RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2019
I. Latar belakang :
Monitoring dan penilaian kinerja puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui suvervisi, laporan capaian
kinerja, audit, lokkaryaa mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yag
dilakukan oleh tim audit internal yang di bentk oleh kepala puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang di tetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efesien, maka di
susun rencaana program audit.

II. Tujuan audit :

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit :

Pelayanan UKM : (sebutka apa saja )
Pelayanan UKP : (sebutkan apa saja )
Administrasi manajemen : (sebutkan apa saja )

IV. Objek audit :

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Keatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadwal dan alokasi waktu ( lihat lampiran)
VI. Metode audit : observasi, wawancara, dan melihat dokume dan rekaan yang ada.
VII. Kriterianaudit :
- Standar sumber daya ( SDM, sarana, dan prasarana )
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sarana keselamatan pasien )
- Standar akreditasi (misalnya : pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sarana pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit :
a. Kuesioner untuk wawancara ( terlampir )
b. Panduan observasi (terlampir )
c. Check list ( terlampir )
d. Instrumen akreditasi sesuai peelayanan yang akan di audit

LAMPIRAN 2

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
KERJA
YANG
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Farmasi

UKP pendaftaran Ruang Poli

umum gigi

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
Rincian kegiatan audit (audit plan)
unit tujuan Sasaran auditor Standar/ metoda Instrume Tgl& Tgl& Keteran
audit kriteria audit waktu waktu gan
kegiatan/p uang audit audit
roses yang menjadi I II
di audit) acuan
KIA Menilai Perencana (Sebutk Intrumen Wawanc Check 5 Juli 5-7
prosses an an akreditas ara, list, sd 7 Des
perenca program nama) i periksa panduan Juli 2016
naan KIA perencan dokumen wawanca 2016
KIA aan perencan ra
program aan,perik
(Bab sa rekam
IV,I,2,3.) kegiatan
lokmin
perencan
aan
Menilai Cakupan (sebutk Indicator Check 10 Juli sd 10-12
capaian progam an dan list 12 Juli Des
kinerja KIA nama) target indicator 2016 2016
KIA program dan
KIA: target
K1,K4 kinerja
Dst

………………., …………..20…..
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit :
Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&

PROSES YANG YANG MENJADI WAKTU WAKTU
DIAUDIT ACUAN AUDIT I AUDIT
II
KIA (sebutkan Perencanaan Instrument akreditasi 5 Juli sd 5 – 7 Des
nama) program KIA perencanaan program 7 Juli 2015
(Bab IV.1,2.3…) 2015
Pendaftaran (sebutkan Proses pendaftaran SOP pendaftaran, 10 Juli sd 10 – 12
nama) Waktu tunggu ketersediaan informasi 12 Juli Des 2015
pendaftaran pendaftaran 2015
Standar waktu tunggu
tidak lebih dari 30 menit
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja
Kriteria Audit
KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan
akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Instrumen audit

a. Instrument audit menggunakan kriteria audit : standar akreditasi

Nama unit yang di audit :
Auditor
Waktu pelaksanaan
Instrument audit :
No Ktiteria Daftar observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
audit pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1 Standar Apakan
akreditasi jenis-jenis
puskesmas pelayanan
yang
tersedia di
laboratoriu
m sesuai
dengan
yang di
tetapkan
Apakah
tenaga yang
memberikan
pelayanan
sesuai
dengan
standar
kompetensi
Apakah
pelaksanaan
interprestasi
dilakukan
oleh petugas
yang terlatih
Apakah
petugas
tertib
menggunak
an APD
2 Apakah
penyerahan
hasil lab
sesai
dengan
ketentuan
yang
berlaku
 Apakah
pelaporan
hasil lab
kritis
dilakukan
sesuai
dengan
prosedur
yang di
tetapkan
3 Apakah
penyimpana
n reagensia
memenuhi
ketentuan
yang
ditetapkan
Apakah
semua
reagensia di
beri label
b. Instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance suatu prosedur

No Kegiatan ( diisi sesuai Ya Tidak Tidak Berlaku

kegiatan dalam SOP)

Total
Tingkat kapatuhan
(compliance rate)

Jumlah ya dibagi dengan jumlah (ya =tidak) x 100 %

c. Instrument audit UKM KIA :

no Kriteria Daftar observasi Dokumen/rek Fakta Temua Reomenda

audit pertanyaan am kegiatan lapangan n audit si audit
1 Capaia Bagaimana
n cakupan K1, K4,
indikat pertolongn
or nakes,
UKM kunjungan
KIA neonatal
Indicator kinerja
yang tidak
tercapai yang
mana
Mengapa Lihat
indictor ersebut kalau ada
tidak tercapai upaya
perbaika
n melalui
proses
PDAC
Apakah upaya
yang dilakukan
untuk
mengupayaan
pencapaian
indicator konerja
tersebut
2 Prosedu Berapa Amati 12
r compliance rate pasien
pelaksa ANC ibu hamil yang di
naan (gunakan check periksa
ANC list) ANC
ibu
hamil
Tahapan
prosedur yang
mana yang
sering tidak
dikerjakann ?
Mengapa
tahapan tersebut
tidak
dikerjakan?
d. Instrument audit gawat

No Kriteria audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

pertanyaan lapangan audit audit
1 Pelaksanaan Apakah ada
triase gawat prosedur triase
darurat ?
Bagaimana
pelaksanaan
triase gawat
darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan
pasien gawat
darurat)
Jika tidak di
lakukan sesuai
prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pelaksanaan
triase sesuai
dengan
prosedur ?
2 Response Bagaimana
time gawat capaian
darurat response time
gawat darurat ?
Jka tidak
tercapai
mengapa ?
Adakah hal
yang sudah di
lakukan
mengupayakan
response time
>/= 5 menit ?
e. Instrumen untuk audit sasaran keselamatan pasien

NO Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan kepatuhan cuci tangan
pasien : di ruang rawat
Kepatuhan cuci
tangan
Mengapa indicator
tersebut tidak tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indicator
tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan kepatuhan identifikasi
pasien : pasien pada pelayanan
Identifikasi obat rawat jalan
pasien
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Upaya apa yang
dilakukan ?
 Form monitoring tindak lanjut audit internal

Status tindak lanjut pertanggal :……………….

No Uraian Analisis Renca Target Penangg Waktu Status

ketidak ketidak na waktu ung pelaksan penyelesa
sesuaian/m sesuaian/mas tindak penyelesa jawab aan ian
asalah alah lanjut ian tundak
lanjut

Auditor Auditee

……………………. …………………….