Jl.

Raya Lapan- Rumpin-Suradita Kecamatan Cisauk Tangerang Banten

TLP : 021-75791849, 021-75791852 - Fax/Adm : 021-75791850

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 005/RSS/MIRM/SK-Dir/Keb/VII/2018

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN FORM BARU REKAM MEDIS
DI RS SELARAS

DIREKTUR RS SELARAS

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan asuhan pasien adalah suatu

yang kompleks dan sangat tergantung pada komunikasi dari
informasi.
b. Bahwa dalam rangka pemberian usaha kepada pasien di
Rumah Sakit Selaras dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya surat ketetapan Rumah Sakit Selaras sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah Sakit
Selaras.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Selaras.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992

tentang kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara RI nomor 3495).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembar Negara RI Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Negara RI Nomor 4431).
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun
2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/SK/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4Taun 2018 tentang
kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2018 tentang Rekam Medis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal
di rumah sakit.
 Jl.Raya Lapan- Rumpin-Suradita Kecamatan Cisauk Tangerang Banten
TLP : 021-75791849, 021-75791852 - Fax/Adm : 021-75791850

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN FORM BARU REKAM MEDIS
DI RS SELARAS.
Kedua : Adanya suatu tim yang akan berfungsi sebagai koordinator yang
akan bersinergis guna tercapainya suatu sistem yang stabil di
Instalasi Rekam Medis.
Ketiga : Diberlakukannya form baru untuk Rekam Medis.
Keempat : Pengawasan dan pembinaan pemberlakuan form rekam medis
dilakukan oleh ahli Rekam Medis.
Kelima : Isi kebijakan sebagaiman terlampir menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari surat ini.
Keenam : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 03 Juli 2018
Direktur RS Selaras

Muhammad Husein
 Jl.Raya Lapan- Rumpin-Suradita Kecamatan Cisauk Tangerang Banten
TLP : 021-75791849, 021-75791852 - Fax/Adm : 021-75791850

Lampiran Surat Keputusan Direktur RS Selaras

Nomor 005/RSS/MIRM/SK-Dir/Keb/VII/2018 Tertanggal 03 Juli 2018

PEMBERLAKUAN FORM BARU REKAM MEDIS

DI RS SELARAS

1. RM 01-RSS-2016 Resume Pasien

2. RM 02-RSS-2016 Formulir Permintaan Rawat
3. RM 03-RSS-2016 Lembar Masuk Keluar
4. RM 04a-RSS-2016 Asesmen Pasien Unit Gawat Darurat( UGD )
5. RM 04b-RSS-2016 Asesmen Pasien Unit Gawat Darurat( UGD )
6. RM 05a-RSS-2016 Catatan Pasien Terintegrasi UGD
7. RM 05b-RSS-2016 Catatan Pasien Terintegrasi Rawat Inap
8. RM 06a-RSS-2016 Formulir Rujukan
9. RM 07a-RSS-2016 Formulir Pernyataan Rawat
10. RM 08-RSS-2016 Formulir Serah Terima Pasien
11. RM 09-RSS-2016 Pengkajian Awal Rawat Inap Umum
12. RM 09b-RSS-2016 Pengkajian Awal Rawat Inap Kebidanan
13. RM 09c-RSS-2016 Pengkajian Awal Rawat Inap Anak
14. RM 10a-RSS-2016 Asesmen Risiko Jatuh Pasien Anak
15. RM 10b-RSS-2016 Asesmen Resiko Jatuh Dewasa
16. RM 10c-RSS-2016 Asesmen Resiko Jatuh Geriarti
17. RM 11a-RSS-2016 Asesmen Skala Nyeri Pasien Bayi
18. RM 11b-RSS-2016 Asesmen Skala Nyeri Pasien Anak
19. RM 11c-RSS-2016 Asesmen Skala Nyeri Pasien Dewasa
20. RM 11d-RSS-2016 Asesmen Skala Nyeri Pasien Tidak Sadar
21. RM 12-RSS-2016 General Concent
22. RM 13-RSS-2016 Grafik Tanda-tanda Vital
23. RM 14-RSS-2016 Daftar Pemakaian Obat
24. RM 15-RSS-2016 Daftar Infus
25. RM 16-RSS-2016 Lembar Observasi
26. RM 17-RSS-2016 Surat Persetujuan Operasi
27. RM 18a-RSS-2016 Surat Persetujuan Curetage
28. RM 18b-RSS-2016 Surat Persetujuan Vakum
29. RM 19-RSS-2016 Asuhan Keperawatan
30. RM 20a-RSS-2016 Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan Umum
31. RM 20b-RSS-2016 Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan Spinal
32. RM 20c-RSS-2016 Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan Blok Saraf Tepi
33. RM 21a-RSS-2016 Asuhan Keperawatan Kamar Bedah
34. RM 21b-RSS-2016 lanjutan Asuhan Keperawatan Kamar Bedah
35. RM 21c-RSS-2016 lanjutan Asuhan Keperawatan Kamar Bedah
36. RM 22a-RSS-2016 Penandaan Area Operasi Laki-laki
37. RM 22b-RSS-2016 Penandaan Area Operasi Wanita
38. RM 23-RSS-2016 Check List Keselamatan Pasien di Kamar Operasi
39. RM 24-RSS-2016 Laporan Bedah
40. RM 25a-RSS-2016 Formulir Tindakan Medis
 Jl.Raya Lapan- Rumpin-Suradita Kecamatan Cisauk Tangerang Banten
TLP : 021-75791849, 021-75791852 - Fax/Adm : 021-75791850

41. RM 26-RSS-2016 Asesmen Emergency Maternal

42. RM 27-RSS-2016 Pengkajian Dokter Spesialis Obgyn
43. RM 28-RSS-2016 Observasi Kamar Bersalin
44. RM 29-RSS-2016 Partograf
45. RM 30-RSS-2016 Asesmen bayi Baru Lahir
46. RM 31-RSS-2016 Status Neonatus
47. RM 32-RSS-2016 Resume Medis
48. RM 33-RSS-2016 Pesanan Pulang
49. RM 34-RSS-2016 Permintaan Second Opinion
50. RM 35a-RSS-2016 Pernyataan Penolakan Resusitasi ( DNR )
51. RM 35b-RSS-2016 Formulir Do-Not-Resuscitate
52. RM 36-RSS-2016 Verifikasi Penilaian Kebutuhan Edukasi
53. LRM 01-RSS-2016 Formulir Pendidikan Pasien dan Keluarga Oleh Dokter
54. LRM 02-RSS-2016 Surat persetujuan dan Kesanggupan Biaya
55. LRM 03-RSS-2016 Verifikasi Penerimaan Pasien Baru
56. LRM 04a-RSS-2016 Permintaan Pelayanan Kerohanian
57. LRM 04b-RSS-2016 Pengjkajian Spriritual
58. LRM 05a-RSS-2016 Formulir Permintaan Pembatasan Pengunjung
59. LRM 05b-RSS-2016 Formulir Penolakan Kunjungan
60. LRM 06a-RSS-2016 Bukti Penitipan Barang Pasien
61. LRM 06a-RSS-2016 Bukti Pengambilan Penitipan Barang Pasien
62. LRM 07a-RSS-2016 Formulir Surveilans Hais A
63. LRM 07b-RSS-2016 Formulir Surveilans Hais B
64. LRM 08-RSS-2016 Audit Gelang Pasien
LRM 09-RSS-2016 Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 03 Juli 2018
Direktur RS Selaras

Muhammad Husein