Anda di halaman 1dari 3

RM.

3a

Nama Pasien ^rr. RM :


f]E-EE-E-
@ t. t?
I

RSUO dr. MOHAMMAD zYN


Jenis Kelamin A? s ,1. Lahir: / .....,.... ThnlBlnlHt

SAMPANG 00006415rb/ru,u/ -.w._


n. i.le.n ro. ro s.np...5e21s
r.lplt.: : (ol2r)t2le55 E-m.ir
Ruang/Kelas ,1;1 Tgl. Masuk : ..P 1t/,1"^,..?e....P
6ud-k r-6r...@Fhoo,.o.rd

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP


Bagia n 1 Data Umum ( Perawat) Jam : .....?-1.:..4P.......
oc
Nad i . Kali/mnt fD :.Q
U
MmHg t'lafas:.....|li kali/mnt su hu

Sao2 :................ .% fBl 1.5t2....:... B8:... Berdiri ridur f] Duduk


fl
KondisiSaat Masuk
E Mandiri tr MeranBka k ! tainnva..............
Asal Pasien
A r*,*l,hq?- GD E xamar operasi ! lainnya..............
Diagnosis Ma5uk >..:...3 ulL.. Ell:...
D PJP dr.,
Keluhan Utama .Px... li"rrt- .. ...4 na.f ....... F*. .A.......s.k......fl. at\7/
Barang gerharta : E Perhiasan Pakaian ! rainnya
Alat Bantu yang digunakan : f]Kacamata E Lensa Kontak
E cigiPalsu EAlat Bnntu Dengar !t-ainnva

o Riwayat Pasien : ( Penyakit utama


Bagian 2 : Riwayat Pasien ( Perawat
/ Operasi/ Cedera Mayor )
)

n D Hipertensi PPoK ! oiabetes E ! Kanker asma ! lnfark Mlokard E Hepatetis

I xelang ! strote ! ro ! tantung! utkus ! Pray?kit Ginial ! Gangguan

Jiwa
Penyakit Paru Lainnya Lainnya ........
E E
Deskripslkan penyakit dan operasi yang tidak tercantum diatas

Alkohol / obat EY. k Jenis Jumlah/Hari E Berhenti


Merokok nv" Tida k Jenis Jumlah/Hari fl Eerhenti

-l ridak
Diagnosis masuk: MCl, Pneumonia, CHF
EY"
Vaksinasi

E vu ffi'gr
g4taar tr
lnfluensa dalam 12 bulan terakhlr Menolak

Riwayat KelLarga
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir
E Y. tr M enola k

o n
!
Penyakjtlantung
Gangguan

Psikososlal/ Ekonomi
HernatoloSi
! xinenensi !
E Anestesi tr
stroke
Kanker
Easma
EKeians [oiauetes
EcangSuan lawa Ecinial E
ETidakada f]
,b
t-ainnVa

* Status Pernikahan Menikah T-'l Belum menikah T-'l Duda /.landa


l--J ,- l,-l
* Keluarga T-l
* Tempat Tinggal "{au-an
Tir8gal sendiri Ef Tinggal serumah

n Panti asuhan E Lainnya:........


l Pekerjaan : E ryrna waktu ! Paruh waKu f] Pensiun
* I WManditi E hinnya .......

*
Aktivitas
E Tongkat E Kursi roda
E Tirah barlnS

*
Curiga Penganiayaan / Penelantaran
Ev" I : Tldak
Status Emosional : Kooperatit !
cemas DepresiI Ingin mengakhiri hldup
Hubungan ........ Telp:...
* dari Pasien I
lnformasi didapat : feluarga fl Lainnya :

Eagian 3: Pemeriksaan Fislk ( Perawat )


(berikan tanda cek di area yang abnormal, jika dapat diperiksa berikanlah alasan nya)
Jam:
Z. OD

Pemeriksaan mata, telinga, hidung dan tenggorokan :

! Gangguanvirus ! Glaukorna E Sulit mendengar


I cusi tr Kemerahan
n Drainase

! auta ! rrti ! Rasa terbakar I cigi tr Luka


I Lainnya :

Catatan:
-harn ,$r.'.'

Keterangan:
Berilah tanda (4 pada tanda E untuk pilihan yang sesuai
RM.3b
Pemcriksaen Muskuloskeletal dan kuljt ( fun8El sendl, warna kullt, turSor)

' Mobilitas ormal E Dibantu

' Fungsi sendi ormal E Deformitas/atrofl


+ Extremotas ormal E Oedema

' Warna kulit N ormal


E Pucat IKemerahan
r Turgor rma I
tl Buruk

' Permukaan kullt Normal tl Lembab Ioingin f]eanas


ondisiluka Ada E Luka berslh Luka kotor l_l,tahttan tuka EBatutan utuh
Tldak ada Gantibalutan
Pemeriksaan Norto0 Sqile { resiko kulit )
* Kondisifisik : 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cutup 4. Balk 1
' Kondisi rnental : 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatls 4. Kompos mentis ........1............ .

r Aktivitas : 1. Tirah baring 2, Kursl roda 3. Dipapah 4. Mandlrl 7


.1
' Mobilitas : 1. lmobillsasi 2. Sangatterbatas 3. Agak terbatas 4. Baik ^-4
' lnkontinensia : 1. Selalu 2. Serlng 3. Terkad!ng 4. Tldak

......20.........
Pemeriksaan aktivitas harian dasar ( ADL )

o * Makan/memakai baju : 0 = mandirl


+ Eerjalan , O = mandirl
1=25% dibantu

1=25% dibantu
2=50% dibantu

2=50% dibantu
3=75% dibantu

3=75% dibantu
o..........
o
' Mandi/buang air : 0 = mandiri 1=25% dibantu 2=50% dibantu 3=759{ dibantu ............ 0. -......
Pemeriklaan Resiko.latuh pada Orang Dewasa dan Anak

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY


lnformasi tenta ng Resikojatuh
Riwayatjatuh dalam waktu 3 bulan
I YA
skor
25
Parameter Kriteria
< 3 Tahun
Skor Kriteria Skor

Jenis Kelamin
sebab apapun Tldak 0 3 -TTahun
Umur
Ya 15 8 - 13Tahun 2 L 2
Mempunyai diagnosls s€kunder p
Tidak 0 14 - 18 Tahun 1 1
ged Rest / Butuh bantuan peEwat Ya 0 Kelainan Neorologl
Menggunakan alat b.ntu : xrlk / Ton8lat, GanBSuan okilgenarl (pernaf?san aneml
Ya 15 3
Ku6i roda DiaBnosis dehidrasi, anorek5ia, Sinkop, Saklt kepala
lerpe8engan pada m eja , kutsi ( furniture) Ya 30 (€lamahan fisik / lelalnan Psikitls 2

20 OiaSnosis lain 1
Teipasang infus, terapi intravena
Tidat 0 Tidak memahami keterbatasan 3
Gaya berjalan normal 0 Gan8guan Lupe keterbatasan z
Gaya berjalan lemah )w t
(2o.,
Kotnitif Orientasi terhadap kelemahan 1

o
Ada gangguan berjalan Riwayatjatuh darl t.mp.t tldurs.ai b.ylanat 4
Sadar dengan kemampuan sendiri Y Lingkungan
Men unakan alat bantu (Box Mebel 3
Sering lupa denBan keterbata5an dirinya/tidak sadar 15
Jumlah skor
Xriteria Pen
I 1).
Respon OP
Pasien berada dltempat tidur
Pasien berada diluararea ruant perawatan
2
1

Eila jumlah skorG24 : Risiko tuh rendah <24laml<AEram/>4&l.m 3/2/r


MORSE Bila umlah skor 25-50 i h Pen8gunaan obat sed.tit hignotik, barbiturat, Ph.notiarln 3
bila jumleh skor> 51: Risiko Obat Salah satu obat diatas 2
Bila skor G7: Riiikojatuh rendah 1

8-11: ririkojatuh sedanS


Bila skor
./umlah skor
DUMPTY bila skor> 12: Risiko iatuhtin8ai

Pemeriksaan nyeri

Apakah ada nyeri : I Ya, skor nyerl Tidak Lokasinyeri

/-\
{.€,
'J/', )
oo r74\-3)
a t0
Br'!r grlr

?atlo
l-+

Tidak ada nyeri{0) E Rinsan (1-3) f] sedans (4-6)

Eerat (7-9) Nyeri sangat berat (10)

Keterangan:
Berilah tanda ( v )pada tanda untuk pilihan yang sesuai
RM 3C
RSUD dT. MOHAMMAD ZYN KABUPATEN SAMPANG Nan
J.lan Rajsrvali No. SamPang
1O
Telp. (O323) 323956 Tant
R.t
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN.RAWAT INAP No.
0(r00542816/30-07-201 9

(Diisi maksimal 'l x 24 jam seiak pasien masuk Rawat lnap)

l. Anamnesis
twe- L€., o1:an Pasien :
Diperoleh dari : ......,.........
Pengkajian : Tanggal ......... \ blfl T*"n-3
:h"$r*\ al*ti U,r
'

;{c,...:=.
1.
2.
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang


( Pb"'=-*'- W: 16:......................

3. Ri, . :j':t Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga fif,Tidak ada ! Ada, sebutkan


5. Riwayat Penggunaan obat f,l Tioak ada E
o 6. Riwayat Alergi Etio"t.
"0,
E
noa
Roa. sebutkan

ll. Pemerlksaan Flslk


1. Keadaan Umum e/ b.R-)l
2. Kesadaran f,!, compo\ mentis ! Apatis ! Somnolen ! Soper lSoper Coma ! Coma
3. GCS 4.0"
4. Pemeriksaan status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi)

ts [&,/rre : :.h:i-il C_' tr/]11, .r-:.::

lc. St ,FA' -F.


c-. W@

o lll. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll


t./-in; +9

lV. Diagnosis Kerja


.4t..

l:< 4 ,.,,1:.
ryi, Q)
V. Diagnosis Banding :

Vl. Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :


(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb)

tc

,^J XrcG * t-
Diisi oleh doker yang melakukan asesmen medis Tanda tgrglan doKer
Tanggal

Jam
: ,1o11I
L\,\N
,.g,
Nama: f
hl L'' t"'
a m
') Coret yang tidak perlu