Lampiran Keputusa

Nomor :
Tanggal :

DAFTAR TINDAKAN-TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai undang-undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan kedokteran gigi yang wajib
di berikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu :
A Semua tindakan pembedahan dan tindakan invasive dan berisiko tinggi
B Semua tindakan anastesi dan sedasi ( sedasi sedang dan sedasi dalam )
C Semua tindakan pemberian produk darah dan komponen darah

A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consen antara lain :

KSM
Bedah THT-KL
1 Adenotonsilektomi 39 Irigasi sinus maksila
2 Anthrostomi+sinuskopi 40 Insisi abses peritonsil
3 BLM simple ( kista,polip,nodul,granulasi ) 41 imunoterapi
4 Biopsi tumor 42 Konka reduksi
5 Bronkoskopi Rigid 43 Kaostik konka inferior
6 BLM advance ( stenosis, subjektif / trakea ) 44 laringektomi
7 Cald Well Luc 45 Laringektomi+ND
8 Cochlear Implant/implant baha 46 Laringo fisur/eksplorasi laring
9 Dekompresi Nervus Fasialis 47 Ligase A. karotis eksternal
10 DCR 48 Laringoskopi rigid
11 Eksisi Ekstostosis 49 Laringoskopi fleksible
12 Ekstirpasi Kista Branchial 50 Laringoskopi direkta
13 Ekstirpasi Kista Ductus Tiroglosus 51 Maksilektomi total+rekontruksi
14 Ekstraksi granulasi MAE/kolesteatosis 52 Mastoidektomi radikal
15 Ekstraksi polip 53 Mini FESS
16 Esafogoskopi Rigid dan Fleksibel 54 Myringoplasty/timpaniplasti
17 Ethmoidektomi ( instranasal ) 55 mandibulekromi
18 Ekstraksi korpus alienum kavum nasi 56 Neoraktomi saraf vidian
19 Ektraksi korpus alienum kavum nasi endoskopi 57 Osteotomy+septum koreksi
20 Ekstirpasi fistel pre aurikuler 58 Rekontruksi fraktur maksila multiple
21 Ekstraksi korpus alienum MAE 59 Rekontruksi fraktur maksila sederhana
22 Ekstirpasi kelenjar sub mandibular 60 rhinoplasti
23 Ekstirpasi angiofibroma nasofaring 61 Rinotomi lateral+maksilektomi medial
24 Eksplorasi abses farafaringeal 62 Rekontruksi laring trakea
25 Ekstirpasi tumor jinak kepala dan leher (aterom lipoma ) 63 Reposisi fraktur
26 Faringotomi 64 Reposisi fraktur os nasal
27 FESS 65 Septum koreksi+konkotomi
28 FESS advance 66 stapedektomi
29 Frontal sinusotomi 67 Skin pricle test
30 Fore head flap 68 Tiroidektomi total
31 Fronto etmoidektomi ( ekstranasal ) 69 Tonsilektomi/adenoidektomi
32 FOL 70 Tracheoktomi
33 Glusektomi total/parsial 71 turbenoktomi
34 Glosektomi total/hemiglosektomi+RND 72 tiroidektomi
35 Hemiglosektomi+SOHND 73 temporal bone resection
36 Insisi abses leher dalam 74 terapi wicara pada anak-anak dan dewasa
37 Inversi grommed 75 terapi wicara tuna laring
38 Insisi perikondritis

KMS Orthopedi Traumatologi

1 Achillotenotomi 6 amputation and disarticulation of finger general
2 Adductor tenotomi of ship 7 amputation and disarticulation of finger local anaesthes
3 Advancement tendon 8 amputation and disarticulation of thumb general anaest
4 Advancement of tendon of hand 9 amputation and disarticulation of finger general anaesth
5 amputation above knee 10 ampulation and disarticulation of finger local anaesthes
11 ampulation and disarticulation of thumb general anesthesia 62 Closed reduction of fracture with internal
amputation and disarticulation of thumb local anaesthesia Closed reduction of fracture with internal fixion – radiu
12 63 TEN )

13
amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula 64 Closed reduction of fracture with internal fixion – tarsal

14 amputation of toe-general anasesthesia 65 Excision of bone for graft

15 amputation of local anaesthesia 66 Excision of lesion of musle
16 amputation through foot 67 Excision of lesion dist
17 amputation through hand, amputation through carpals 68 Excision of lesion of musle of hand
18 amputation through hand, amputation through carpals 69 Excision of lesion of other soft tissue
19 amputation through humerus, upper arm amputation 70 Dorsal
20 amputation, not otherwise specifies 71 and
91. Excision of bone for graft
dorsalum
21 ankle fusion 72 excision
bar fusionof intervertebral disc
22 arthrocentesis vixasion – calpar and metacarpal 73 of the of lecion of musle
excision
23 arthorodesis of elbow 74 anrerior
excision of lecion of musle of hand
columm
24 arthorodesis of hip 75 excision of lesion of other soft tissue
25 arthorodesis of knee 76 excision of lesion of tendon sheath
26 arthorodesis of other specified joint 77 excision of semilunar cartilage off knee
27 arthorodesis of sholder 78 excision of tendon of hand for graft
28 arthorodesis of unspecified joint 79 excision of tendon of hand for graf
29 arthorodesis of carpocarpal or carpometacarpal joint 80 exploration of tendon sheath
30 arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal join 81 exploration of tendon sheath of hand
31 arthroscopy 82 exploratory thoracotomy
32 for removal of prosthesis without replacement 83 fasciotomy of hand
33 aspiration bursa 84 fasciatomy of hand
34 aspiration of bursa of hand 85 finger reattachment
35 aspiration of other soft tissue 86 five-in-one repair of knee
 36 aspiration of other soft tissue of hand 87 foot reattachment
37 atlas-axis spinal fusion 88 forearm, wrist, or hand reattachment
38 biopsy of bone 89 fusion or refusion of 2-3 vertebrae
39 biopsy of joint structure 90 fusion of refusion of 4-8 vertebrae
40 biopsy of spinal cord or spinal meninges 91 fusion or refusion of 9 or more vertebrae
41 bone graft 92 graft of muscle or fascia
42 bone marrow or hematopoietic stem cell transplant 93 insertion
43 Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis 94 or
interphalangeal fusion
Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy of replacem
44 limboflengthening procedures
95 ent
the first metatarsal
45 bursectomy skeletal
96 limb
muscle
46 Bursectomy of hand 97 shortenin
local excision of lesion or tissue of bone
Stimulator
g
47 Bursotomy of hand 98 lower leg or angkle reattachment
procedure
48 Carporadial fusion s
99 Lower limb amputation, not otherwise specified
49 Closed reduction of dislocation of ankle 100 Lumbar and lumbosasral fusion
50 Closed reduction of dislocation elbow 101 Lysis of adhesions of hand
51 Closed reduction of dislocation of foot and toe 102 Lysis of
52 Closed reduction of dislocation of hand and finger 103 adhesions
Lysis of
of muscle,
53 Closed reduction of dislocation of hip 104 adhesions
Metacarpocarpal
tendon, fusion
of spinal
54 Closed reduction of dislocation of knee 105 fascia
Metacarpophalangeal
cord and fusion
55 Closed reduction of dislocation of other specified sites and
106 nerve bursa
Metacarsophalangeal fusion
56 Closed reduction of dislocation of shoulder 107 roots
Midtarsal fusion
57 Closed reduction of dislocation of wrist 108 Muscle transfer or transplantation
58 Closed reduction of fracture with internal 109 myotomy
59 Closed reduction of fracture with internal fixation – femur
110 Myotomy of hand
(including : MIPO,
60 Closed reduction of fracture with internal fixation – humerus ( including :
61 Closed reduction of fracture with internal fixation – phalang of foot

KSM BEDAH
THORAKS
1 debridement mediastinum ( sternotomi ) 6 eksisi tumor mediastinum ( thymoma, teratoma,
2 eksisi pada bronkus 7 ekstraksi corpus alienum di region toraks
3 eksisi pada paru ( lung volume reduction ) 8 ekstraksi corpus alienum di region toraks dengan VATS
4 eksisi pada paru dengan VATS 9 evakuasi efusi pleura/empyema secara torakoskopik VA
5 eksisi tumor dinding dada dengan rekontruksi dinding dada 10 fiksasai costae (clip, wire) ( diluar clipp)
11 fiksasi sternum ( wire, plate ) (diluar wire/plate) 17 Pleural window (eloeser flap)
12 Lobektomi parsial ( reseksi paru segmental ) 18 pleurektomi
13 Lobektomi parsial ( reseksi paru segmental ) dengan VATS 19 Pleurodesis ( pleurosklorosis )
14 Lumbal simpatektromi 20 Pilkase bullae / bleb emfisematous
15 mediastinostomy 21 Pilkasi diafragma
16 Pemasangan thorak drain/water sealed drainage (WSD) 22 pneumonectomy

DIGESTIVE
1 abdominal pull through ( sfingter saving procedure ) 33 Ligase hemoroid ( diluar alat )
2 abdominoperineal resection ( miles ) dengan penyulit 34 Pankkreatiko-duodenektomi chephalis ( whipple ) den
 3 abdominoperineal resection (miles) tanpa penyulit 35 peritoneal dreanse ( CAPD )
4 abdominoplasty 36 peritoneal lavase
5 apendektomy 37 Polipektomi
6 apendektomy dengan penyulit major 38 Potong kolostomi
7 apendektomi dengan penyulit minor 39 Prosedur hellere
8 apendektom laparoskopik 40 Rektopexy
9 bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit 41 Repair fistel usus
10 biliodigestif dengan penyulit mayor 42 Repair firtel vesicorectal
11 biliodigestif dengan penyulit minor 43 Repair hernia cicatricalis
12 biopsy insisional, local nastesi 44 Reapir hernia cicatricalis dengan penyulit
13 biopsy rectum 45 Repair hernia diafragmatika (diluar alat)
14 eksisi hemoroid eksterna 46 Reseksi anterior dengan penyulit
15 eksplorasi duktus bilier dan cholangiografi intra operatif 47 Reseksi anterior tanpa penyulit
16 esofagotomi 48 Reseksi esophagus-colon / ileum transposisi
17 fistulotomi 49 Reseksi esophagus –end to end
18 Fistulotomi dengan penyulit mayor 50 Reseksi esophagus –esofago-gastrectomy
19 Fistulotomi dengan penyulit minor 51 Reseksi hati
20 gastrostomi 52 Second look laparoscopy
21 Hemikolektom dengan penyulit mayor 53 Spelenektomi / spelenoraphy traumatika
22 Hemikolektomi dengan penyulit minor 54 Spenelektomi non trauma
23 Hemikolektomi tanpa penyulit 55 Terminal esophagus proksimal gastrektomi (TEPG)
24 Hemoroid stapling (diluar alat) 56 Total gastrektomi
25 hemoroidektomi 57 Total pantreaktomi
26 hermiotomi 58 Total prokto-kolektomi
27 Herniotomi dengan penyulit mayor 59 Tutup burst abdomen ( tanpa alat )
28 Herniatomi dengan penyulit minor 60 Tutup burst abdomen dengan penyulit mayor
29 Herniotomi laparoskopik 61 Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
30 Jejunostomi / ileostomi 62 Tutup kolostomi / ileostomi
31 Laparotomy dengan penyulit minor 63 Tutup kolostomi / ileostomy dengan dengan penyulit m
32 Laparotomi tanpa penyulit 64 Tutup kolostomi / ileostomy dengan penyulit minor

UROLOGI
1 Andrenalektomi 19 Divertikulektomi buli
2 Andrenalektomi ( abdominotorakal ) 20 Diverticulum uretra
3 Anastomosis end to end ureter 21 Dorsumsisi
4 Augmentasi buli 22 Drainase periureter
5 Biopsy ginjal perkutan 23 Eksisi chordae/chordektomi
6 Biopsy ginjal terbuka 24 Eksisi fibroma / rekontruksi penis
7 Biopsy penis 25 Eksisi plaque
8 Biopsy prostat 26 Eksisi webbed penis
9 Biopsy testis 27 Eksplorasi testis
10 Bladder neck rekontruksi 28 Ekstraksi batu
11 Buried penis 29 Eksfrofi buli rekontruksi
12 Businasi/dilastasi uretra 30 epispadia
13 Cabut Dj stent 31 Evakuasi bekuan darah
14 Defooring kista ginjal per laparoskopi 32 Extended pyelolithotomy
15 Defooring/unroofing kista 33 funikokelektomi
16 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 34 Ganti nefrostomy
17 Diseksi kelenjar getah bening pelvis 35 Hidrokel per inguinal/ligase tinggi
18 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 36 Hidrokel per skrotal
37 Hipospadia subkoronal 85 Pasang kateter dengan mandrain
38 Holmium yaG laser ( sewa ) 86 Pasang kateter tenckhoff untuk CAPD
39 Ileal conduit ( bricker ) 87 PCNL/PNL
40 Insersi DJ stent 88 Panektomi parsial
41 Insisi abses perineum 89 Panektomi parsial
42 Insisi abses skrotum 90 pieloplasti per laparoskopi
43 Insisis posterior urethral valpe 91 prostatektomi radikal
44 Johanson 92 prostatektomi retropublik
45 Johanson I 93 prostatektomi terbuka
46 Johanson II 94 prostatektomi terbuka dan section alta
47 Kalibrasi uretra 95 repair fistel enterovisika
48 kauterisasi 96 repair vistel vesikokutan
49 Koreksi horseshoe kidney 97 repair fistel vesikorektal
50 Koreksi priapismus 98 repair fistel vesikovangina
51 Laparoskopi adrenalektomi 99 repair fistel vesikovagina kompleks
52 Laparatomi eksplorasi 100 reparasi penis
53 Ligase V.spermatika interna (microsurgery) 101 Reseksi-anastomosis uretra
54 Limpadenektomi ilioingiunal 102 RPG
55 Limpadenektomi retroperitoneal/RPLND 103 Section alta/vesikolithotomi
56 Litholapaksi 104 sirkumsisi
57 Lithotripsy 105 Sistektomi parsial/sistoplasti reduksi
58 Masase prostat 106 Sistektomi per laparoskopi
59 Meatoplasti 107 sistostomi
60 Meatotomi 108 Sistestomi terbuka
61 MMK/sling uretra 109 skrotoplasti
62 Nefrektomi 110 spermatokelektomi
63 Nefrektomi donor transplant 111 Tailoring ureter
64 Nefrektomi parsial 112 Transplan resipien
65 Nefrektomi per laparoskopi 113 Transuretero-uterestropi
66 Nefrektomi radial 114 TUR prostat/TUIP/BNI
67 Nefrostomi per kutan / temporer 115 TUR tumor buli
68 Nefrostomi terbuka/permanen 116 TVP/TMP
69 Refrofeksi / renofeksi 117 ureterokutaneostomi
70 Nefroureteroktomi 118 ureterolithotomi
71 Neoblader 119 Ureterolithotomi proksimal
72 Operasi priapismus (prosedur winter) 120 Ureterosigmoidostomi ( caffey )
73 Operasi repair buli trauma 121 ureterostomi
74 ureterolisis 122 ureteroustomi
75 Operasi trauma ginjal 123 Uretroplasti hipopadia
 76 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 124 Uretroskopi / uretrosistoskopi
77 Orhkidektomi 125 Uretrotomi interna (sachse )
78 Orhkidektomi extended 126 Varikukelektomi ( palomo )
79 Orhkidektomi ligase tinggi 127 Vasektomi ( anastesi likal )
80 Orhkidektomi subkapsuler 128 Vasektomi ( narkose )
81 Orkhidopeksi ( torsio testis ) 129 vasoepididimostomi
82 Orkhidopeksi ( UDT ) 130 vasografi
83 Orkhidopeksi per laparoskopi 131 Vasovasostom
84 Pasang kateter

KSM MATA
1 Angkatn jahitan 12 ECCE dan IOL
2 Angkat jahitan dengan GA 13 eksenterasi
3 Anterior chamber tap/parasintesis 14 eksisi hordeulum / chalazion
4 Aspirasi massa lensa 15 ekstirpasi corpus alienum di koenea
5 Blepharoplasty ( 2 kelopak mata ) 16 ekstirpasi pterygium + graft konjungtiva
6 Craw lens 17 ekstirpasi corpus alienum
7 Cryopexy kornea 18 enukleasi/eviscerasi (DFG/bonegraf)
8 Cyclo cryo 19 fornix repair
9 Dacryocystorinostomi (without silicon tube ) 20 ICCE dan IOL
10 Dekompresi orbital/lateral orbitotomi 21 injeksi intra vitreal
11 Disisi aspirasi dan IOL 22 injeksi periokuler terapetik
23 IOL Explant 34 reposisi iris
24 Iridektomi 35 SICS dan IOL
25 Jahit kelapa mata 36 simple vitrektomi
26 Jahit kornea 37 sclera vitrektomi
27 Keratoplasti ( corneal transplantation ) 38 Socket repair (contracted Socket )
28 Piggy back IOL 39 Trabekuletomi dan ollagen
29 Pneumoretinopexy 40 Tube shunt ( express )
30 Repair canalis lacrimalis 41 Vitrektomi +++
31 repair canalis lacrimalis 42 Vitrektomi lengkap dan scleral buckle
32 repair coloboma palpebral 43 Wide eksisi tumor kelopak mata
33 reposisi IOL

KSM OBSTETRI GYNEKOLOGI

1 Cauter serviks 23 mokrokuret
2 Cordosentesis 24 myomectomy
3 Debulking tumor ovarium 25 operative hysteroscopy/ablasi endometrium
4 Eksplorasi vagina 26 overectomi
5 Embryotomi 27 painless labor
6 Extirpasi + kuret polip endoserviks 28 persalinan normal dengan penyulit
7 Extirpasi geboren mioma 29 persalinan pervaginam tindakan overatif
8 Extirpasi geboran mioma+kuiretasi 30 persalinan sunsang
9 Histeroctomy pada mola / chorio Ca 31 rekalanisasi tuba
10 Histeroktomy radikal 32 salfingektomi unilateral
11 Kistektomi 33 salvingoovarectomi unilateral
12 Konisasi serviks 34 seksio sesaria
13 Kuret abortus incompletes 35 seksio sesaria dengan penyulit-penyulit
14 laparaskopi (Kistektomi ovarium salphingtektomi, adhesiolisis 36 sirklase serviks
15 lparaskopi histerektomi 37 seksio sesaria dengan penyulit-penyulit
16 laparaskopi steril 38 Sirklase serviks
17 laparaskopi diagnostic 39 Supra vaginal hyterectomy
18 laparskopi dengan penyulit mayor 40 TAH+BSO dengan penyulit
19 laparatomi dengan penyulit minor 41 TAH+BSO dengan penyulit pemasangan tampon abdo
20 laparastomi tanpa penyulit 42 Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi
21 LEEP 43 Tubektomi klinik
22 Micro kuretase 44 Tutup bust abdomen

B. Tindakan Anastesi dan Sedasi ( Sedang dan Dalam ), tindakan yang memerlukan informed consent tersebut
antara lain :
a. Semua tindakan anastesi dan sedasi di dalam kamar operasi
b. semua tindakan anastesi dan sedasi di ICU

a Tindakan Anastesi di ICU

1 Pemasangan intubasi ventilator
2 Pemasangan vena central
3 Pemasangan CRRT
4 Pemasangan swan gans ( kateter arteri pulmonal )
5 Pemasangan intra arterial catheher ( kateter intra arterial )
6 Pemasangan percutaneous dilatational/punksi thorax
7 Pemasangan IABP
8 Pemasangan drain intra abdominal
9 Pemasangan gemo
10 Cardioversi
11 Bronchoskopi-FOB
12 TEE

C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah, tindakan yang memerlukan informed consent tersebut
Transfuse darah :
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Tromboside
D. Albumin
 Direktur RS Mitra Manakarra

NT

dokteran gigi yang wajib

antara lain :

si laring
ernal

ontruksi

plasti

an
oreksi
aksila multiple
aksila sederhana

ilektomi medial
kea

sal
otomi
 ktomi

on
ak-anak dan dewasa
ng

culation of finger general

culation of finger local anaesthesia
culation of thumb general anaesthesia
culation of finger general anaesthesia
culation of finger local anaesthesia
acture with internal

acture with internal fixion – radius and ulna ( MIPO,

acture with internal fixion – tarsal and metatarsal

raft
musle

musle of hand
ther soft tissue

usle of hand
her soft tissue
ndon sheath
cartilage off knee
hand for graft
hand for graf

sheath of hand
d reattachment
-3 vertebrae
8 vertebrae
or more vertebrae

n or tissue of bone

n, not otherwise specified

nsplantation

um ( thymoma, teratoma,
um di region toraks
um di region toraks dengan VATS
empyema secara torakoskopik VATS
wire) ( diluar clipp)

lorosis )
mfisematous

ektomi chephalis ( whipple ) dengan penyulit mayor

 al
alis
alis dengan penyulit
matika (diluar alat)
an penyulit
a penyulit
olon / ileum transposisi
end to end
esofago-gastrectomy

opy
oraphy traumatika
uma
roksimal gastrektomi (TEPG)

( tanpa alat )
dengan penyulit mayor
dengan penyulit minor
tomi
tomy dengan dengan penyulit mayor
tomy dengan penyulit minor
 n mandrain
hoff untuk CAPD

kopi

blik

dan section alta

ka
an
al
gina
na kompleks

uretra

otomi

oplasti reduksi
kopi

opi

imal
( caffey )
toskopi
chse )
mo )
ikal )

um di koenea
graft konjungtiva

DFG/bonegraf)

ted Socket )
agen
)

n scleral buckle
opak mata

y/ablasi endometrium

gan penyulit
m tindakan overatif
al
nilateral

n penyulit-penyulit

n penyulit-penyulit

tomy
nyulit
nyulit pemasangan tampon abdomen
rectomy+bilateral salfingektomi

rmed consent tersebut

kan informed consent tersebut antara lain