PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasikan dan mengendalikan seluruh

risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area rumah
sakiti, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja juga area klinis.Rumah sakit
memastikan adanya sistem yang kuat dan menjamin terdapatnya sistem untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

Hal ini meliputi dua hal :

1. Identifikasi risiko proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama.adalah kegiatan

identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari risiko yang berpotensi
menghalangi rumah sakit mencapai tujuan. Disebut mencari karena risikonya
belum muncul.
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan

Buku Panduan ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :

a. Identifikasi resiko. Setiap unit diminta untuk mengidentifikasi risikonya

masing-masing, kemudian dikumpulkann menjadi satu dan menjadi identifikasi
rumah sakit.
b. Menilai dan mengevaluasi resiko/ analisa resiko.
c. Mengendalikan resiko
d. Mencatat risiko dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional.

B. Tujuan Panduan
i. Mengidentifikasikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting
mencakup seluruh area rumah sakit, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat
kerja juga area klinis\
ii. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga
area klinis.
iii. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

C. Batasan Operasional.

1
1. Risiko : suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen risiko Manajemen risiko adalah identifikasi,klasifikasi dan
pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana
rumah sakit terlibat
3. Insiden Keselamatan Pasien : Inside keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut insiden adalah setuap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan,selanjutnya disingkat
KTD adalah insidenyang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian NyarisCedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejaduan Tidak Cedera,selanjutnya disingkat KTC
adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
8. Kejadian sentinel: suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian
atau cedera fisik atau psilologis serius atau resiko dari padanya. Termasuk
didalamnya (tetapi tidak terbatas pada) : kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri): kehilangan
permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien;pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien,
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien
yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
pembelajaran.
10. Risiko sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul
dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan
beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya
12. Penilaian Risiko Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi memiliki paling sedikit satu
penilai risiko per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
14. Eksternal :Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan besasal dari
Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap

BAB II

RUANG LINGKUP

2
A. Ruang Lingkup Pelayanan
Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap,termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah
sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang
ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.

Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan

mengendalikan risiko, Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap mengatur
kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit sebagai
berikut :

1.Tanggung jawab pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :

a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran

organisasi.
b. Menetapka sistim yang handal dari pengendalian internal.
c. Menunjukkan risiko-risiko penting.
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak
menghadapi
2.Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan,pengendalian dan menyoroti
area kepada manajer instalasi/unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko.
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian
yang tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberu saran kepada penilai risiko kepala divisi dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh kepala divisi. Kepala Divisi harus
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilakerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk mepada peran sebagai
penilai risiko har rus memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran
sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat
persetujuan dari kepala divisi. Penilai risiko bertanggung jawab untuk::
a. Menghadiri penilai pelatihan risiko dan pemutakhiran seperti yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.

3
 b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasian seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan
memastikan bahwa Kepala Divisi mereka mengambil perhatianterhadap
risiko trsebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumn penilaian risiko yang asli
dan memberikan satu salinan kepada kepala divisiuntuk disimpan dalam
arsip divisi.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dngan
jadwal waktu penyelsaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mreka tidak
memperoleh perhatianyang memadai mereka harus menghubungi Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Divisi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh
mendelegasikan tugas melakkukan penilaian risiko kepada anggota tim
yang telah pelatihan penilaian risiko untuk menilai.
b. Kepala divisi bertanggung jawab untuk :
a) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
b) Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan.
c) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
d) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan .penilaian risiko.
e) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko teridntifikasi sampai
pada tingkat terndah yang mungkin dicapai.
f) Melengkapi form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah uang mungkin dicapai.
g) Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan
diperoleh.
h) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian:
pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian : apakah risiko
memerlukan memerlukan masuk ke dalam daftar
i) risiko/divisional/korporat/tinjauan tanggal).canakan
j) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko . (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait)
k) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
l) Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi perannya,sehingga tim
manajemen T mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data
penilai risiko organisasi.

4
 m) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut
adalah yang disarankan :

Tingkat Sisa Kategori Risiko Warna Risiko Tinjauan Frekuensi Tinja

Penilaian Risiko uan
oleh

Ekstrim (15-25) Merah Direktur eksekutif Bulanan

Tinggi (8-12) Jingga Kepala Divisi Tiap 2 Bulan

Sedang (4-6) Kuning Manajer Tiap 3 Bulan

Rendah (1-3) Hijau Manajer Tiap 6 Bulan

a)Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar

kewenangan Kepala Divisi, atau dimana ada implikasi sumber
daya yang besar, risiko akan di prioritaskan oleh direktur
eksekutif.

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi

informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di
tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika
seorang staf belum ditindaklanjuti,mereka harus melaporkan,ini
kepada tingkat yang lebih tinggi.

b. Alam rangka memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efe

ktif , setiap karyawan harus:

1. Menghadiri pelatihan sebagaimanatasan mereka ditentukan

oleh atasan mereka atau oleh organisasi (misal induksi dan
prosedur baru, pelatihan wajib: induksi, keselamatan
kebakaran,memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal dan lain-lain.

2. Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan

pedoman, protokol,Dan kebijakan yang berkatan dengan
keselamatan personal dan lain-lain

3. Melaporkan xs cxx kepada atasan merekadan

melengkapi form insiden report dengan tepat

4. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh

informasi serta pelatihan yang disediaBABkan.

5. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko

5
 6. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan
tindakan setelah penilaian dilakukan.

7. Melaporkann dengan tepat kepada atasan mereka atau

penilai risiko lokal, setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi penilaian /kondisi kerja.

BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,

misalnya”:

a. Informasi interna (rapat departemen, audit,incident report,klaim,

komplain)

b. Informasi eksternal(pedoman dari dari pemerintah,organisasi

profesi,lembaga penelitian)

c. Pemeriksaan atau audit eksternal.

D. Para kepala divis harus memperhatikan bahea mereka bertanggungjawab untuk

a. Identifikasi risiko

b. Penilaian risiko

c. al Ikan Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup

d. Mengendalikan risiko jika mungkin dan menginformasikan kepada direktur

eksekutif jika terkendali.

e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggung jawab mereka

dan memastikan hal itu termutakhir (up to date)

f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi.

g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staff.

h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikas, terdapat

penilaian dan evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan evaluasi risiko

1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran

2).Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada
( contoh : deteksi alarm kebbakran, pemeliharaan , kontrak
protokol,pelatihan, dll.) dam keefektifan kontrol tersebut (Bagaimana
pemutakhiran pelatihan,kapan terakhir latihan kebakaran terjadi).

6
 2. Peringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai dan
meliputi proses berikut :

a. Menilai secara obyektif beratnya / dampsk/akibat dan menentukan

suatu skor risiko.

b. Menilai secara obyektif kemungkinan/peluang/frekuensi suatu

peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor.

c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko.

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap :

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih , yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.

b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

c. Menurunkan risiko

1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan

bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat
terendah yang dapat dicapai.

2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu utk Memulai

Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam

Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu

Sedang (4-6) Sampai 6 minggu

Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu

E. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya aka dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk
mengurangi administrasi, risiko “rendah”tidak perlu dimasukkanke dalam dftar.
Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara
bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh
penialian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus menentukan siapa yang akan
menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.

1. Daftar Risiko Divisional

7
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan , ditinjau
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.

2. Daftar Risiko Korporat

a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk

memberi informasi kepada Hospital Main Comittee perihal risiko tingkat
tertinggi di organisasi, dan untuk menjamin kepada mereka perihal
pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa menghilangkan
risiko untuk menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin

b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional
korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.

c. Quality & Patient safety Comittee akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Hospital Main Comitte

d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Comitte

untuk peninjauan.

3. Pengawasan,audit dan peninjauan

a. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel
Form Penilaian

b. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat . Audit akan
termasuk suatu tinjauan notulen dari tim divisional, uality & Patien
Safety Comitte, dan Hospital Main Comitte untuk mengkonfimasi diskusi
seputar manajemen risiko