Henry - 406181006

PAVILIUN KASIH LANTAI 2

IDENTITAS PASIEN
Nama : Opa Rudi Sulaeman
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal lahir : Jakarta, 20 Juli 1939
Usia : 79 Tahun
Alamat : Jl. Samanhudi 9, Jakarta pusat
Suku bangsa : Tionghoa
Status pernikahan : Menikah (Duda sejak tahun 1985), 1 anak angkat
Agama : Kristen Protestan
Tanggal masuk PWK : 10 Januari 2002
Pendidikan terakhir : SMA (lulus)
Pernah kuliah jurusan Ekonomi sampai tingkat 2
(tidak selesai)
Pekerjaan Terakhir : Buka Restoran Chinese food dan seafood
Alat bantu jalan : Standard cane

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Tanggal pemeriksaan : 16 Oktober 2018
Keluhan utama : Tidak ada keluhan
Keluhan tambahan : Tidak ada keluhan
Riwayat penyakit sekarang : -

 Hipertensi grade II terkontrol obat

 Blindness OS e.c. DD/ Band Keratpasienthy OS
 Hemiparese Dextra e.c. Post Stroke non-hemoragik
 sensory neural hearing loss (SNHL)

Riwayat pengobatan :
Riwayat penyakit dahulu :
 Stroke iskemik (2002), pasien mengatakan dahulu pasien tidak bisa berjalan
tiba-tiba ketika baru bangun tidur, selain itu pasien juga tidak bisa berbicara
secara tiba-tiba. Sakit kepala saat itu disangkal.
 Operasi Katarak OD (2006)
 Sudah ke dokter spesialis THT dr. Yosa spTHT pada tanggal 25/8/17 dan
sudah dibersihkan serumen dan tidak ada perubahan pendengaran dan
disarakan dilakukan audiometri, tidak dilakukan terapi lebih lanjut

1
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

 Hipertensi (+)
 DM (–)
 riw. Peny jantung (-)
 stroke (+)

Riwayat makanan/asupan nutrisi :

Nafsu makan baik, porsi makan cukup dan jadwal makan teratur dengan menu
makanan nasi, sayur dan lauk pauk seperti ayam, daging, ikan, tahu, tempe dan telur yang
disediakan dari pihak PWK. Pasien membatasi makanan asin, manis, dan berlemak. Pasien
minum air putih dalam jumlah cukup, ±1,5-2 L/hari.

Riwayat Kebiasaan :

Pasien setiap hari bangun pukul 05.00 WIB setelah itu memulai aktivitasnya dengan
mandi pukul 05.30 WIB dilanjutkan dengan tensi pagi kemudian sarapan yang diberikan
PWK.Setelah itu pasien balik ke kamar dan menghabiskan waktunya dengan membaca koran,
membaca buku , mengobrol dengan pasien sebelah kamar, atau tidur siang. Setiap pagi pasien
selalu minum kopi satu cangkir tanpa gula.

Riwayat BAK : Frekuensi BAK pasien 5-7x/hari sehari, aliran urine lancar, warna
kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK(-). Saat tidur malam, frekuensi BAK Pasien 1-
3x/malam, lancar dan tanpa keluhan.

Riwayat BAB : Teratur, sekali setiappagi hari, konsistensi lunak, warna coklat
kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-). Pasien tidak pernah mengalami
keluhan dengan masalah buang air besarnya.

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat remaja
Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 20 Juli 1939. Semasa anak – anak pasien
berhubungan baik dengan semua saudara – saudaranya dan banyak menghabiskan
waktu untuk bermain bersama dengan saudara – saudaranya di rumah. Riwayat masa
dewasa

2
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan pasien dari sekolah dasar (SD) hingga sekolah menegah atas
(SMA) hingga lulus.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat memiliki restoran chinese food dan seafood, namun tutup
karena sudah tidak memberikan keuntungan.

c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah kemudian menjadi duda sejak tahun 1985. Pasien tidak
memiliki anak kandung, namun memiliki 1 anak angkat.

d. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien merupakan keluarga yang harmonis dan taat beribadah ke gereja.
e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi
Pasien dikenal sebagai orang yang mandiri dan tidak suka bergantung dengan
orang lain.Pasien memiliki hubungan baik dengan penghuni PWK.

f. Riwayat Agama

Pasien seorang penganut Kristen protestan yang taat melaksanakan

ibadahnya.. Namun pasien tidak ke Gereja saat ibadah pagi. Dan memilih untuk
beroda di kamar saja.

g. Situasi Kehidupan sekarang

Pasien merasa senang dengan kehidupan oma sekarang karena Pasien tidak
perlu terlalu merepotkan orang disekitarnya. Pasien merasa bersyukur dengan
kesehatan dan kehidupan pasien yang diberikan Tuhan sekarang dan selalu berusaha
untuk menikmati.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena pasien merasa
bersyukur bisa ditempatkan di PWK sehingga pasien tidak perlu terlalu merepotkan
orang di sekitarnya, pasien dapat mengisi kegiatan di hari tua dengan teman sebaya.
Pasien selalu merasa bersyukur atas apa yang sudah didapatnya sampai sekarang ini.

3
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN :

A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis ;GCS 15

Eye
4 : Mata membuka spontan
3 : Membuka mata dengan rangsang suara
2: Membuka mata dengan rangsang nyeri
1: Tidak berespon
Movement
6: Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi
5: Mampu melokalisir nyeri
4: Mampu menghindar sumber nyeri
3: Dekortikasi (fleksi abnormal)
2: Deserebrasi (ekstensi abnormal)
1: Tidak berespon
Verbal
5: Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna
4: Mengalami disorientasi, bingung
3: Kata-kata tidak dapat dimengerti/ tidak bermakna
2: Suara tidak jelas/ mengerang
1: Tidak berespon

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Tekanan darah berdasarkan JNC VII

Normal : sistolik  120 mmHg, diastolik 80 mmHg

Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, diastolik 80 - 89 mmHg

Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, diastolik 90 - 99 mmHg

Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg

4
 Suhu : 36,70C

Nadi : 82 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Berat badan : 75 kg

Tinggi badan : 176 cm

Lingkar perut : 109 cm (normal ♂≤90.Cm ♀≤80Cm)

Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 75 = 24.2 kg/m2

TB2 (m) (1,76)2

 BB lebih dengan resiko

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik

- Underweight : < 18,5

- Normoweight : 18,5 – 22,9

- BB lebih : > 23,00

Dengan resiko : 23,00 – 24,9

Obesitas grade I : 25 – 29,9

Obesitas grade II : ≥ 30

STATUS INTERNUS
Kesimpulan : Pemeriksaan mata didapatkan pseudofakia pada OD dan lensa keruh pada OS,
status gizi BB lebih dengan resiko
STATUS NEUROLOGIS
Kesimpulan : Kekuatan extremitas atas 4444/5555, extremitas bawah 4444/5555
Hemiparese dextra.

STATUS MENTAL
Kesimpulan : Dalam batas normal
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab : -

Kuesioner
KUESIONER SCORE HASIL
MMSE 29 Tidak ada gangguan kognitif
GDS 8 Kemungkinan besar depresi
Insomnia severity index 0 Tidak ada gejala klinis insomnia
ADL 19 Ketergantungan ringan
CDT 2 Indikasi deficit kognitif

RESUME
Telah diperiksa Pasien Rudi Sulaeman usia 78 tahun. Pemeriksaan status internus, pada mata
kanan didapatkan pseudofakia dan lensa keruh pada mata kiri. Pemeriksaan status gizi
ditemukan BB lebih dengan resiko.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan hemiparesis dextra.

PERMASALAHAN
• Biologi : tidak ada
• Psikososial : tidak ada
• Lingkungan : tidak ada
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis:
 Hipertensi grade II terkontrol obat
 Blindness OS e.c. DD/ Band Keratopathy OS
 Hemiparese Dextra e.c. Post Stroke non-hemoragik
 Missing teeth

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

 Pemeriksan TD rutin
 Kontrol ke Sp. Mata

6
RENCANA PENGELOLAAN

 Terapi farmakologi rutin

Nama obat Pagi Siang Malam
Mecobalamin 500 mcg caps p.c 0 1 0
Simvastatin kap 10 mg 0 1 0
ISDN tab 10 mg 1 1 1
Nifedipine tab 10 mg ½ 0 0

 Terapi Non Farmakologis :

o Istirahat yang cukup, kurangi aktivitas berlebih
o Rutin berolahraga (OR aerob, intensitas ringan-sedang, 3 x / minggu, minimal
30 menit / x contoh : jalan kaki, senam pagi di PWK Hana)
o Turunkan berat badan dan perbanyak makan buah dan sayuran

Rencana Evaluasi
- Evaluasi tekanan darah, efek samping obat (mual, nyeri epigastrium, perdarahan)

PROGONOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam (mata kanan masih dapat digunakan untuk melihat)
 Ad fungtionam : dubia ad malam (terjadi penurunan fungsi mata kiri)
 Ad sanationam : dubia ad malam (stroke dapat menyebabkan gejala sisa)