predisposisi
untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi, sehingga jumlah
persalinan turun, dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran secara relatif
meningkat. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intrauterin, tetapi tidak
mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik (Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
Menurut penelitian Abdullah dan kawankawan (19951997) ternyata paritas 03
ditemukan peningkatan kehamilan ektopik terganggu. Pada paritas >36 terdapat penurunan
kasus kehamilan ektopik terganggu (Abdullah, 1997) . Cunningham dalam bukunya
menyatakan bahwa lokasi kehamilan ektopik terganggu paling banyak terjadi di tuba
(9095%), khususnya di ampula tuba (78%) dan isthmus (2%). Pada daerah fimbrae (5%),
intersisial (23%), abdominal (12%), ovarium (1%), servikal (0,5%) (Cunningham, 2005).
2.5 Patogenesis
Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum
uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara
kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur
selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan
direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping.
Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang
menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba
malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam
otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya
tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan
banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas (Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan
tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua
(Wibowo dan Rachimhadi, 2002). Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel
membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas
menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal.
Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis.
Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella (Rachimhadhi,
2005). Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan
secara utuh atau berkepingkeping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik
terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif (Prawirohardjo
dan Hanifa, 2005).
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10
minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh
secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah
(Wibowo dan Rachimhadi, 2002) :
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili
korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari
dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah
perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah
bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae
tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan
gejalagejala menghilang.
3. Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke
dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila
ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan
muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsintersisialis pada kehamilan lebih
lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan
seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina (Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
2.6 Gambaran Klinik
Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah (Wibowo dan Rachimhadi,
2002) :
2.8.1 Infeksi pelvis
Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan
jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang
dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi
pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,5 0 C, selain itu
leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes
kehamilan menunjukkan hasil negatif.
2.8.2 Abortus iminens/ Abortus inkomplit
Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa
penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan
operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (nonoperatif) yaitu walaupun darah berkumpul di
rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan
kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat
menyebabkan perlekatanperlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi
ataupun salpingoooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat
kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Namun jika
penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk
dikoreksi supaya tuba berfungsi (Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum
uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin
dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan
umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin
dikeluarkan. Serta memberikan transfusi darah (Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan
dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan
sistektomi ataupun oovorektomi (Cunningham, 2005). Sedangkan kehamilan ektopik
terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan
histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan
melakukan terapi konservatif (Wibowo dan Rachimhadi, 2002).
2.10 Prognosis
Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan
dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik
terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi
steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun
dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain (Wibowo dan
Rachimhadi, 2002).
Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10%
untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami
kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami
kehamilan ektopik terganggu berulang (Schwart, 2000).
Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita.
Dalam kasuskasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 5060% kemungkinan wanita steril.
Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik
berulang (Prawirohardjo dan Hanifa, 2005).
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri
William (William's Obstetri). Edisi XVIII. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2005; 59926.
2. Fridsto Z. Kehamilan Ektopik di RSUP. DR. M. Djamil Padang selama 3 Tahun (1
januari 199731 Desember 1999). Skripsi. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas, 2000
3. Polan ML, Wheeler JM. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). Dalam: Seri
Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Edisi I. Jakarta: Bina Rupa
Aksara. 1997; 1025
4. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu
Kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005;
2508.
5. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 19810.
6. Saifiddin AB, Wiknjosastro H, Kehamilan Ektopik Terganngu. Dalam: Buku Panduan
praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. Editor: Affandi B,
Waspodo B. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002; 156
7. Schwart SI, Shires TS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Intisari PrinsipPrinsip Ilmu
Bedah. Edisi VI. Editor: Spencer FC. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000;
59906
8. Wibowo B, Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,2002; 36285