BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan adalah

bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung
penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara mempunyai karaketristik dan organisasi
yang kompleks, sehingga dalam memberikan pelayanan kesehatan harus didukung
oleh kinerja yang baik dari setiap petugas Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.
Kinerja yang baik tersebut akan berdampak terhadap pelayanan yang diberikan
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.
Pelayanan rumah sakit yang memenuhi standar merupakan harapan bagi
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara. Dalam pelayanan kesehatan, standar
sangat membantu petugas untuk mencapai pelayanan yang berkualitas.
Standar pelayanan adalah pedoman yang harus diikuti dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan yaitu standar prosedur
operasional (SOP).Dalam melakukan pekerjaannya, Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara membutuhkan prosedur tetap/ Standar Operating Procedure (SOP)
sebagai acuan atau petunjuk dalam melakukan pekerjaan. Prosedur tetap
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara disusun agar petugas
dapat menjaga konsistensi dan tingkat kinerja serta memperjelas alur tugas,
wewenang dan tanggung jawab dari petugas di Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara. Prosedur tetap harus dibuat dengan dasar pertimbangan yang jelas
dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami serta disesuaikan dengan
keadaan di pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
sehingga dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas pelayanan Kesehatan
tidak menjadi ragu - ragu. Dalam jangka panjang prosedur tetap dapat dijadikan
sebagai langkah perbaikan kinerja pelayanan dan kinerja unit di Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara berdasarkan konsep kinerja.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pengertian Standard (Standar)

“Something used as a measure, norm, or model in comparative evaluations”
(Oxford Dictionary). Sesuatu yang digunakan sebagai ukuran, norma, atau
model dalam evaluasi komparatif.
2. Pengertian Operating (Operasional)
“Control the functioning of a machine, process, or system” (Oxford Dictionary).
Mengontrol fungsi baik mesin, proses, atau sistem.
3. Pengertian Procedure (Prosedur)
“An established or official way of doing something” (Oxford Dictionary). Cara
yang tersusun atau resmi melakukan sesuatu.
4. Pengertian Standard Procedure Operational (SPO)
Standar Prosedur Operasional merupakan suatu pedoman atau acuan untuk
melaksanakan tugas pekerjaan sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja
berdasarkan indikator-indikator teknis, administratif dan prosedural sesuai tata
kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara.
Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO) meliputi seluruh Divisi, Unit
yang ada di Rumah Sakit Umu Daerah Sukamara. Ruang lingkup Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang ada, dibagi kedalam 2 kelompok besar
yaitu:
a. SPO PELAYANAN PROFESI
1) SPO untuk Aspek Keilmuan adalah SPO mengenai proses kerja untuk
diagnostik dan terapi Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara, meliputi :
a) Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara, meliputi :
Komite Medik /SMF/KMF, Rawat Inap, Rawat Jalan, Pelayanan
Instalasi Gawat Darurat, HCU, Kamar Bedah/OK, VK dan sebagainya;
b) Pelayanan Penunjang Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara,
meliputi : Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medis, Farmasi, Gizi,
Rekam Medis dan sebagainya;
c) Pelayanan Keperawatan dan Standar asuhan Keperawatan Rumah
Sakit Umum Daerah Sukamara.
2) SPO untuk Aspek Manajerial adalah SPO mengenai proses kerja yang
menunjang SPO keilmuan dan pelayanan pasien non-keilmuan.
b. SPO PELAYANAN ADMINISTRASI
SPO administrasi Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara mengatur tata cara
kegiatan dalam hubungan antar unit kerja dan kegiatan – kegiatan non
medis. SPO administrasi Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara mencakup:
1) Perencanaan program/kegiatan;
2) Keuangan;
3) Perlengkapan;
2
4) Kepegawaian;
5) Pelaporan.

BAB III
TATA LAKSANA
3
A. Dasar Hukum SPO
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang nomor 43 tahun 2009 tentang kearsipan (lembaran Negara
Repulik Indonesia tahun 2009 nomor 152, tambahan lembaran Negara
nomoor 5071);
3. Permen PAN Nomor: PER/21/M.PAN/11/2008 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Prosedur Operasional Administrasi Pemerintahan.
B. Tujuan dan Manfaat SPO
SPO (Standar Prosedur Operasional) merupakan dokumen yang berisi langkah-
langkah atau sistematika kerja dalam memberikan pelayanan kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Sukamara. Tujuan utama dari penyusunan SPO adalah
untuk mempermudah setiap proses kerja dan meminimalisir adanya kesalahan
di dalam proses Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.
1. Tujuan
1) Agar petugas atau pegawai menjaga konsisitensi dan tingkat kinerja
petugas atau pegawai atau tim dalam unit kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara;
2) Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap–tiap posisi dalam unit
kerja Rumah Sakit Umum Daeraha Sukamara;
3) Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas atau
pegawai terkait pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara;
4) Melindungi unit kerja dan petugas atau pegawai dari malpraktek atau
kesalahan administrasi lainnya;
5) Untuk menghindari kegagalan atau kesalahan, keraguan, duplikasi dan
inefisiensi dalam memberikan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara;
6) Memberikan keterangan tentang dokumen- dokumen yang dibutuhkan
dalam suatu proses kerja.
d) Manfaat
1) Efisiensi Waktu, karena semua proses pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara menjadi lebih cepat ketika pekerjaan itu sudah
terstruktur secara sistematis dalam sebuah dokumen tertulis. Semua
kegiatan karyawan sudah tercantum dalam SPO sehingga mereka tahu
apa yang harus dilakukan selama memberikan pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara;
2) Memudahkan tahapan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara kepada masyarakat sebagai konsumen dilihat dari sisi
kesederhanaan alur pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara;
3) Kesungguhan petugas atau pegawai dalam memberikan pelayanan
kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara, terutama terhadap
konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku.Ini merupakan

4
 standardisasi bagaimana seorang petugas atau pegawai Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara menyelesaikan tugasnya;
4) Dapat digunakan sebagai sarana untuk mengkomunikasikan pelaksanaan
suatu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara;
5) Dapat digunakan sebagai sarana acuan dalam melakukan penilaian
terhadap proses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara. Jika petugas atau pegawai bertindak tidak sesuai dengan SPO
berarti dia memiliki nilai kurang dalam melakukan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara;
6) Dapat digunakan sebagai sarana mengendalikan dan mengantisipasi
apabila terdapat suatu perubahan sistem di Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara;
7) Dapat digunakan sebagai daftar yang digunakan secara berkala oleh
pengawas ketika diadakan audit. SPO yang valid akan mengurangi beban
kerja. Bersamaan dengan itu dapat juga meningkatkan comparability,
credibility dan defensibilit;
8) Membantu petugas atau pegawai yang bersangkutan menjadi lebih mandiri
dan tidak tergantung pada intervensi manajemen, sehingga akan
mengurangi keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan proses pelayanan
kesehatan;
9) Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh
seorang petugas atau pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
dalam melaksanakan tugas.
C. Prinsip SPO
1. Prinsip Penyusunan SPO Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
a. Penyusunan SPO harus mengacu pada SOTK, serta alur dokumen;
b. Prosedur kerja menjadi tanggung jawab semua anggota unit di Rumah
Sakit umum Daerah Sukamara;
c. Fungsi dan aktivitas dikendalikan oleh prosedur, sehingga perlu
dikembangkan diagram alur dari kegiatan unit terkait di Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara;
d. SPO didasarkan atas kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara;
e. SPO dikoordinasikan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya
kesalahan atau penyimpangan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara;
f. SPO tidak terlalu rinci;
g. SPO dibuat sesederhana mungkin;
h. SPO tidak tumpang tindih, bertentangan atau duplikasi dengan prosedur
lain yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara;
i. SPO ditinjau ulang secara periodik dan dikembangkan sesuai kebutuhan
unit pelyanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.
2. Prinsip Pelaksanaan SPO
Pelaksanaan SPO harus memenuhi prinsip sebagai berikut :
5
 a. Konsisten. SPO harus dilaksanakan secara konsisten dari waktu ke waktu,
oleh siapa pun dan dalam kondisi apapun;
b. Komitmen. SPO harus dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dari
seluruh jajaran unit pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara, dari level yang paling rendah sampai yang tertinggi;
c. Perbaikan berkelanjutan. Pelaksanaan SPO harus terbuka terhadap
segala penyempurnaan untuk memperoleh prosedur yang benar-benar
efisien dan efektif;
d. Mengikat. SPO harus mengikat pelaksana dalam melaksanakan tugasnya
sesuai dengan prosedur standar yang telah ditetapkan Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara;
e. Seluruh unsur memiliki peran penting. Seluruh petugas atau pegawai
berperan dalam setiap prosedur yang distandarkan. Jika ada petugas
atau pegawai yang tidak melaksanakan perannya dengan baik, maka
akan mengganggu keseluruhan proses pelayanan kesehatan Rumah
Sakit Umum Daerah Sukamara, yang akhirnya juga berdampak pada
proses penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara;
f. Didokumentasikan dengan baik. Seluruh prosedur yang telah
distandarkan harus didokumentasikan dengan baik, sehingga dapat selalu
dijadikan referensi.

D. Bentuk SPO
1. Halaman 1 (Satu)

RSUD JUDUL SPO

SUKAMARA
6
2. Halaman 2 (Dua) dan seterusnya
RSUD
SUKAMARA JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

................ ............... ½

Unit Terkait

Keterangan :
1. Kotak heading.
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman;
b. Kotak diberi nama RSUD SUKAMARA dan logo Pemerintah Kabupaten
Sukamara;
c. Diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis,
Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi, konsultasi medis di UGD, rujukan
dan pindah rawat, dan lainnya;
d. No. Dokumen
445.SOP/001/ADM.TU/I/2018

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan direktur
Nomor penerbitan SOP
Nomor penerbitan

Administrasi ADM Tata Usaha TU

Pelayanan Medik YM
Penunjang Medik JM
Keuangan Keu
Rekam Medik RM

Medis MED Poliklinik Dalam A.1

KEP Poliklinik Bedah A.2
Poliklinik Anak A.3
Poliklinik Gigi A.4
Poliklinik VCT A.5
Poliklinik Umum A.6
7
 UGD B
IBS C
Dahlia (ICU/HCU) D.1
Bougenville D.2
Flamboyan D.3
Anggrek D.4
Mawar D.5
Melati D.6

Penunjang JANG Farmasi E.1

Laboratorium E.2
Radiologi E.3
UTDRS E.4
Gizi E.5
Loundry E.6
IPSRS E.7
Pemulasaran
E.8
Jenazah
Cleaning Service F.1
Fisiotrafi F.2

Komite Medik KOMED

Komite Keperawatan KOKEP
Komite Non Medis Non
KNMNK
Keperawatan
Komite Farmasi FARM
Komite Rekam Medik KRM
Komite PPI PPI
Komite PMKP PMKP

e. Diisi dengan status revisi digunakan menggunakan angka. Contoh

dokumen baru diberi dengan angka 00 : dokumen revisi I diberi dengan
angka 01 dan seterusnya;
f. Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. Misal SPO dengan 5 halaman : Halaman peratma : 1/5;
halaman kedua 2/5 dan seterusnya;
g. Diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yang digunakan RS, misalnya
Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya;
h. Diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya yang harus sesuai dengan
tanggal diberlakukannya SPO tersebut;
i. Diberi tanda tangan dan Nama Jelas Direktur;
j. Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya memuat :
kotak nama RS, judul SPO, No dokumen, No revisi dan halaman saja.
E. Isi SPO
1) Pengertian
8
 Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi dasar
dan garis besar dibuatnya SPO tersebut. Dapat berisi (terkait dengan)
beberapa kebijakan yang mendasari SPO tersebut. Dapat juga terjadi
satu kebijakan menjadi dasar beberapa SPO, sehingga tercantum dalam
beberapa SPO yang “dipayungi”;
4) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah –
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan petugas
yang berwenang. Didalamnya dapat dicantumkan alat/formulir/fasilitas
yanag digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakan.
Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur - unsura yang
menyangkut : siapa, apa, dimana, kapan, dan bagaimana (Who, what,
where, when, how);
5) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
F. Format
Pada suatu SPO akan tergambar identifikasi, pengendalian, kemampuan telusur,
konsistensi, dan akuntabilitas. Suatu SPO hendaklah mempunyai format sebagai
berikut :
1) Nama lembaga, nama selain pada kop juga ada pada setiap halaman;
2) Judul, judul harus jelas terurai dan terukur. Karena, pada setiap prosedur
diuraikan bagaimana mengerjakannya, judul mesti bergaya bahasa perintah
(direktif) untuk menjelaskan ‘siapa mengerjakan apa;
3) Halaman, harus tertulis cotoh "halaman 3 dari 7", ini menggambarkan ada
kelanjutan;
4) Identifikasi dan Pengendalian, pada suatu Prosedur mesti teridentifikasi
keunikannya. Identifikasi untuk mempersiapkan akuntabilitas, dan gambaran
suatu dokumentasi sampai fasilitas dan masa kedaluwarsaan perubahan.
Akuntabilitas dan gambaran prosedur berdasarkan pada sejumlah identifikasi
atau kode, yang merupakan pengendalian (seperti, kapan dan berapa kali
revisi atau jumlah edisi SPO dilakukan);
5) Tujuan, suatu tujuan atau sasaran prosedur mesti dapat diulang (repeat) dan
dapat dikembangkan dan dinyatakan dalam gaya bahasa perintah;
6) Ruang lingkup. Ruang lingkup (scope) harus mempunyai batas penggunaan
prosedur;
7) Tanggung Jawab. Siapa bertanggung jawab melaksanakan uraian pekerjaan?
Siapa melaporkan pekerjaan? Apakah diperlukan pelatihan khusus atau
sertifikat?;
9
 8) Prosedur. Uraikan prosedur dalam langkah demi langkah (step-by-step) atau
kronologis cara kerja. Gunakan kata kerja aktif dan pernyataan langsung;
9) Kebutuhan Perhitungan / Penanganan data / Dokumensi. Uraikan bagaimana
data mentah diolah dan dilaporkan. Sediakan contoh perhitungan, bila ada.
G. Langkah – langkah Penyusunan SPO
Tahap-tahap teknis penyusunan SPO adalah sebagai berikut:
1. Tahap Persiapan
Tahapan ini bertujuan untuk memahami kebutuhan penyusunan atau
pengembangan SPO serta menyusun alternatif tindakan yang harus dilakukan
oleh unit kerja yang terdiri dari 4 (empat) langkah, yaitu :
a. Mengetahui kebutuhan;
b. Mengevaluasi dan menilai kebutuhan;
c. Menetapkan kebutuhan;
d. Menetapkan alternatif tindakan.
Produk dari tahapan ini adalah keputusan mengenai alternatif tindakan yang
akan dilakukan.
2. Tahap Pembentukan Organisasi Tim
Tahapan ini bertujuan untuk menetapkan orang atau tim dari unit kerja yang
bertanggungjawab untuk melaksanakan alternative tindakan yang telah dibuat
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara dalam tahap persiapan.
Tahapan ini mencakup 5 (lima) langkah, yaitu:
a. Menetapkan orang atau tim dari unit kerja yang bertugas sebagai
penanggungjawab pelaksana pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara;
b. Menyusun pembagian tugas pelaksanaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara;
c. Menetapkan orang yang diberi tanggungjawab atas pelaksanaan secara
garis besar;
d. Menetapkan mekanisme kontrol pekerjaan.
3. Tahap Perencanaan
Tahapan ini bertujuan menyusun serta menetapkan strategi, metodologi,
rencana dan program kerja yang akan digunakan oleh tim pelaksana
penyusunan. Tahap ini terdiri dari 4 (empat) langkah, yaitu:
a. Menyusun strategi dan metodologi kerja;
b. Menyusun perencanaan kerja;
c. Menyusun program-program kerja rinci;
d. Menyusun pedoman perencanaan dan program kerja rinci.
Produk dari tahap ini adalah pedoman perencanaan dan program kerja rinci.
4. Tahap Penyusunan
Tahapan ini bertujuan untuk melaksanakan penyusunan SPO sesuai dengan
perencanaan yang telah ditetapkan.
Tahap ini terdiri dari 5 (lima) langkah, yaitu:
a. Mengumpulkan informasi terkait dengan metode pendekatan pengumpulan
yaitu dengan metode pendekatan system atau risiko kegiatan;
10
 b. Mengumpulkan informasi pelengkap, yaitu alur otorisasi, kebijakan, pihak
yang terlibat, formulir, kaitan dengan prosedur lain, dan kode prosedur;
c. Menetapkan metode dan teknik penulisan SPO yang dipilih;
d. Melaksanakan penulisan SPO;
e. Membuat draft pedoman SPO;
Produk dari tahapan ini adalah draft pedoman SPO.
5. Tahap Uji Coba
Tahapan ini bertujuan menerapkan SPO dalam bentuk uji coba draft pedoman
SPO yang telah dibuat dalam tahap penyusunan. Tahap ini terdiri dari 6
(enam) langkah yaitu:
a. Merancang metodologi uji coba;
b. Mempersiapkan materi uji coba;
c. Menetapkan tim pelaksana uji coba;
d. Mempersiapkan sarana uji coba;
e. Melaksanakan uji coba;
f. Menyusun laporan hasil uji coba.
Produk dari tahap ini adalah laporan hasil uji coba yang digunakan untuk
melakukan penyempurnaan draft pedoman SPO.
6. Tahap Penyempurnaan
Tahapan ini bertujuan menyempurnakan pedoman SPO berdasarkan laporan
hasil uji coba yang dilakukan pada tahap sebelumnya. Tahap ini terdiri dari 6
(enam) langkah, yaitu :
a. Mendiskusikan laporan hasil uji coba;
b. Merancang dan merencanakan langkah-langkah penyempurnaan pedoman
SPO;
c. Menyusun pembagian tugas penyempurnaan;
d. Melaksanakan penyempurnaan;
e. Melakukan uji coba terbatas dengan tim atau tim penyeimbang
(counterpart) atau kelompok fokus (focus group) yang dibentuk secara
khusus;
f. Menyusun pedoman SPO akhir (final manual);
g. Produk dari tahap ini adalah pedoman SPO akhir (final manual atau final
guidance) yang dapat digunakan sebagai pedoman standar dalam unit
kerja.
7. Tahap Implementasi
Tahapan ini bertujuan untuk mengimplementasikan pedoman SPO akhir
secara menyeluruh dan standar dalam organisasi. Tahap ini terdiri dari 6
(enam) langkah, yaitu:
a. Merancang metodologi implementasi;
b. Mempersiapkan materi implementasi;
c. Menetapkan tim pelaksana implementasi;
d. Mempersiapkan sarana implementasi;
e. Melaksanakan implementasi;
f. Menyusun laporan implementasi.
11
 Produk dari tahap ini adalah laporan implementasi yang akan menjadi dasar
dalam melakukan tahapan pemeliharaan dan audit.
8. Tahap Pemeliharaan dan Audit
Tahapan ini merupakan tahap akhir dari seluruh tahap-tahap teknis
penyusunan SPO dan bertujuan untuk menyelenggarakan pemeliharaan dan
audit atas pelaksanaan penerapan SPO dalam organisasi selama periode
tertentu. Tahapan ini terdiri dari 7 (tujuh) langkah, yaitu:
a. Merencanakan kegiatan pemeliharaan dan audit atas pedoman SPO yang
diterapkan;
b. Mempersiapkan tim pemeliharaan dan audit;
c. Melaksanakan pemeliharaan dan audit;
d. Membuat laporan setiap kegiatan pemeliharaan dan audit;
e. Menyimpulkan temuan-temuan di dalam laporan kegiatan pemeliharaan
dan audit dan menyusun perencanaan perbaikan yang diperlukan;
f. Melaksanakan perbaikan sesegera mungkin bila perbaikan yang dilakukan
kecil dan bersifat rutin;
g. Melaksanakan tahap-tahap teknis penyusunan SPO dari awal jika
perbaikan yang harus dilakukan besar dan bersifat tidak rutin;
h. Produk dari tahap ini adalah : (i) laporan perbaikan rutin, dan (ii) laporan
kebutuhan perbaikan besar atas SPO.
Penyusunan SPO dalam unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara harus dilakukan melalui tahap-tahap yang sistematis
berpedoman pada tahapan-tahapan teknis yang telah disajikan. Setiap tahap
akan menghasilkan produk yang menjadi dasar bagi pelaksanaan tahap yang
berikutnya. Tahap-tahap ini merupakan siklus yang harus dilaksanakan secara
berurutan.
H. Evaluasi
1. Tujuannya adalah untuk membudayakan internal audit;
2. Evaluasi dilaksanakan berkala, maksimal 3 tahun sekali sesuai kebutuhan
dalam melaksanakan SPO tersebut;
3. Tetapkan pelaksana evaluasi;
4. Buat protap tata cara evaluasi SPO. Kembangkan format/check list evaluasi
dan hasil evaluasi.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Proses pendokumentasian, merupakan sebuah keharusan sebagai kendali

dokumen. Untuk itu pengelolaan dan pendokumentasian diatur sebagai berikut :
A. Tata Cara Pengelolaan SPO
SPO Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara yang asli disimpan oleh Staf
Pengendalian Mutu sedangkan fotocopy SPO akan disimpan oleh masing-
masing unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
dimana SPO tersebut dipergunakan. SPO di unit kerja pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara.
Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena
direvisi atau hal lainnya maka unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi sehingga di unit kerja pelayanan
kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara hanya ada SPO yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi dapat memusnahkan foto copy SPO
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap
disimpan. SPO di unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umu Daerah
Sukamara harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
Pendistribusian SPO adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO
kepada unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umu Daerah Sukamara
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim
Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara atau Bagian sekretariat
Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara sesuai kebijakan Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara dalam pengendalian dokumen. Distribusi harus memakai
buku ekspedisi atau formulir tanda terima. Distribusi SPO bisa hanya untuk
unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sukamara. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO
tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja
pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara maka SPO di
distribusikan ke semua unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Sukamara. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja pelayanan
kesehatn Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara tertentu maka distribusi SPO
hanya untuk unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
13
 Sukamara tertentu tersebut dan unit pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah terkait yang tertulis di SPO tersebut.

B. Perubahan dan revisi SPO

Evaluasi SPO dilakukan sesuai kebutuhan atau maksimal 3 tahun sekali
harus dievaluasi. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing - masing unit kerja
pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara yang dipimpin
oleh kepala unit kerja pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sukamara. Hasil evaluasi akan menentukan apakah SPO masih tetap
dipergunakan atau SPO perlu diberbaiki / revisi. Yang dimaksud dengan
revisi adalah kegiatan atau usaha untuk memperbaiki suatu SPO, yang perlu
diperbaiki isinya baik sebagian maupun seluruh isi SPO.
Revisi perlu dilakukan bila :
1. Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada;
2. Adanya perkembagan IPTEK;
3. Adanya perubahan unit pelayanan atau kebijakan baru;
4. Adanya perubahan fasilitas.
Ada pergantian direktur atau pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara,
bila SPO memang masih sesuai atau dipergunakan maka tidak perlu di revisi
C. Pemusnahan SPO
Standar Prosedur Operasional yang sudah tidak berlaku lagi karena telah
dilakukan revisi atau sudah tidak sesuai dengan ketentuan dan kondisi
yang terjadi serta telah dinyatakan tidak berlaku lagi maka Standar
Prosedur Operasional tersebut wajib disimpan selama 3 tahun.
Setelah 3 tahun dan atas persetujuan Direktur, Standar Prosedur
Operasional tersebut dapat dimusnahkan dengan dilengkapi berita acara
pemusnahan.

Direktur RSUD Sukamara

dr. EFLIN N. M. SIANIPAR

PEMBINA
NIP.19760611 200604 2 028

14