Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BATAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH


JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438
Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363
Kode Pos : 29438

SELEKSI CALON PESERTA PASKIBRAKA TAHUN 2019


TES KESEHATAN

NO. ID PESERTA DI ISI PANITIA SELEKSI

A/B/C/D/E

PEMERIKSAAN :
1. TANDA-TANDA VITAL
a. TINGGI BADAN : ………………………………. Cm
b. BERAT BADAN : ………………………………. Kg
c. TEKANAN DARAH : …………. / ……………….. mmHg
d. NADI : ……………………………… per menit
2. RIWAYAT PENYAKIT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEPALA
- MATA
PENGLIHATAN / VISUS : OD ………, OS ………
BUTA WARNA : ( ) Ya ( ) Tidak
PTERIGIUM : OD ………, OS ……… SAMPAI / TIDAK KE LIMBUS
HIDUNG : ………………………………………………………………………………………
- MULUT : ………………………………………………………………………………………
- GIGI
GIGI RA/ RB : ………………………………………………………………………………………
CARIES : ………………………………………………………………………………………
EXODONTHIE : ………………………………………………………………………………………
TUMPATAN : ………………………………………………………………………………………
TUMPATAN DENGAN CARIES : ………………………………………………………………………………………
CALCULUS : ………………………………………………………………………………………
OKLUSI : ………………………………………………………………………………………
ORAL HYGIENE : ………………………………………………………………………………………
- TONSIL : ………………………………………………………………………………………
b. LEHER : ………………………………………………………………………………………
c. DADA
- PARU : ………………………………………………………………………………………
- JANTUNG : ………………………………………………………………………………………
d. ABDOMEN : ………………………………………………………………………………………
e. EKTREMITAS : ( ) Kaki (X) Been ( ) Kaki (O) Been
f. WASIR : ………………………………………………………………………………………
(Varises ringan / Sedang / Berat Dextra / Sinistra)
g. PEMERIKSAAN EKG : TERLAMPIR
h. PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP : TERLAMPIR
4. KESIMPULAN / KETERANGAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tim Medis
a. ………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………..
Batam, ……………………………………………………………………… 2019
Keterangan :
A : Sangat Baik DOKTER PEMERIKSA
B : Baik
C : Cukup
D : Buruk
E : Sangat Buruk
(………………………………………………………)
PEMERINTAH KOTA BATAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH
JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438
Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363
Kode Pos : 29438