Journal Reading

The Diagnosis and Treatment of

Ectopic Pregnancy
Florin-Andrei Taran, Karl-Oliver Kagan, Markus Hübner, Markus Hoopmann,
Diethelm Wallwiener, Sara Brucker.

Diajukan untuk memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammdiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Ratna Widyastuti, Sp. OG.

Disusun Oleh :

Muhammad Dony Hermawan, S. Ked

BAGIAN ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

RSUD DR HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading

The Diagnosis and Treatment of

Ectopic Pregnancy

Oleh :

Muhammad Dony Hermawan, S. Ked

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagan Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta,

Pembimbing :
dr. Ratna Widyastuti, Sp. OG. (…………………………….)

Dipresentasikandihadapan :
dr. Ratna Widyastuti, Sp. OG. (…………………………….)
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0693

Diagnosis dan Tatalaksana Kehamilan Etopik

Florin-Andrei Taran, Karl-Oliver Kagan, Markus Hübner, Markus Hoopmann,
Diethelm Wallwiener, Sara Brucker.

RINGKASAN
Latar belakang : kehamilan ekstrauterin merupakan komplikasi dari trimester pertaama
kehamilan yang muncul pada 1.3 sampai 2.4% dari seluruh kehamilan.

Metode : Ulasan ini didasarkan pada artikel dan pedoman yang diambil dari pencarian PubMed
selektif.

Hasil : presentasi kehamilan ekstrauterin sangat bervariasi, mulai dari keadaan tanpa gejala
hingga nyeri panggul yang lebih buruk di satu sisi, pecahnya tuba sampai syok hemoragik. 75%
kehamilan tuba bisa terjadi dideteksi oleh ultrasonografi transvaginal. Pada pasien dengan
kehamilan ekstrauterin penting, konsentrasi human chorionic gonadotropin umumnya berlipat
ganda dalam waktu 48 jam. Laparoskopi adalah standar utama pengobatan. Dua uji acak
terkontrol membandingkan pengobatan organ preserving dengan operasi ablatif menunjukkan
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kehamilan setelah intervensi, tetapi detail
yang tepat dari prosedur pembedahan tidak disediakan, dan data kesuburan jangka panjang
kurang. Terapi methotrexate harus digunakan hanya untuk indikasi yang ketat.

Kesimpulan: Uji acak terkontrol lebih lanjut dengan diperlukan tindak lanjut yang lebih lama
untuk menjawab saat ini terbuka pertanyaan tentang potensi bedah individual pengobatan dan
peran farmakoterapi yang tepat.
 Kehamilan ekstrauterin (ektopik) adalah implantasi dari oosit yang dibuahi di luar rongga
rahim. Kehamilan tuba (Gambar 1) hanya satu jenis kehamilan extrauterin, meskipun yang
paling signifikan secara klinis; kehamilan ekstrauterin non-tuba dan heterotopik jarang (1-3%)
(1).
Kehamilan ekstrauterin adalah komplikasi yang pertama trimester kehamilan yang
membawa morbiditas utama dan kematian. Bahkan hari ini, jumlahnya mencapai 6% dari
mortalitas terkait kehamilan (1, 2). Diagnosis yang ditingkatkan dan metode terapi yang
membuat kematian ibu akibat kehamilan di luar kandungan jarang terjadi secara global
Fenomena (0,05%), namun kualitas diagnosis dan pengobatan kondisi ini tidak seragam (2, 3).
Meskipun ketersediaan metode bedah invasif minimal, keterlambatan diagnosis dan kesalahan
dalam perawatan akut dan perawatan lanjutan masih membuat kehamilan ekstrauterin bagian
dari kehidupan sehari-hari dalam kebidanan dan ginekologi.

Tujuan Pembelajaran
Setelah membaca artikel ini, pembaca seharusnya
 Mengetahui epidemiologi dan faktor risiko ekstrauterin kehamilan,
 Memahami gejala dan tanda-tanda utama dan tanda-tandanya evaluasi diagnostik, dan
 Terbiasa dengan perawatan medis dan bedahnya.

Metode
Kami melakukan pencarian selektif dalam database PubMed untuk artikel dan pedoman
terkait yang dipublikasikan di Bahasa Inggris dari 1990 hingga April 2015,dengan menggunakan
istilah pencarian berikut ini: "kehamilan ektopik" sendiri atau dalam kombinasi dengan
"diagnosis", "epidemiologi", "operasi laparoskopik "," perawatan medis"," methotrexate",
"Kehamilan di lokasi yang tidak diketahui", "tingkat", "faktor risiko","Salpingektomi,"
"salpingotomi," "tatalaksana bedah"dan" pengobatan".
Morbiditas dan mortalitas
Kehamilan ekstrauterin adalah komplikasi dari trimester pertama kehamilan yang
membawa mayor morbiditas dan mortalitas, terhitung hingga 6% kematian terkait kehamilan
bahkan hari ini.
Epidemiologi
Telah dilaporkan bahwa 1,3-2,4% dari semua kehamilan adalah ekstrauterin. Kebenaran
frekuensi tidak dapat diperkirakan lebih akurat dari ini, karena statistik umumnya hanya
mencerminkan kasus yang dirawat di rumah sakit dan dengan operasi (4). Pada pertengahan abad
kedua puluh, itu Diperkirakan 0,4% dari semua kehamilan di AS adalah extrauterine; data
terbaru menunjukkan angka saat ini lebih tinggi dari 1,4% (1). Di Jerman saat ini, ada perkiraan
20 kehamilan ekstrauterin untuk setiap 1.000 kelahiran hidup (4) Meningkatnya frekuensi
ekstrauterin (terdiagnosis) kehamilan disebabkan oleh sejumlah faktor, termasuk:
 Peningkatan pemanfaatan reproduksi berbantuan teknologi,
 Meningkatnya jumlah operasi yang dilakukan pada saluran tuba,
 Meningkatnya usia ibu, dan
 Diagnosis yang lebih sensitif (2).

Gambar 1. Kehamilan tuba tempat di mingggu 6 + 5 pada kehamilan

Patogenesis
Kehamilan ekstrauterin berasal dari multifaktorial. Naik untuk setengah dari semua
wanita dengan kehamilan ekstrauterin tidak memiliki faktor risiko yang diakui untuk itu (5).
Yang menurut mekanisme termasuk anatomi dan / atau fungsional obstruksi tuba, gangguan
motilitas tubulus dan siliaris disfungsi, dan faktor kemotaksis molekuler itu merangsang dan
mempromosikan implantasi tuba (5).
Faktor risiko
Faktor-faktor yang memberikan risiko tinggi [rasio odds (OR)> 4.0]
Sebelum operasi tuba atau kehamilan tuba sebelumnya adalah faktor risiko terpenting
untuk kehamilan tuba (6, 7) (Tabel 1). Sterilisasi adalah metode yang sangat efektif untuk
kontrasepsi; namun, jika seorang wanita hamil meskipun telah menjalani prosedur sterilisasi
putatif, kehamilan ekstrauterin harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan sekitar 30%
kehamilan setelahnya sterilisasi adalah extrauterine (8). Kumulatif Risiko 15 tahun kehamilan
tuba adalah 2,9 per 1.000 sterilisasi (9). Risiko kehamilan tuba lebih tinggi setelah
elektrokoagulasi tuba falopii, karena rekanalisasi tuba dan / atau pembentukan rahim- / fistula
tuboperitoneal (8).

Wanita yang menggunakan alat kontrasepsi risiko lebih rendah mengalami kehamilan
ektopik dibandingkan mereka yang tidak menggunakan kontrasepsi. Jika wanita menggunakan
alat kontrasepsi Meskipun demikian ditemukan hamil, kehamilan di luar kandungan harus
dikesampingkan, karena 50% dari kehamilan tersebut adalah extrauterine (5, 10).

Faktor-faktor yang memberikan risiko cukup tinggi (OR> 2.0).

Tingkat kehamilan ekstrauterin yang tinggi telah ditemukan di antara wanita yang
menggunakan hormon (clomifene) untuk mengobati infertilitas, walaupun prevalensi meningkat
pada patologi tuba dan perawatan bedah sebelumnya dalam hal ini populasi adalah variabel
perancu yang jelas (1). Teknologi reproduksi berbantuan (ART) juga telah dilakukan dilaporkan
meningkatkan risiko kehamilan ekstrauterin dari 0,025% (nilai dalam populasi umum) hingga
1% di antara wanita yang telah menjalani fertilisasi in vitro (11) Insiden kehamilan ekstrauterin
setelah ART tampaknya telah jatuh agak dalam beberapa tahun terakhir (12).
Wanita dengan infeksi ascending aktif atau sebelumnya dengan Chlamydia trachomatis
atau Neisseria gonorrhoeae berada pada risiko tinggi kehamilan ekstrauterin. Lain jenis infeksi
intra-abdominal, mis., radang usus buntu, juga dapat meningkatkan risiko (13).

Faktor-faktor yang memberikan risiko yang sedikit meningkat (OR <2.0)

Insiden kehamilan ekstrauterin tertinggi adalah antara usia 35 dan 45, mungkin karena
efek kumulatif dari berbagai faktor risiko dari waktu ke waktu (5).
 Patogenesis
Kehamilan ekstrauterin berasal dari multifaktorial. Hingga setengah dari semua wanita
dengan kehamilan di luar kandungan tidak memiliki faktor risiko yang diakui untuk itu.

Faktor-faktor yang memberikan risiko ekstrauterin tinggi kehamilan

Sebelum operasi tuba dan kehamilan tuba sebelumnya faktor risiko utama untuk
kehamilan tuba.

Tabel 1.
Faktor risiko terjadinya kehamilan ekstrauterin (6,7)*
Faktor
Berisiko tinggi (OR >4.0) Risiko cukup tinggi (OR>2,0) Sedikit risiko tinggi (OR <2,0)
 Operasi tuba sebelumnya  Kemandulan  Usia lebih dari 40 tahun
OR:4.0 (2,6-6,1); OR: 4,7- OR: 2,1-2,7; OR 2,5-21,0 (OR: 1,4-6,1)
21,0
 Kehamilan ektrauterin  infeksi saat ini atau
sebelumnya sebelumnya
(OR: 6,0-11,5) OR: 3,4 (2,4-5,0); OR: 2,5-
3,7
 Sterilisasi  Merokok
(OR: 4,9-18,0) OR: 1,5 (1,1-2,2); OR 2,3-
2,5
 Penggunaan alat kontrasepsi  Lebih dari satu pasang
OR: 2,4 (1,2-4,9); OR: 4,2- seksual
45,0 (OR: 2,1-2,5)
 Paparan dietilstilbestrol pada  Patologi tuba
intrauterine OR:3,7 (1,2-4,8); OR 2,5-3,5
(OR: 2,4-13,0)
*disesuaikan untuk infeksi sebelumnya, merokok, tingkat pendidikan, dan daerah asal; OR, oods
rasio
Gambaran klinis, tentu saja, dan diagnosis banding
Kehamilan ekstrauterin mungkin sepenuhnya tanpa gejala (kehamilan tuba utuh [tuba
falopi dan embrio utuh, mungkin dengan fungsi jantung yang dapat dilihat), atau mungkin terjadi
dengan nyeri panggul yang lebih buruk di satu sisi (tuba aborsi) atau dengan syok hemoragik
parah (tuba pecah). Kehamilan ekstrauterin adalah yang paling umum didiagnosis pada minggu
ke 6 sampai 9; paling pasien datang dengan keluhan tidak spesifik (2).

Gejala triad bercak vagina ringan di trimester pertama, nyeri panggul, dan amenore
sekunder mungkin mengindikasikan kehamilan ekstrauterin tetapi bisa juga muncul dalam
kehamilan intrauterin yang utuh atau sebagai konsekuensi keguguran dini (2). Lebih lanjut
sugestif manifestasi termasuk nyeri perut menjalar ke bahu, melindungi perut atau perut akut,
rasa sakit pada perpindahan bagian vagina serviks, syok hemoragik / ketidakstabilan
hemodinamik (dispnea, hipotensi, takikardia), dan sinkop. Adnexa di sisi yang terkena sering
membesar dan tender (8). Mengingat kompleksitas yang terkait temuan, berbagai entitas lain
dalam diagnosis banding perlu dikesampingkan setiap kali diduga terjadi kehamilan ekstrauterin:
tumor adneksa kistik atau padat menyebabkan iritasi peritoneum (terutama oleh torsi atau pecah),
infeksi adneksa (mis., abses tubo-ovarium), radang usus buntu, atau sindrom hiperstimulasi
ovarium dengan asites.

Diagnosa
Kehamilan di lokasi yang tidak diketahui
Kehamilan ektopik harus dibedakan dari yang lain yang disebut "kehamilan lokasi yang
tidak diketahui" (PUL). Keduanya ditandai oleh kurangnya visualisasi suatu kehamilan
intrauterin pada pemeriksaan ultrasonografi. Studi ultrasonografi awal selama kehamilan,
tergantung tentang waktu dan pengalaman penguji, namun belum sering kali mengungkapkan
dengan jelas kehamilan intrauterin (14); ternyata kehamilan di luar kandungan hadir dalam 7-
20% dari kasus tersebut (14). Diagnosis banding termasuk kehamilan intrauterin awal yang utuh
yang belum bisa dilihat dengan USG dan awal keguguran. Studi pencitraan, klinis individu fitur,
dan tentu saja tingkat human chorionic gonadotropin (hCG) menunjukkan diagnosis yang benar
(14).
 Kehamilan intrauterin awal yang utuh ada di sekitar 30-50% kasus dengan temuan tidak
jelas. Itu harus Perlu diingat bahwa kehamilan dalam kandungan terkadang tidak bisa dilihat
dengan ultrasonografi jika hCG levelnya di bawah 1000 IU / L. Ketika tingkat hCG lebih tinggi
lebih dari ini, kehamilan dalam kandungan mengungkapkan dirinya sebagai diposisikan secara
eksentrik, struktur cincin hyperechogenic. Jika embrio atau kantung kuning telur terlihat, maka
intrauterin kehamilan pasti ada. Kalau cuma kosong, struktur bulat terlihat, mungkin kantung
pseudogestasional terkait dengan kehamilan ektopik. Kantung pseudogestational muncul sebagai
kumpulan cairan sedikit di dalam rongga rahim dan dengan demikian tidak eksentrik; mereka
umumnya tidak bulat, dan mereka tidak pernah dikaitkan dengan kantung kuning telur atau
struktur embrionik.

Waktu diagnosis yang khas

Kehamilan ekstrauterin paling sering didiagnosis pada minggu ke 6 sampai 9 kehamilan.
Paling pasien datang dengan keluhan tidak spesifik. Kehamilan ekstrauterin versus kehamilan
lokasi tidak diketahui Keduanya ditandai oleh kurangnya visualisasi kehamilan intrauterin pada
ultrasonografi pemeriksaan.

Gambar 2: Temuan ultrasonografi

dalam empat kasus yang berbeda dari
kehamilan tuba.

a) Kehamilan tuba Tepat diminggu

6+1 kehamilan, dengan blob sign dan
Sebuah b ultrasonografi Doppler sirkuler
b) Kehamilan tuba kiri vital di
minggu 6 + 0 kehamilan, yolk sac dan
embrio berukuran 2 mm (crown-rump)
dengan aktivitas jantung terdeteksi
(ditampilkan dalam mode3D-VCI)
c) kehamilan tuba kanan di minggu
c d 5 + 3 kehamilan, dengan tanda bagel;
perhatikan perbedaan echogenicity
dibandingkan dengan korpus luteum kistik.
d) kehamilan tuba kanan dalam hemato salpinx sebuah; berlimpah cairan bebas menunjukkan hemato
peritoneum.
 Sekitar setengah dari semua keguguran awal berhubungan dengan kehamilan dari lokasi
yang tidak diketahui. Ketebalan endometrium, yang diukur dengan ultrasound, tidak
berkorelasi dengan diagnosis aborsi complite(15).
Jika massa yang heterogen terlihat di daerah tuba, kemungkinan kehamilan tuba yang lebih
tinggi. visualisasi dari kantung kehamilan (sering termasuk kantung yolk atau struktur
embrio) diperlukan untuk hipotesis kerja dari kehamilan yang tidak diketahui lokasinya
diubah menjadi diagnosis definitif kehamilan tuba (16). Klasifikasi berikut telah
direkomendasi dalam sebuah pernyataan konsensus (16):

Kehaminal Tuba
Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa 88% dari badan-pregnan- tuba yang
diidentifikasi oleh kombinasi dari kantung kehamilan intrauterin hadir dengan massa
adneksa. Nyeri pada perpindahan dari bagian vagina serviks, massa adneksa, dan nyeri
panggul unilateral meningkatkan kemungkinan kehamilan tuba dengan faktor 2 sampai 5
(18).
Sebuah kehamilan tuba harus dicurigai jika USGmengungkapkan jaringan kehamilan di daerah
adneksa tanpa bukti kehamilan intrauterin. Jika kantung yolk atau embrio terlihat di jaringan
kehamilan ektopik, diagnosis kehamilan ektopik definitif dikonfirmasi. Jika pengumpulan cairan
kecil terlihat di rongga rahim, ini mungkin merupakan kantung pseudogestational. Sebuah
pengumpulan cairan echogenic di kantong Douglas' cenderung perdarahan, seperti terlihat pada
sepertiga sampai setengah dari semua kasus kehamilan tuba (14). Jika cairannon-echogenic
meliputi fundus atau meluas ke kantong Morison (antara hati dan ginjal kanan), maka diagnosis
diduga adalah perdarahan yang membutuhkan terapi intervensi (14). Massa adneksa biasanya
terpisah dari ovarium, bulat, dan echogenic ( “tanda gumpalan”)
(Gambar 2a). Kadang-kadang kantung kehamilan klasik terlihat, dengan pinggiran
echogenic dan bulat, non echogenic interior ( “bagel tanda”) ( Gambar 2c), yang mungkin
berisi kuning telur atau embrio ( Gambar 2b).
Perdarahan juga dapat menjadi sekunder untuk hemato sebuah - salpinx ( Gambar 2d).
Dalam serangkaian 219 species pregnan- tuba, struktur echogenicputaran terlihat di lebih dari
setengah, dan karung kehamilan tanpa kantung yolk atau embrio terlihat di seperempat (19).

Desain LenganTrial titikakhir primer hasil

Percobaan
(jumlahpasien)
 MTX Multicent Penurunan Arm 1: 31/41
menunggu er, Arm 1: MTX dosis Unevetful tingkat (76%)
waspada pada prospekti tunggal /(41) hCG kebawah
wanita dengan ambang batas Arm 2: 19/32
f, acak, Arm2:menunggu (59%) RR 95%
EUP atau open- waspada/(32) deteksi spontan,
PUL dan kehamilan CI: 1,3 (0,9-1,8)
label
kadar hCG berkelanjutan
rendah (26)
atau
Salpingotomy
Dibandingkan Multicenter, Arm 1: salpingotomy / Arm 1: 60,7%
salpingectomy prospektif, (215) Arm 2: 56,2%
untuk wanita acak, open- Arm 2: salpingectomy / Rasiotingkatkesu
dengan TP label (231) buran
(ESEP trial) (33)
(95% CI)
1,06 (0,81-1,38)
Multicent
Kesuburan er, Lengan 1 / ( 207) Tingkat kesuburan Lengan 1 Arm 1a:
setelah EUP prospekti Arm 1a: operasi organ- kumulatif 71%
(Demeter f, acak, melestarikan ditambah (kehamilan
trial) (32) open- MTX / (97) intrauterine) Arm 1b: 67% HR
label Arm 1b: MTX dalam 2 tahun 0,85
dosis tunggal / setelah
pengobatan (0,59-1,22)
(110)
Lengan 2 / ( 199) Lengan 2 Arm 2a:
64%
Arm 2a:
ablatifoperasi / (98)
Arm 2b: organ- Arm 2b: 70% HR
melestarikan / (101) 1,06
operasi ditambah (0,69-1,63)
MTX

Ultra Sonografi dalam evaluasi diagnostic preg- nancy dari lokasi yang tidak diketahui.
Kursus tingkat hCG, bukan nilai mutlak, adalah yang menentukan (20).
Dengan kehamilan intrauterin vital, tingkat hCG umumnya ganda dalam waktu 48 jam,
namun kadang-kadang naik tidak lebih dari 35% selama waktu ini bahkan dalam kasus normal
(21).
Sekitar seperlima dari semua kasus kehamilan ekstrauterin berhubungan dengan kursus
hCG yang menyerupai kehamilan intrauterin; di 10% dari kasus, tentu saja hCG menyerupai
keguguran awal. Sensitivitas dan spesifisitas dari rasio hCG48 jam ditemukan di sebuah
meta-analisis menjadi 74-100% dan 28-97%, masing-masing(20).
Kehamilan ektopik umumnya dikaitkan dengan kenaikan hCG tidak lebih dari 66%, atau
jatuh dengan tidak lebih dari 13% dari tingkat dasar, dalam 48 jam. Rasio berbaring dalam
kisaran ini, bersama dengan nilai hCG kecapi mutlak- atas 1500 IU / L dalam tidak adanya
kehamilan intrauterin visualizable, dapat diambil sebagai bukti untuk kehamilan ektopik
kemungkinan. Kriteria gabungan iniadalah 92% sensitifdan 84% spesifik (22, 23).
Atas dasar pertimbangan tersebut, model estimasi risiko- dikembangkan untuk
identifikasi kasus berisiko tinggi di antara perempuan dengan kehamilan lokasi yang tidak
diketahui. Dengan cutoff risiko sebesar 5%, model ditemukan menjadi 84,7% sensitif (24).
Tingkat progesterone dapat digunakan di Negara combi- dengan nilai hCG dalam rangka untuk
menyingkirkan kehamilan utuh (25).
Sebuah pengukuran tunggal dari tingkat progesteron, bagaimanapun, tidak ditemukan
berguna untuk diagnosis kehamilan ektopik(25).

strategipengobatan
menunggu waspada
Sebuah single calon uji coba secara acak ex dibandingkan manajemen pectant dengan
pemberian dosis tunggal metotreksat untuk wanita dengan kehamilan yang baik extrauterine
atau lokasipasti (26)
(Meja 2). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kedua kelompok
sehubungan dengan penurunan lancer dari nilai hCG serum di bawah ambang batas deteksi(26).
Karena bukti yang tersedia adalah sedikit, menunggu waspada belum bisa memadai dinilai dan
karena itu tidak dapat direkomendasikan sebagai pilihan terapi.

Pembedahan Perawatan medis (methotrexate) *

Indikasi
- pecah
- ketidakstabilan hemodinamik
- gejala (misalnya.,nyeri)
- laparoskopi diagnostik
- dicurigai kehamilan heterotopic
Indikasi
- hCG<5000 IU / L
- naik tingkat hCG dalam 48jam
- yang normal:, leukosit, trombosit, enzim-enzim hati hemoglobin
- diameter kantung kehamilan<4 cm
Kontraindikasi absolut
- kehamilan intrauterin
- penekanan kekebalan
- hipersensitivitas methotrexate
-Penyakit paru aktif
- Ulkus peptikum aktif
- Disfungsi ginjal atau hati yang signifikan secaraklinis
-ASI
 - Kehamilan ekstrauterin pecah
- Ketidakstabilan hemodinamik

kontraindikasirelatif
- hCG> 5000 IU /L
- keberatan transfuse darah
- tindak lanjut tidak mungkin
Proseduroperasi
-organ (tabung-) melestarikan operasi
- salpingotomy

- reseksi segmental (parsial salpingectomy)

- ekspresi transampullary (“susu-out”)

indikasi untuk prosedur ablatif

(salpingectomy)
- perdarahan tak terkendali

- perusakan tuba ditandai

- kekambuhan ipsilateral

- sebelum sterilisasi ipsilateral

Mengikuti Mengikuti
- pengukuran hCG mingguan sampai - pengukuran hCG mingguan sampai normalisasi

normalisasi - gigi hextrauterine kehamilan / trofoblas jaringan:

- gigi hextrauterine kehamilan / - administrasi methotrexate ulangi

trofoblasjaringan:
- operasi ketika ditunjukkan
- re-laparoskopi

- terapiobat (methotrexate) jika

diindikasikan
Operasi
Indikasi untuk operasi tercantum dalam Tabel 3. Pembedahan kehamilan tuba terdiri
salah satu dari prosedur organ-melestarikan atau salpingectomy (27).
prosedur organ-melestarikantermasuksalpin linear - gotomy, ekspresi transampullary,
atau segmental reseksi (salpingectomy parsialdengan reanastomosis primer atau sekunder);
tujuan utama adalah penghapusan hanya jaringan trofoblas. Peningkatan metode diagnostik
sekarang memungkinkan sebagian besar pasien memiliki elektif daripada operasi darurat
(28). Laparoskopi adalah standar emas pengobatan bedah untuk kehamilan ekstrauterin (
Gambar 3)(28, 29). Laparotomi dilakukan hanya jika laparoskopi tidak mungkin untuk
teknis, logistik, atau alasan medis.
 Keuntungandarilaparoskopilebih laparotomi lebih akses cepat ke perut, operasi lebih

pendek, kehilangan darah kurang, perlengketan pasca operasi kurang luas, covery kembali

lebih cepat, dan biaya yang lebih rendah dari rawat inap dan rehabilitasi (30). operasi organ-

melestarikan dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari retensi jaringan trofoblas (4-

15%) (1).
Algoritma untuk terapi bedah individu dengan kehamilan tuba (KT), dimodifikasi dari Wallwiener dkk. (28)
 Kadar serum hCG biasanya turun drastis secara nyata pada hari pertamasetelah operasi,
hingga kurang dari setengah dari nilai awalnya (31).

Pemeliharaan kontinuitas tuba (salpingotomi linier dan ekspresi transampulari) versus

reseksi segmental
Pada salpingotomi linier (pembukaan tuba langsung saat kehamilan dengan sayatan lurus
dikerjakan menggunakan jarum monopolar), trauma operatifyang ditimbulkan pada tuba harus
minimal (27). Dalam kasus yang jarang terjadi, kehamilan tubal dapat diekspresikan melalui
ampula ("diperah") dengan bantuan dari forsep grasping atraumatik. Teknik ini hanya berhasil
pada kasus dengan pengecualian dan tidak boleh dipaksa (27).
Reseksi segmental diindikasikan untuk kehamilan tuba berukuran besar yang sebagian
telah menghancurkan dinding tuba ipsilateral dan jika pasien ingin tetap subur meskipun saluran
tuba kontralateral abnormal atau bahkan tidak ada (Gambar 3) (28).

Prosedur pemeliharaanorgan versus pembedahan ablatif(salpingektomi)

Sebuah uji coba acak membandingkan prosedur pemeliharaan organ dengan salpingektomi,
dilakukan di dua multi-center dengan metode prospektif (uji coba DEMETER dan
ESEP)masing-masing dipublikasikan pada tahun 2013 dan 2014 (32, 33) (Tabel 2).
Uji coba DEMETER mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikandalam tingkat
kehamilan intrauterin dalam periode dua tahun (70% untuk operasi pemeliharaan organ versus
64% untuk salpingektomi) (32) Demikian pula, uji coba ESEP mengungkapkan tidak ada
perbedaan signifikan antara tingkat kehamilan intrauterin dalam periode tiga tahun (61% untuk
operasi pemeliharaan organ versus 56% untuk salpingektomi) (33). Sebuah meta-analisis
menggunakan data darikedua percobaan memperkuat kesimpulan bahwa tidak ada
perbedaantingkat kehamilan intrauterin pasca melakukankedua jenisprosedur (33). Namun, itu
tidak didokumentasikan dalamlaporan uji coba ESEP apakah kehamilan dalam kandunganterjadi
di tuba fallopi ipsilateral atau kontralateral;juga tidak ada pembahasan khusus yang
mencengangkan jika menemukan beberapa kehamilan tuba ipsilateral meskipun sebelumnya
telah dilakukan salpingektomi (33).
Jenis prosedur bedah
Laparoskopi adalah baku emas tatalaksana bedah untuk kehamilan ekstrauterin. Laparotomi
dilakukan hanya jika laparoskopi tidak memungkinkan karena alasan teknis, logistik, atau medis.

Keuntungan laparoskopi dibandingkan laparotomi

Akses yang lebih cepat ke dalam abdomen, waktu operasi yang lebih pendek, lebih sedikit
kehilangan darah, adhesi pasca operasi yang lebih ringan, pemulihan lebih cepat, dan biaya rawat
inap dan rehabilitasi yang lebih rendah.

Periode tindak lanjut dari dua uji coba ini masing-masing terbatas dalam dua dan tiga
tahun, jadi hasilnya tidak dapat digunakan untuk membenarkan penggunaan salpingektomi
secara luas (33). Salpingektomi dapat berdampak buruk terhadap fertilitas dalam jangka panjang:
tingkatkehamilan tuba berulangdari kedua percobaan berkisar antara 5% dan10% (33).
Salpingektomi linier lebih disarankan jikatuba fallopi kontralateral abnormal atau jika
pasienmemiliki riwayat infertilitas, karena tingkat kehamilan intrauterin kumulatiflebih tinggi
(34).
Sisi umum yang patut disesalkan dari semua laporan terapi operatif kehamilan tuba yang
telahditerbitkan sampai saat ini adalah bahwa mereka tidak mengandung informasimengenai
variabel yang relevan termasuk pengalaman dan keterampilanpara ahli bedah dan jenis operasi
pemeliharaan organ yang tepat dilakukan (sehingga membuatnya tidak mungkinuntuk menilai
kontinuitas tuba pasca operasisegmental). Sebuah survei di Belanda mengungkapkan
bahwaketerampilan bedah yang belum optimal dapat menjelaskan tingkat keberhasilan
salpingotomi yang sangat rendah (21%) dalam kasus penyakit tubakontralateral. Pengalaman
klinis yang adekuat dan keterampilan bedah yang sangat baik adalah prasyarat pentingdalam
pengobatan individual yang berhasil pada kehamilan tuba(35).
Penentuan apakah operasi pemeliharaan organ mungkin dilakukan pada suatu individu
didasarkan pada:
 intensitas perdarahan
 ukuran kehamilan tuba
 tingkat kerusakan yang terkena dampak dan saluran tuba kontralateral
 riwayat infertilitas sebelumnya
  riwayat kehamilan tuba sebelumnya
 keinginan pasien untuk fertilitas kedepannya
 ketersediaan teknologi reproduksi pembantu
 danketerampilan ahli bedah (2).

Terapi medis
Terapi medis pada kehamilan tuba hanya dapat dilakukan untuk indikasi yang sangat ketat
dan hanyaketika pasien dapat diharapkan untuk mematuhi rekomendasi dokterdengan aman
(Tabel 3). Data yang memadai tersedia secara eksklusif untuk pengobatan sistemikdengan
metotreksat. Obat ini terbukti bermanfaat terutamauntuk pengobatan jaringan trofoblas persisten
dannilai hCG yang terus meningkat setelah operasikonservatif.

Salpingotomi
Dalam salpingotomi linier (pembukaan tuba langsung saat kehamilan dengan sayatan lurus
dikerjakan menggunakan jarum monopolar), trauma operatif yang ditimbulkan pada tuba harus
minimal.

Farmakoterapi (metotreksat)
Data yang memadai tersedia untuk pengobatansistemik dengan metotreksat. Obat ini telah
terbukti bermanfaat terutama dalam pengobatan jaringan trofoblaspersisten dan peningkatannilai
hCGpersisten setelah operasi konservatif.

Metotreksat adalah antagonis asam folat denganmanifestasiaktivitas dirinya terutama

dalam sel yang berkembang biak dengan cepat ditempat implantasi, khususnya trofoblas (36).
Farmakoterapimetotreksat yang diberikan secara sistemik jauh lebih jarang dilakukan di Jerman
dibandingkan di negara-negara berbahasa Inggriskarena ketersediaan perawatan
ginekologisuniversal. Tingkat keberhasilanpengobatan metotreksatbervariasi dilaporkan dalam
literatur, dengan angkamulai dari 63% hingga 97%; hal tersebut mungkin karenaheterogenitas
kelompok pasien serta kriteria inklusi, perbedaanprotokol pengobatan metotreksat, dan definisi
respon pengobatan yang bervariasi (32). Dua protokol pengobatanyang palingumum adalah
protokol dosis tunggal dan dosis ganda(Tabel 4) (37). Sebuah meta-analisis dari studi non-acak
mengungkapkan tingkat keberhasilan keseluruhanfarmakoterapi sebesar 89% (1181 dari 1327
pasien yang diobati); protokol dosis ganda lebih berhasil secara signifikandibandingkan dengan
protokol dosis tunggal (93% berbanding 88%) tetapimenyebabkan lebih banyak efek samping
(37). Yang paling umum(mual, muntah, stomatitis, diare, peningkatan enzim hepar) biasanya
ringan (38). Efek serius yang jarang terjadi termasuk kerusakan ginjal dan hati,
pneumonia,dermatitis, dan pleuritis; efek-efek tersebut dapat dikelola dengan menyesuaikandosis
dan lamapengobatan dengan metotreksat (36).

TABEL 4
Protokol Terapi Metotreksat untuk Kehamilan Ekstrauterin
Protokol Dosis, Waktu Pengkuran hCG Pemberian
Metode pemberian pemberian tambahan
Dosis tunggal - MTX 50 mg/m² - Hari ke 1 - Sebelum terapi MTX 50 mg/m²
BSA IM - Hari ke 1 BSA, IM pada hari
- Hari ke 4 ke 7:
- Hari ke 7 – bila hCG turun <
15% dari hari ke 4
ke hari ke 7
Dosis ganda - MTX 1 mg/kg IM - Hari ke 1 MTX - Sebelum terapi Dosis MTX ke 2, 3,
- LEU 0.1 mg/kg IM - Hari ke 2 LEU - Hari ke 1 dan 4; 1 mg/kg IM
bila mungkin - Hari ke 3 diikuti dengan LEU
- Hari ke 3 MTX - Hari ke 5 0.1 mg/kg IM:
- Hari ke 4 LEU - Hari ke 7 - Bila hCG turun
bila mungkin <15% darinilai
- Hari ke 5 MTX hCGsebelumnya
- Hari ke 6 LEU
bila mungkin
- Hari ke 7 MTX
- Hari ke 8 LEU
MTX: metotreksat, LEU: leucovorin, BSA: luas permukaan tubuh,hCG: human chorionic gonadotropin,
IM: intramuskuler.
Komentar: Rangkaian test laboratorium (hitung darah lengkap diferensial, enzim hati, kreatinin,
penentuan golongan darah, tes pencarian antibodi) adalah wajib sebelum terapi; kadar serum hCG harus
diperiksa ulang setiap 7 hari setelah dosis terakhir MTX hingga mencapai normal.

Terapioperatif pemeliharaan organ versusfarmakoterapi

Subuah analisis Cochrane dan tiga uji coba acak prospektif yang kurang kuat tidak
memberikan dasar data yang memadaiuntuk perbandingan tingkat kesuburan pascaoperasi
pemeliharaan tuba dan farmakoterapi dengan methotrexate (29, 39). Evaluasi terbaru dariRegistri
Auvergne mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalamtingkat kesuburan (34).
Hanya saja baru - baru ini, dalam suatu uji cobaacakprospektif DEMETER, Fernandez dkk.
melaporkan tidak ada perbedaan signifikan antara tingkat kesuburan dalam 2 tahun pada wanita
yang telah menjalani dua jenis terapi ini, dengan tingkat kehamilan intrauterin sebesar71%
berbanding 67% (32) (Tabel 2). Perbandingan antara operasi pemeliharaan organ dengan
pemberian farmakoterapi kurang dapat dipercayakarena kurangnya data prospektif dan
karenakurangnya informasi dalam studi yang dipublikasikanmengenai jenis operasi pemeliharaan
organ yang dilakukan.Temuan awal ini tidak bolehdiambil untuk membenarkan penggunaan
yang lebih luas dari pengobatan dengan metotreksat.

Gambar 4: a) Kehamilan ovarium kanan, minggu ke 6 + 4 kehamilan; b) kehamilan interstisial di sudut

tuba kiri pada minggu ke 7 + 3 kehamilan.

Kehamilan ekstrauterin non-tubal dan heterotopik

Kehamilan ektopik juga dapat ditemukan di ovarium(Gambar 4a), interstisial (dalam
bagian intramiometriumtuba falopii (Gambar 4b), dalam kornu uterus, dalamserviks, di bekas
luka dari operasi sesar sebelumnya, secara intramural,dan di dalam rongga abdomen. Kehamilan
non-tuba dan ekstrauterin heterotopik dapat menimbulkantantangan untuk diagnostikdan
terapeutik serta dikaitkan denganangka morbiditas yang lebih tinggi (2). Kondisi langka ini
mungkin mengharuskanpendekatan terapi kombinasi yang melibatkan prosedur operasi dan
aplikasi obat lokal.

Prasyarat untuk terapi operatif yang sukses

Pengalaman klinis yang adekuat dan keterampilan bedah yang sangat baik adalah prasyarat
penting untukkeberhasilan pengobatan individual dengan kehamilan tuba.

Protokol dosis tunggal dan dosis ganda

Dua protokol yang paling umum adalah protokol dosis tunggaldan dosis ganda. Protokol dosis
gandamemiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi tetapi juga memiliki efek samping yang
lebih sering.

Menurut Begum dkk., kehamilan ovarium (2%) adalah jenis kehamilan ekstrauterin non-
tuba yang paling umum(40). Meskipun sensitivitas ultrasonografivagina tinggi untuk kehamilan
ekstrauterin, diagnosis kehamilan ovarium seringkali ditegakkan pada saat operasi dan
mungkinmemerlukan ovariektomi parsial atau total. Kehamilan serviksjauh lebih jarang (0,1%)
dan berkaitan dengan morbiditas yang tinggi; itubiasanya bermanifestasi dengan perdarahan
vagina yang cepat (e1).
Meningkatnya penggunaan teknik reproduksimedis secara nyata meningkatkan kejadian
kehamilan heterotopik.Armbrust dkk. menggambarkan kehamilan heterotopik di manasatu
kantung kehamilan tertanam dalam bekas luka uterotomidari operasi caesar sebelumnya dan
yang kedua terletak di dalamuterus dan berhasil dipertahankan hingga ke-37minggu kehamilan
(e2). Ketika diagnosis tidak jelas, suatu kemungkinan kehamilan ekstrauterin non-tuba atau
heterotopik harusselalu dipertimbangkan.