Anda di halaman 1dari 1

RM 3C

RSUD dT, MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPAI\G Nan

@ Jalan Rajawali No. lO SamPang


Tetp. (0323) 3239s6 Tant
Alt.€P tt
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN-RAWAT INAP Ret i0000642816/30-07-2019
No.
(Oiisl maksimal 'l x 24 iam sejak pasien masuk Rawat lnap)

L Anamnesls
Diperoleh dari : .....
loxe- .l Hubungarl delgan pasien
--LA'lj
Pengkajian : Tanggal \ *lrc L€.r '--
1. Keluhan Utama ,;w+ lt;$.ri\
s\^*.1". S..=l
t. pts,=.*,- .k--. t.X6*.: ...
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Ri' ':i:t Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga QrTidak ada fl Ada, sebutkan ......


5. Riwayat Penggunaan obat E ridak ada Ll Aoa
o 6. Riwayat Alergi d.riort
"0,
E Roa, sebutkan ......
ll. Pemeriksaan Flslk
1. Keadaan Umum er*r*.y
2. Kesadaran 0 compo\ mentis ! Apatis E Somnolen ! Soper lSoper Coma I Coma
3. GCS .4,A
4. Pemeriksaan status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi)

ts .E......M,i;_t q ..

e+ to'k-...-'..,.......... .

u c- (; 6f,r'etr+ +'[q
= w@

o lll. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll)

Iv'.{.qt5h +9
t','

'+ C{)
lV. Diagnosis Kerja
V. Diagnosis Banding

Vl. Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :

(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb)

;N#[H;!U1z
- *;\r- Rritol'lL
: *^j 0)kr :x-rc6:e
Diisi oleh doKer yang melakukan asesmen medis Tanda tgrldan dokter
Tanggal ,101? \ *.9,
Jam : 1,\.\^) Nama:
ti ri penya
') Corel yang tidak perlu