Bab

Pendahuluan 399
13 Pemantauan Fisiologis
Pasien Bedah
Louis H. Alarcon dan Mitchell P. Fink

Pengukuran Output Jantung Pemantauan Ginjal 410

Tekanan Darah Arteri 400
Pengukuran Tekanan Darah
Arteri Noninvasif / 400
Pemantauan Invasif Tekanan
Darah Arteri / 401
Pemantauan
Elektrokardiografi 401
Output Jantung dan
Parameter Terkait 402
Penentu Kinerja Jantung / 402
Penempatan Kateter Arteri Paru /
402
Pengukuran Hemodinamik / 403
dengan Thermodilution / 403
Oksimetri Vena Campuran / 404
Pengaruh Kateterisasi Arteri Paru
terhadap Hasil / 405
Alternatif Minimal Invasif untuk
Kateter Arteri Paru / 407
Pemantauan Pernafasan 409
Gas Darah Arteri / 409
Penentu Pengiriman Oksigen /
409
Tekanan Airway Peak dan
Plateau / 409
Pulse Oximetry / 410
Kapnometri / 410
Output Urin / 410
Tekanan Kandung Kemih / 411
Pemantauan Neurologis 411
Tekanan Intracranial / 411
Electroencephalogram dan
Evoked Potentials / 411
Ultrasonografi
Doppler Transkranial / 411
Oksimetri Vena Jugularis / 412
Transkranial Near-Infrared
Spectroscopy / 412
Ketegangan Oksigen Jaringan
Otak / 412
Kesimpulan 412

PENGANTAR
Kata kerja Latin monere, yang berarti "untuk memperingatkan, atau memberi
nasihat" adalah asal untuk monitor kata bahasa Inggris. Dalam praktik medis modern, pasien
menjalani pemantauan untuk mendeteksi variasi patologis dalam parameter fisiologis,
memberikan peringatan lanjut tentang kemunduran yang akan datang dalam status satu atau lebih
sistem organ. Tujuan yang dimaksudkan dari upaya ini adalah untuk memungkinkan dokter untuk
mengambil tindakan yang tepat secara tepat waktu untuk mencegah atau memperbaiki gangguan
fisiologis. Selain itu, pemantauan fisiologis digunakan tidak hanya untuk memperingatkan, tetapi
juga untuk melakukan titrasi intervensi terapeutik, seperti resusitasi cairan atau infus obat vasoaktif
atau inotropik. Unit perawatan intensif (ICU) dan ruang operasi adalah dua lokasi di mana
kemampuan pemantauan paling canggih secara rutin digunakan dalam perawatan pasien yang sakit
kritis.

Poin-Poin Utama
1 Penyampaian perawatan kritis modern didasarkan pada kemampuan untuk memantau
sejumlah besar variabel fisiologis dan merumuskan strategi terapeutik berbasis bukti untuk
mengelola variabel-variabel ini. Kemajuan teknologi dalam pemantauan setidaknya memiliki
risiko teoritis melebihi kemampuan kita untuk memahami implikasi klinis dari informasi
yang diturunkan. Ini dapat mengakibatkan penggunaan data pemantauan untuk membuat
keputusan klinis yang tidak tepat. Oleh karena itu, penerapan teknologi pemantauan baru
harus mempertimbangkan relevansi dan keakuratan data yang diperoleh, risiko untuk pasien,
serta bukti yang mendukung setiap intervensi yang diarahkan untuk memperbaiki kelainan
yang terdeteksi.
2 Penggunaan rutin alat pemantauan invasif, khususnya kateter arteri pulmonalis, harus
dipertanyakan sehubungan dengan bukti yang tersedia yang tidak menunjukkan manfaat yang
jelas terhadap penggunaannya secara luas di berbagai populasi pasien yang sakit kritis. Masa
depan pemantauan fisiologis akan didominasi oleh penerapan perangkat non-invasif dan
sangat akurat yang memandu terapi berbasis bukti.

Dalam arti luas, pemantauan fisiologis mencakup spektrum upaya, mulai dari kompleksitas
dari pengukuran rutin dan intermiten dari tanda-tanda vital klasik (yaitu, suhu, denyut jantung,
tekanan darah arteri, dan laju pernapasan) hingga pencatatan oksidasi secara terus menerus.
keadaan sitokrom oksidase, elemen terminal dalam rantai transpor elektron
mitokondria. Kemampuan untuk menilai parameter klinis yang relevan dari status jaringan dan
organ dan menggunakan pengetahuan ini untuk meningkatkan hasil pasien merupakan "cawan
suci" dari obat perawatan kritis. Sayangnya, konsensus sering kurang mengenai parameter yang
paling tepat untuk dipantau untuk mencapai tujuan ini. Selain itu, membuat keputusan terapeutik
yang tidak tepat karena data fisiologis yang tidak akurat atau kesalahan interpretasi data yang baik
dapat menyebabkan hasil yang lebih buruk daripada tidak memiliki data sama sekali.
Yang paling penting adalah integrasi fisiologis data yang diperoleh dari pemantauan menjadi
koheren dan rencana perawatan berbasis bukti. Teknologi saat ini tersedia untuk membantu dokter
dalam upaya ini dirangkum dalam hal ini bab. Juga disajikan adalah sekilas teknik yang
muncul yang mungkin segera masuk ke dalam praktik klinis. Intinya, tujuan pemantauan
hemodinamik adalah untuk memastikan bahwa aliran darah teroksigenasi melalui
mikrosirkulasi cukup untuk mendukung metabolisme aerob di seluler tingkat. Secara umum, sel
mamalia tidak dapat menyimpan oksigen penggunaan selanjutnya dalam metabolisme oksidatif,
meskipun relatif sejumlah kecil disimpan dalam jaringan otot sebagai mioglobin teroksidasi. Jadi,
sintesis aerobik adenosin trifosfat (ATP), energi "mata uang" sel, membutuhkan pengiriman
berkelanjutan oksigen dengan difusi dari hemoglobin dalam sel darah merah ke mesin oksidatif
dalam mitokondria. Pengiriman oksigen untuk mitokondria mungkin tidak cukup karena beberapa
alasan. Untuk contoh, curah jantung, konsentrasi hemoglobin darah, atau kandungan oksigen
darah arteri masing-masing bisa tidak memadai untuk alasan independen. Atau, meskipun jantung
memadai output, perfusi jaringan kapiler dapat terganggu sebagai konsekuensi disregulasi tonus
arteriolar, mikrovaskular trombosis, atau penyumbatan pembuluh nutrisi dengan
diasingkan leukosit atau trombosit. Pemantauan hemodinamik tidak memperhitungkan semua
faktor ini akan menggambarkan yang tidak lengkap dan mungkin gambaran yang menyesatkan
dari fisiologi seluler. Dalam kondisi normal saat suplai oksigen sedang berlimpah, metabolisme
aerobik ditentukan oleh faktor-faktor lain daripada ketersediaan oksigen. Faktor-faktor ini
termasuk hormon lingkungan kerja dan mekanik dari jaringan kontraktil.
Namun, dalam keadaan patologis saat ketersediaan oksigen tidak memadai, pemanfaatan
oksigen (VO2) menjadi tergantung setelah pengiriman oksigen (DO2). Hubungan VO2 dengan
DO2 lebih luas dari nilai DO2 biasanya direpresentasikan sebagai dua garis lurus berpotongan. Di
wilayah nilai DO2 yang lebih tinggi, kemiringan garis kira-kira nol, menunjukkan
itu VO2 sebagian besar independen dari DO2 . Sebaliknya, di wilayah Indonesia nilai DO2 rendah,
kemiringan garis adalah nol dan positif,menunjukkan bahwa
VO2 adalah supplydependent. Wilayah tempat para dua garis berpotongan disebut titik
pengiriman oksigen kritis (DO2crit), dan merupakan transisi dari pasokan-independen untuk
penyerapan oksigen yang bergantung pada pasokan. Di bawah ambang kritis pengiriman oksigen,
peningkatan ekstraksi oksigen tidak dapat mengimbangi untuk defisit pengiriman; karenanya,
konsumsi oksigen mulai berkurang. Kemiringan wilayah yang bergantung pada suplai plot
mencerminkan kemampuan ekstraksi oksigen maksimal tempat tidur vaskular sedang
dievaluasi. Bagian selanjutnya akan menjelaskan teknik dan utilitas memonitor berbagai
parameter fisiologis.

TEKANAN DARAH ARTERI

 Tekanan yang diberikan oleh darah dalam sistem arteri sistemik, sering disebut
sebagai "tekanan darah," adalah kardinal Parameter diukur sebagai bagian dari pemantauan
hemodinamik pasien. Tekanan darah ekstrem secara intrinsik merusak atau merupakan indikasi
gangguan serius dalam normal fisiologi. Tekanan darah arteri adalah fungsi kompleks baik output
jantung dan impedansi input vaskular. Dengan demikian, tidak berpengalaman dokter mungkin
menganggap bahwa kehadirannya normal tekanan darah adalah bukti bahwa curah jantung dan
perfusi jaringan memadai. Asumsi ini sering salah dan adalah alasan mengapa beberapa pasien
yang sakit kritis dapat mengambil manfaat dari bentuk pemantauan hemodinamik selain
pengukuran tekanan arteri.
Tekanan darah dapat ditentukan secara langsung dengan mengukur tekanan dalam lumen
arteri atau secara tidak langsung menggunakan manset sekitar ekstremitas. Ketika peralatan sudah
diatur dengan benar dan Pemantauan tekanan darah intra-arterial langsung dan terkalibrasi
menyediakan data yang akurat dan berkelanjutan. Selain itu, intra-arteri kateter menyediakan cara
mudah untuk mendapatkan sampel darah untuk pengukuran gas darah arteri dan laboratorium
lainnya studi. Terlepas dari kelebihan ini, kateter intra-arteri adalah perangkat invasif dan kadang-
kadang dikaitkan dengan serius komplikasi.

Pengukuran Darah Arteri Noninvasif Tekanan

Kedua cara manual dan otomatis untuk penentuan noninvasif tekanan darah menggunakan
sphygmomanometer tiup manset untuk meningkatkan tekanan di sekitar ekstremitas, dan sarana
untuk mendeteksi ada tidaknya denyut arteri. Beberapa metode ada untuk tujuan ini. Pendekatan
yang dihormati waktu adalah auskultasi bunyi Korotkoff, yang terdengar arteri yang berada di
sebelah manset saat manset tersebut dikempiskan dari tekanan lebih tinggi dari tekanan sistolik
menjadi satu kurang dari tekanan diastolik. Tekanan sistolik didefinisikan sebagai tekanan pada
manset saat mengetuk suara pertama kali terdengar. Tekanan diastolik adalah tekanan di manset
ketika denyut yang terdengar pertama kali menghilang. Cara lain untuk deteksi pulsa saat
mengukur Tekanan darah noninvasif tergantung pada deteksi osilasi dalam tekanan di dalam
kantung manset.
Pendekatan sederhana ini, dan tidak seperti auskultasi, dapat dilakukan bahkan di
lingkungan yang bising (mis., ruang gawat darurat yang sibuk). Sayangnya, pendekatan
ini tidak akurat atau dapat diandalkan. Namun, metode lain dapat digunakan untuk mendeteksi
kemunculan kembali dengan andal dari denyut nadi distal ke manset dan dengan demikian
memperkirakan sistolik tekanan darah. Dua pendekatan yang sangat baik dan tersedia secara
luas untuk deteksi pulsa adalah penggunaan stetoskop Doppler (muncul kembali pulsa
menghasilkan sinyal amplifikasi yang dapat didengar) atau pulsa oximeter (kemunculan kembali
denyut nadi ditandai dengan berkedip a dioda pemancar cahaya).
Sejumlah perangkat otomatis mampu berulang-ulang mengukur tekanan darah secara non-
invasif. Beberapa perangkat ini mengukur tekanan osilasi di buli-buli tiup yang
melingkari ekstremitas untuk mendeteksi denyut arteri sebagai tekanan pada manset secara
bertahap diturunkan dari lebih besar dari sistolik ke kurang dari tekanan diastolik. Penggunaan
perangkat noninvasif otomatis lainnya kristal piezoelektrik diposisikan di atas arteri brakialis
sebagai a detektor pulsa. Keakuratan perangkat ini bervariasi, dansering tergantung pada ukuran
ketidakcocokan antara lingkar lengan dan ukuran manset.1 Jika manset terlalu sempit (relatif
terhadap ekstremitas), tekanan diukur akan artifactually ditinggikan. Karena itu, lebar manset
harus kira-kira 40% dari kelilingnya.
Pendekatan non-invasif lain untuk mengukur tekanan darah - yakin bergantung pada teknik
yang disebut photoplethysmography. Metode ini mampu memberikan informasi terus menerus,
karena tekanan darah sistolik dan diastolik dicatat pada basis beatto-
beat. Photoplethysmography menggunakan transmisi cahaya inframerah untuk memperkirakan
jumlah hemoglobin (langsung terkait dengan volume darah) pada jari ditempatkan di bawah
sebuah manset tiup yang dikontrol servo. Putaran umpan balik dikontrol oleh sebuah
mikroprosesor secara terus-menerus menyesuaikan tekanan pada manset untuk mempertahankan
volume darah jari konstan. Dibawah kondisi ini, tekanan dalam manset mencerminkan tekanan di
arteri digital. Pengukuran diperoleh dengan menggunakanphotoplethysmography umumnya
setuju dengan yang diperoleh dengan pemantauan tekanan darah invasif.2 Namun, ini pembacaan
mungkin kurang akurat pada pasien dengan hipotensi atau hipotermia.

Pemantauan Invasif Tekanan Darah Arteri

Pemantauan tekanan arteri secara langsung dan terus menerus secara kritis pasien yang sakit
dapat dilakukan dengan menggunakan tabung berisi cairan untuk menghubungkan kateter intra-
arteri ke strain-gauge eksternal transduser. Sinyal yang dihasilkan oleh transduser secara
elektronik diamplifikasi dan ditampilkan sebagai bentuk gelombang berkelanjutan
oleh osiloskop. Nilai digital untuk tekanan sistolik dan diastolik juga ditampilkan. Tekanan rata-
rata, dihitung secara elektronik rata-rata amplitudo bentuk gelombang tekanan, juga
bisa ditampilkan. Kesetiaan sistem transduser kateter-tubing ditentukan oleh banyak faktor,
termasuk kepatuhan tabung, luas permukaan diafragma transduser, dan kepatuhan diafragma. Jika
sistem terendam, maka inersia sistem, yang merupakan fungsi dari massa cairan dalam tabung dan
massa diafragma, menyebabkan overshoot dari poin maksimum positif dan perpindahan negatif
diafragma selama sistol dan diastole, masing-masing. Jadi, dalam sistem underdamped,
sistolik tekanan akan ditaksir terlalu tinggi dan tekanan diastolik akan diremehkan.
Dalam sistem yang lebih basah, perpindahan diafragma gagal melacak gelombang tekanan yang
berubah dengan cepat, dan tekanan sistolik akan diremehkan dan diastolik tekanan akan ditaksir
terlalu tinggi. Penting untuk dicatat bahwa bahkan dalam sistem terendam atau lebih basah,
tekanan rata-rata akan direkam secara akurat, asalkan sistem telah benar dikalibrasi. Karena alasan
ini, saat menggunakan pengukuran langsung tekanan intra-arteri untuk memantau pasien, dokter
harus membuat keputusan klinis terutama berdasarkan rata-rata yang diukur tekanan darah arteri.
Arteri radial di pergelangan tangan adalah situs yang paling umum digunakan untuk
pemantauan tekanan intra-arteri. Situs lain termasuk arteri femoralis dan aksila. Penting untuk
mengenali, Namun, tekanan arteri yang diukur ditentukan sebagian oleh situs di mana tekanan
dimonitor. Pusat (yaitu, aorta) dan tekanan perifer (mis. arteri radialis) biasanya berbeda sebagai
akibat dari impedansi dan induktansi arteri pohon. Tekanan sistolik biasanya lebih tinggi dan
diastolik tekanan lebih rendah di pinggiran, sedangkan tekanan rata-rata adalah kira-kira sama di
aorta dan lebih banyak situs istal. Iskemia distal merupakan komplikasi intraarterial yang tidak
biasa kateterisasi. Insiden trombosis meningkat ketika kateter kaliber yang lebih besar digunakan
dan ketika kateterdibiarkan di tempat untuk waktu yang lama. Insiden trombosis dapat
diminimalkan dengan menggunakan 20-gauge (atau lebih kecil) kateter di arteri radial dan
lepaskan kateter segera layak Risiko cedera iskemik distal dapat dikurangi dengan memastikan
bahwa aliran jaminan yang memadai hadir sebelum pemasangan kateter. Di pergelangan tangan,
aliran kolateral yang cukup bisa didokumentasikan dengan melakukan versi modifikasi dari
Allen Tes, di mana arteri yang akan kanulasi dikompresi secara digital saat menggunakan
stetoskop Doppler untuk mendengarkan perfusi di Internet kapal lengkung palmar.
Komplikasi potensial lain dari pemantauan intra-arteri adalah embolisasi retrograde dari
gelembung udara atau trombi menjadi sirkulasi intrakranial. Untuk meminimalkan risiko ini, hati-
hati harus diambil untuk menghindari pembilasan garis arteri ketika udara ada dalam sistem, dan
hanya volume kecil cairan (kurang dari 5 mL) harus digunakan untuk tujuan ini. Terkait dengan
kateterinfeksi dapat terjadi dengan alat pemantauan intravaskular. Namun, infeksi aliran darah
terkait kateter adalah relatif komplikasi garis intra-arteri yang jarang digunakan untuk
pemantauan, terjadi pada 0,4% hingga 0,7% dari kateterisasi.3 Insiden meningkat dengan durasi
kateterisasi arteri yang lebih lama.

PEMANTAUAN ELEKTROKARDIOGRAFI
Elektrokardiogram (EKG) mencatat aktivitas listrik terkait dengan kontraksi jantung dengan
mendeteksi tegangan pada permukaan tubuh. EKG 3-sadapan standar diperoleh dengan
menempatkan elektroda yang sesuai dengan lengan kiri (LA), lengan kanan (RA),dan kaki kiri
(LL). Sadapan ekstremitas didefinisikan sebagai sadapan I (LA-RA), sadapan II (LL-RA), dan
sadapan III (LL-LA). Bentuk gelombang EKG dapat terus ditampilkan di monitor, dan perangkat
dapat diatur untuk membunyikan alarm jika kelainan laju atau irama terdeteksi. Pemantauan EKG
berkelanjutan tersedia secara luas dan diterapkan pada pasien sakit kritis dan
perioperatif. Pemantauan dari bentuk gelombang EKG sangat penting pada pasien dengan koroner
akut sindrom atau tumpul cedera miokard, karena disritmia adalah komplikasi mematikan yang
paling umum. Pada pasien dengan syok atau sepsis, disritmia dapat terjadi sebagai akibat
dari pengiriman oksigen miokard yang tidak adekuat atau sebagai komplikasi dari vasoaktif atau
obat inotropik digunakan untuk mendukung tekanan darah dan curah jantung. Disritmia dapat
dideteksi dengan terus menerus memantau pelacakan EKG, dan intervensi tepat waktu dapat
mencegah komplikasi serius. Dengan perangkat keras komputasi yang sesuaidan perangkat lunak,
analisis segmen ST terus menerus juga bisa dilakukan untuk mendeteksi iskemia atau infark.
Informasi tambahan dapat diperoleh dari 12-sadapan EKG, yang penting bagi pasien dengan
potensi miokard iskemia atau untuk menyingkirkan komplikasi jantung di akut lainnya pasien
yang sakit. Pemantauan berkelanjutan terhadap EKG 12-sadapan sekarangtersedia dan terbukti
bermanfaat pada populasi pasien tertentu. Dalam sebuah studi terhadap 185 pasien bedah vaskular,
terus menerus Pemantauan EKG 12-sadapan mampu mendeteksi miokard sementara episode
iskemik pada 20,5% pasien.4 Penelitian inimenunjukkan bahwa sadapan prekordial V4, yang tidak
secara rutin dipantau pada EKG 3-sadapan standar, adalah yang paling sensitif untuk mendeteksi
iskemia dan infark perioperatif. Untuk mendeteksi 95% dari episode iskemik, dua atau lebih
sadapan prekordial adalah perlu. Dengan demikian, pemantauan EKG 12-sadapan terus menerus
dapat memberikan sensitivitas yang lebih besar daripada 3-sadapan EKG untuk deteksi iskemia
miokard perioperatif, dan dapat menjadi standar untuk memantau pasien bedah berisiko tinggi.
Saat ini, ada minat yang cukup besar dalam menggunakan komputerisasi pendekatan untuk
menganalisis bentuk dan pola gelombang EKG mengungkap informasi tersembunyi yang dapat
digunakan untuk memprediksi secara tiba-tiba kematian jantung atau perkembangan disritmia
serius. EKG pola bunga termasuk perubahan berulang dalam morfologi dari gelombang-T
[ alternatif -gelombang-T (TWA)]5 dan detak jantung variabilitas.6
Sistem pemantauan terintegrasi menggunakan perangkat lunak yang terintegrasi tanda-tanda
vital untuk menghasilkan indeks parameter tunggal yang memungkinkan deteksi dini gangguan
fisiologis. Variabel input termasuk pengukuran detak jantung, pernapasan noninvasif laju,
tekanan darah, saturasi oksigen darah melalui oksimetri nadi (SpO2), dan suhu. Perangkat lunak
ini menggunakan algoritma yang canggih dimurnikan secara iteratif untuk mengembangkan
probabilistik model normalitas, yang sebelumnya dikembangkan dari perwakilan set sampel
pelatihan pasien. Varians dari kumpulan data ini digunakan untuk mengevaluasi probabilitas
bahwa tanda-tanda vital yang diturunkan pasien adalah dalam kisaran normal. Indeks abnormal
dapat terjadi saat tidak parameter tanda vital tunggal berada di luar kisaran normal jika pola
gabungan konsisten dengan pola ketidakstabilan yang diketahui. Mempekerjakan sistem
pemantauan terintegrasi semacam itu secara bertahap unit pasien telah terbukti menjadi metode
sensitif untuk dideteksi kelainan fisiologis awal yang mungkin mendahului
hemodinamik ketidakstabilan.7

OUTPUT JANTUNG DAN PARAMETER TERKAIT

Kateterisasi samping tempat tidur dari arteri paru diperkenalkan dalam praktik klinis pada
1970-an. Meski paru-paru artery catheter (PAC) awalnya digunakan terutama untuk
mengelola pasien dengan syok kardiogenik dan penyakit jantung akut lainnya, indikasi untuk
bentuk pemantauan hemodinamik invasif ini secara bertahap diperluas untuk mencakup berbagai
macam kondisi klinis. Jelas, banyak dokter percaya bahwa informasi itu berharga untuk
manajemen pasien sakit kritis diberikan oleh memiliki PAC di tempatnya. Namun, data tidak
ambigu mendukung pandangan ini langka, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa samping
tempat tidur PAC mungkin tidak bermanfaat bagi sebagian besar pasien yang sakit kritis, dan pada
kenyataannya memimpinbeberapa komplikasi serius (lihat selanjutnya).

Penentu Kinerja Jantung

Preload. Hukum Starling 's dari hati menyatakan bahwa kekuatan kontraksi otot
tergantung pada panjang awal jantung serat. Menggunakan terminologi yang berasal dari
eksperimen awal menggunakan persiapan otot jantung terisolasi, preload adalah
peregangan jaringan miokard ventrikel sesaat sebelum kontraksi berikutnya. Dengan demikian,
preload jantung ditentukan oleh volume end-diastolik (EDV). Untuk ventrikel kanan, tekanan
vena sentral (CVP) mendekati tekanan diastolik akhir ventrikel kanan (EDP). Untuk ventrikel kiri,
tekanan oklusi arteri pulmonalis (PAOP), yang diukur dengan menggembungkan balon secara
sementara pada akhir kateter pemantau tekanan yang ditempatkan di cabang kecil dari arteri
pulmonalis, mendekati ventrikel kiri tekanan end-
diastolik. Kehadiran atrioventrikular stenosis valvular dapat mengubah hubungan ini. Dokter
sering menggunakan EDP sebagai pengganti untuk EDV, tetapi EDP ditentukan tidak hanya oleh
volume tetapi juga oleh diastolik kepatuhan ruang ventrikel. Kepatuhan ventrikel diubah oleh
berbagai kondisi patologis dan farmakologis agen. Selanjutnya, hubungan antara EDP dan preload
sejati tidak linier, melainkan eksponensial.
Afterload. Afterload adalah istilah lain yang berasal dari in vitro percobaan menggunakan
strip terisolasi otot jantung, dan didefinisikan sebagai kekuatan yang menolak pemendekan serat
setelah sistol dimulai. Beberapa faktor meliputi korelasi in vivo afterload
ventrikel, termasuk tekanan intrakaviter ventrikel , ketebalan dinding, radius ruang, dan geometri
ruang. Karena faktor-faktor ini sulit untuk menilai secara klinis, afterload biasanya
diperkirakan dengan menghitung resistensi vaskular sistemik, yang didefinisikan sebagai arteri
rerata tekanan (MAP) dibagi dengan curah jantung.
Kontraktilitas. Kontraktilitas didefinisikan sebagai keadaan inotropik dari
miokardium. Kontraktilitas dikatakan meningkat ketika kekuatan kontraksi ventrikel meningkat
pada preload yang konstan dan afterload. Secara klinis, kontraktilitas sulit untuk diukur,karena
hampir semua tindakan yang tersedia bergantung pada gelar tertentu pada preload dan
afterload. Jika tekanan-volume loop dibangun untuk setiap siklus jantung, perubahan kecil
pada preload dan/atau afterload akan menghasilkan pergeseran titik yang ditentukan akhir
sistol. Ini poin sistolik akhir pada tekanan vs. volume diagram menggambarkan garis lurus, yang
dikenal sebagai garis volume tekanan end-sistolik. Kemiringan yang lebih curam dari garis
ini menunjukkan kontraktilitas yang lebih besar.

Penempatan Kateter Arteri Paru

Dalam bentuknya yang paling sederhana, kateter arteri pulmonalis (PAC) memiliki empat
saluran. Satu saluran berakhir di balon di ujung kateter. Ujung proksimal saluran ini terhubung ke
sebuah jarum suntik untuk memungkinkan inflasi balon dengan udara (saline seharusnya tidak
pernah digunakan). Sebelum penyisipan PAC, integritas balon harus diverifikasi dengan
menggembungkannya. Untuk meminimalkan risiko perforasi vaskular atau ventrikel oleh
relatif kateter tidak fleksibel, juga penting untuk memverifikasi bahwa meningkat balon
memanjang tepat di luar ujung perangkat. Sebentar saluran di kateter berisi kabel yang terhubung
ke sebuah termistor terletak di dekat ujung kateter. Di proksimal Pada akhir PAC, kabel berakhir
dengan fitting yang memungkinkan koneksiuntuk perangkat keras yang sesuai untuk perhitungan
jantung output menggunakan teknik termodilusi (lihat selanjutnya). Akhir dua saluran digunakan
untuk pemantauan tekanan dan injeksi indikator termal untuk penentuan curah jantung. Salah satu
dari saluran ini berakhir di ujung kateter. Itu ujung lainnya 20 cm proksimal ke ujung.
Penempatan PAC membutuhkan akses ke vena sentral sirkulasi. Akses tersebut dapat
diperoleh di berbagai situs, termasuk antecubital, femoral, jugularis, dan subklavia pembuluh
darah. Penempatan perkutan melalui jugular atau vena subklavia umumnya lebih
disukai. Jugularis internal kanan kanulasi vena membawa risiko komplikasi terendah, dan jalur
kateter dari situs ini ke atrium kanan adalah lurus. Jika terjadi tusukan arteri yang tidak disengaja,
tekanan lokal secara signifikan lebih efektif dalam mengendalikan perdarahan arteri karotis
dibandingkan dengan arteri subklavia. Namun, lebih sulit untuk mempertahankan pembalut
oklusif leher daripada di fossa subklavia. Selanjutnya secara anatomis landmark
di posisi subklavia cukup konstan, bahkan di pasien dengananasarca atau obesitas
besar; subklavia yang veinalways melekat pada permukaan (cekung) yang dalam dari
klavikula. Sebaliknya, landmark yang tepat untuk memandu vena jugularis kanulasi kadang-
kadang sulit untuk membedakan dalam obesitas atau sangatpasien edema. Namun, panduan
ultrasonik, yang harus digunakan secara rutin, telah terbukti memudahkan sisi tempat
tidur venipuncture jugularis.8
 Kanulasi vena biasanya dilakukan secara perkutan, menggunakan teknik Seldinger. Jarum
bore kecil adalah dimasukkan melalui kulit dan jaringan subkutan ke dalam vena. Setelah
mendokumentasikan kembalinya darah vena, kawat panduan dengan ujung fleksibel dimasukkan
melalui jarum ke dalam vena dan jarum ditarik. Selubung dilator / pengantar dilewatkan kawat,
dan kawat dan dilator dilepas. Proksimal ujung port distal PAC terhubung melalui tabung dengan
kepatuhan rendah terhadap transduser pengukur regangan, dan sistem tubing-kateter dibilas
dengan cairan. Sementara terus menerus mengamati pelacakan tekanan pada osiloskop,
PAC dimajukan dengan balon kempes sampai kunjungan pernapasan diamati. Balon kemudian
dipompa, dan kateter maju lebih jauh ("melayang"), sambil memantau tekanan berurutan di atrium
kanan dan ventrikel kanan dalam perjalanan ke arteri pulmonalis. Bentuk gelombang tekanan
untuk atrium kanan, ventrikel kanan, dan arteri paru adalah karakteristik masing-masing. Kateter
dimasukkan ke dalam arteri pulmonalis sampai teredam menelusuri indikasi dari Posisi “terjepit”
diperoleh. Balon kemudian dikempiskan, secara hati-hati untuk memastikan bahwa itu
normal penelusuran arteri pulmonalis diamati kembali pada monitor; meninggalkan balon yang
meningkat dapat meningkatkan risiko paru-paru infark atau perforasi arteri pulmonalis. Tidak
perlu pengukuran tekanan oklusi arteri pulmonalis adalah tidak dianjurkan karena pecahnya arteri
pulmonalis dapat terjadi.

CVP = berarti tekanan vena sentral; DO2= pengiriman oksigen sistemik; ER = rasio ekstraksi oksigen
sistemik; PAOP = tekanan oklusi arteri pulmonalis (baji); PAP = tekanan arteri pulmonalis; PVR =
resistensi pembuluh darah paru; PVRI = indeks resistensi pembuluh darah paru; QS/QT = pencampuran vena
paru fraksional (fraksi shunt); QT = curah jantung; QT* = curah jantung diindeks ke area permukaan tubuh
(indeks jantung); RVEDV = volume akhir-diastolik ventrikel kanan; RVEF = fraksi ejeksi ventrikel kanan;
SV = volume goresan; SVI = indeks volume stroke; SVO2 = saturasi hemoglobin vena campuran (arteri
pulmonalis); SVR = resistensi vaskular sistemik; SVRI = indeks resistensi pembuluh darah sistemik; VO2
pemanfaatan oksigen sistemik.

Pengukuran Hemodinamik
Bahkan dalam perwujudannya yang paling sederhana, PAC mampu menyediakan dokter
dengan jumlah informasi yang luar biasa tentang status hemodinamik pasien. Informasi
tambahan dapat diperoleh jika berbagai modifikasi dari standar PAC digunakan.Dengan
menggabungkan data yang diperoleh melalui penggunaan PAC dengan hasil yang diperoleh
dengan cara lain (yaitu, darah konsentrasi hemoglobin dan saturasi oksihemoglobin), estimasi
turunan dari transportasi dan pemanfaatan oksigen sistemik dapat dihitung. Parameter langsung
dan diturunkan dapat diperoleh disimpulkan oleh kateterisasi arteri pulmonal samping tempat
tidur pada Tabel 13-1. Persamaan yang digunakan untuk menghitung turunan parameter diringkas
dalam Tabel 13-2. Perkiraan rentang normal untuk sejumlah parameter hemodinamik ini (pada
orang dewasa) ditunjukkan pada Tabel 13-3.

Pengukuran Output Jantung oleh Termodilusi

Sebelum pengembangan PAC, tentukan curah jantung (TT) di samping tempat tidur
diperlukan pengukuran oksigen yang cermat konsumsi (metode Fick) atau penentuan
spektrofotometri dari kurva pengenceran pewarna hijau indosianin. Pengukuran QT
menggunakan teknik termodilusi sederhana dan cukup tepat. Pengukuran dapat dilakukan
berulang-ulang dan prinsipnya mudah. Jika bolus suatu indikator dengan cepat dan dicampur
dengan cairan bergerak hulu dari detektor, lalu konsentrasi indikator pada detektor akan meningkat
tajam dan kemudian secara eksponensial berkurang kembali ke nol. Area di bawah kurva
konsentrasi waktu yang dihasilkan adalah fungsi dari volume indikator yang disuntikkan dan
aliran laju aliran cairan yang bergerak. Volume indikator yang lebih besar menghasilkan area yang
lebih besar di bawah kurva, dan laju aliran lebih cepat dari cairan pencampuran menghasilkan area
yang lebih kecil di bawah kurva. Kapan QT diukur dengan thermodilution, indikatornya adalah
panas dan detektor adalah termistor penginderaan suhu di ujung distal PAC. Hubungan yang
digunakan untuk menghitung QT disebut Persamaan Stewart-Hamilton:
 QT   [V x (TB - TI ) x K1 x K2 ] / ∫TB(t)dt

di mana V adalah volume indikator yang disuntikkan, TB adalah suhu darah (yaitu, suhu inti
tubuh), TI adalah suhunya indikator, K1 adalah konstanta yang merupakan fungsi dari spesifik
panas darah dan indikator,
Tabel 13-2
Rumus Untuk Perhitungan Parameter Hemodinamik Yang Dapat Diturunkan
Dengan Menggunakan Data Yang Diperoleh Oleh Kateterisasi Arteri Pulmoner

QT* (L·min–1·m–2) = QT/ BSA, di mana BSA adalah area permukaan tubuh (m2)
SV (mL) = QT/ HR, di mana HR adalah denyut jantung (min-1)
SVR (dyne · sec · cm-5) = [(MAP - CVP) × 80] / QT, di mana MAP adalah rata-rata
tekanan arteri (mmHg)
SVRI (dyne · sec · cm–5m–2) = [(MAP - CVP) × 80] / QT*
PVR (dyne · sec · cm–5) = [(PAP - PAOP) × 80] / QT, di mana PAP adalah rata
tekanan arteri pulmonalis
PVRI (dyne · sec · cm-5m-2) = [(PAP - PAOP) × 80] / QT*
RVEDV (mL) = SV / RVEF
DO2(mL · min–1· m–2) = QT* × CaO2 × 10, dimana CaO2 adalah kandungan oksigen
arteri (mL/dL)
VO2(mL · min–1· m–2) = QT* × (CaO2 - CVO2) × 10, di mana CVO2 dicampur
konten oksigen vena (mL/dL)
CaO2 = (1,36 × Hgb × SaO2) + (0,003 + PaO2), di mana Hgb adalah konsentrasi
hemoglobin (g/dL), SaO2 adalah hemoglo arteri fraksional bin saturasi, dan
PaO2 adalah tekanan parsial oksigen dalam arteri darah
CVO2 = (1,36 × Hb × SVO2) + (0,003 + PVO2), di mana PO2 adalah tekanan parsial
oksigen di darahpulmonalis arteri(vena campuran)
QS/QT = (CCO2 - CaO2) / (CCO2 - CVO2), di mana CCO2 (mL/dL) adalah kandungan
oksigen pada ujung paru darah kapiler
CCO2 = (1,36 × Hgb) + (0,003 + PaO2), di mana PaO2 adalah tekanan parsial alveolar
oksigen
PaO2 = [FiO2 × (PB - PH2O)] - PaCO2/ RQ, di mana FiO2 adalah konsentrasi
fraksional dari oksigen yang dilhami, PB adalah tekanan barometrik (mmHg),
PH2O adalah tekanan uap air (biasanya 47mmHg), PaCO2 adalah parsial tekanan
karbon dioksida dalam darah arteri (mmHg), dan RQ adalah hasil bagi
pernafasan (biasanya diasumsikan 0,8)

CVO2 = tekanan oksigen vena sentral; CVP = berarti tekanan vena sentral; DO2 = pengiriman
oksigen sistemik; PAOP = tekanan oklusi arteri pulmonalis (baji); PVR = resistensi pembuluh
darah paru; PVRI = indeks resistensi pembuluh darah paru; QS/QT = pencampuran vena paru
fraksional (fraksi shunt); QT = curah jantung; QT* = curah jantung diindeks ke area permukaan
tubuh (indeks jantung); RVEDV = volume akhir-diastolik ventrikel kanan; RVEF = fraksi
ejeksi ventrikel kanan; SV = volume goresan; SVI = indeks volume stroke; SVO2 = saturasi
hemoglobin vena campuran (arteri pulmonalis); SVR = resistensi vaskular sistemik; SVRI =
indeks resistensi pembuluh darah sistemik; VO2 = pemanfaatan oksigen sistemik.
K2 adalah secara empiris konstanta turunan yang menyumbang beberapa faktor (orang
mati volume ruang kateter, panas yang hilang dari indikator seperti itu melintasi kateter, dan laju
injeksi indikator), dan ∫TB(t)dt adalah area di bawah kurva suhu-waktu. Di praktik klinis,
persamaan Stewart-Hamilton diselesaikan dengan a mikroprosesor.

CaO2 = kandungan oksigen arteri; CVO2 = tekanan oksigen vena sentral; CVP = berarti tekanan vena
sentral; = ˙melakukan2 pengiriman oksigen sistemik; MAP = tekanan arteri rata-rata; PAOP = tekanan
oklusi arteri pulmonalis (baji); PVR = resistensi pembuluh darah paru; PVRI = indeks resistensi pembuluh
darah paru; QT = curah jantung; QT* = curah jantung diindeks ke area permukaan tubuh (indeks jantung);
SV = volume goresan; SVI = indeks volume stroke; SVR = resistensi vaskular sistemik; SVRI = indeks
resistensi pembuluh darah sistemik; VO2 pemanfaatan oksigen sistemik.

Penentuan curah jantung dengan termodilusi Metode umumnya cukup akurat, meskipun
cenderung sistematis melebih-lebihkan QT pada nilai rendah. Perubahan suhu darah dan
QT selama siklus pernapasan dapat memengaruhi pengukuran. Karena itu, hasil umumnya harus
dicatat sebagai mean dari dua atau tiga penentuan diperoleh secara acak poin dalam siklus
pernapasan. Menggunakan suntikan dingin memperlebar perbedaan antara TB dan TI dan dengan
demikian meningkatkan perbandingan sinyal-tonoise. Namun demikian, sebagian besar pihak
berwenang merekomendasikan penggunaan menyuntikkan suhu kamar (saline normal atau
dekstrosa 5% dalam air) untuk meminimalkan kesalahan akibat pemanasan fluida sebagai itu
dipindahkan dari reservoirnya ke jarum suntik untuk injeksi.
Inovasi teknologi telah diperkenalkan izin itu pengukuran berkelanjutan
TT oleh termodilusi. Di dalam pendekatan, transien termal tidak dihasilkan dengan menyuntikkan
sebuah bolus indikator dingin, tetapi dengan memanaskan darah dengan sebuah filamen kecil yang
terletak di hulu PAC dari termistor. Dengan mengkorelasikan jumlah arus yang disuplai ke
pemanasan elemen dengan suhu hilir darah, itu mungkin untuk memperkirakan aliran darah rata-
rata melintasi filamen dan dengan demikian menghitung QT. Berdasarkan hasil beberapa
penelitian, penentuan terus menerus QT menggunakan pendekatan ini setuju dengan baik dengan
data yang dihasilkan oleh pengukuran konvensional menggunakan bolus suntikan indikator
dingin.9 Informasi tentang nilai klinis mampu memantau QT terus menerus.

Oksimetri Vena Campuran

Persamaan Fick dapat ditulis sebagai QT  VO2/(Cao2 - CVO2 ), di mana Cao2 adalah
kandungan oksigen dalam darah arteri dan CVO2 adalah kandungan oksigen dalam darah vena
campuran. Persamaan Fick dapat disusun kembali sebagai berikut: CVO2  Cao2 - VO2 / QT. Jika
kecil kontribusi oksigen terlarut ke CVO2 dan Cao2 diabaikan, persamaan yang disusun ulang
dapat ditulis ulang sebagai SVO2  Sao2 - VO2 /(QT × Hgb × 1,36), di mana SVO2 adalah saturasi
fraksional dari hemoglobin dalam darah vena campuran, Sao2 adalah saturasi
fraksional hemoglobin dalam darah arteri, dan Hgb adalah konsentrasi hemoglobin dalam
darah. Dengan demikian dapat dilihat bahwa SVO2 adalah suatu fungsi VO2 (yaitu, tingkat
metabolisme), QT, Sao2, dan Hb. Demikian, nilai-nilai di bawah normal dari SVO2 dapat
disebabkan oleh penurunan QT (karena, misalnya, gagal jantung atau hipovolemia), penurunan
Sao2 (karena, misalnya, penyakit paru intrinsik), penurunan Hgb (yaitu, anemia), atau peningkatan
laju metabolisme (karena, misalnya, untuk kejang atau demam). Dengan PAC konvensional,
pengukuran SVO2 membutuhkan pengambilan sampel darah dari distal (yaitu, port pulmonary
arterial) kateter dan menyuntikkan sampel menjadi penganalisa gas darah. Karena itu untuk
keperluan praktis, pengukuran SVO2 hanya dapat dilakukan sebentar-sebentar.
Dengan menambahkan saluran kelima ke PAC, itu menjadi mungkin untuk memonitor
SVO2 secara terus menerus. Saluran kelima berisi dua bundel serat optik, yang digunakan untuk
mengirim dan menerima cahaya dari panjang gelombang yang sesuai untuk memungkinkan
pengukuran saturasi hemoglobin dengan spektrofotometri reflektansi. Perangkat Continuous
SVO2 menyediakan pengukuran SVO2 itu setuju cukup erat dengan yang diperoleh dengan
analisis konvensional darah disedot dari arteri pulmonalis. Meskipun nilai teoritis untuk dapat
memonitor SVO2 terus menerus, data kurang untuk menunjukkan bahwa kemampuan ini
membaik hasil. Dalam prospektif, penelitian observasional terhadap 3265 pasien menjalani
operasi jantung dengan PAC standar atau aPAC dengan pemantauan SVO2 terus-
menerus, kateter oksimetri dikaitkan dengan lebih sedikit gas darah arteri dan penentuan curah
jantung termodilusi, tetapi tidak ada perbedaan pada pasien.10 Karena kateter arteri pulmonalis
yang memungkinkan pemantauan berkelanjutan terhadap SVO2 lebih mahal
daripada PAC konvensional, penggunaan rutin perangkat ini tidak direkomendasikan.
Saturasi oksigen di atrium kanan atau vena cava superior (ScVO2 ) berkorelasi erat dengan
SVO2 pada berbagai kondisi,11 meskipun korelasi antara ScVO2 dan SVO2 telah dipertanyakan
dalam kondisi tertentu (misalnya, syok septik).12 Karena pengukuran ScVO2 membutuhkan
penempatan kateter vena sentral daripada PAC, pengukuran ini agak kurang invasif dan lebih
mudah dilakukan. Dengan menggunakan kateter vena sentral yang dilengkapi untuk
memungkinkan pemantauan serat-optik ScVO2 , dimungkinkan untuk melakukan titrasi resusitasi
pasien. dengan syok menggunakan perangkat yang kurang invasif dari PAC.11,13 Kampanye
Pedoman Sepsis Internasional Bertahan untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik
merekomendasikan bahwa selama 6 jam pertama resusitasi, tujuan awal resusitasi sepsis yang
diinduksi hipoperfusi harus mencakup semua hal berikut: CVP 8 - 12 mm Hg, MAP ≥65 mm Hg,
urine output yang ≥0,5 mL / kg / jam. Sc VO2 dari 70% atau S VO2 dari 65%.14

Pengaruh Pulm onary Arteri Kateterisasi pada Hasil

Meskipun ada antusiasme awal untuk menggunakan PAC dalam manajemen pasien yang
sakit kritis, beberapa penelitian telah gagal menunjukkan hasil yang lebih baik dengan
penggunaannya. Connors dan koleganya melaporkan hasil penelitian observasional besar yang
mengevaluasi nilai PAC pada pasien yang sakit kritis.15 Para peneliti ini membandingkan dua
kelompok pasien: mereka yang melakukannya dan mereka yang tidak menjalani penempatan PAC
selama 24 jam pertama perawatan ICU mereka. Para peneliti mengakui bahwa nilai analisis
yang mereka maksudkan sepenuhnya bergantung pada ketangguhan metodologi mereka untuk
pencocokan kasus, karena pasien yang sakit (yaitu, mereka yang berisiko lebih besar terhadap
kematian berdasarkan keparahanpenyakit mereka) mungkin lebih mungkin untuk
menjalani kateterisasi arteri pulmonalis. Oleh karena itu, penulis menggunakan metode statistik
canggih untuk menghasilkan kohort studi (yaitu, PAC) pasien, masing-masing memiliki kontrol
berpasangan cocok dengan hati-hati untuk tingkat keparahan penyakit. Connors et al
menyimpulkan bahwa penempatan kateter arteri pulmonal selama 24 jam pertama tinggal di ICU
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian yang signifikan, bahkan ketika metode statistik
digunakan untuk menjelaskan tingkat keparahan penyakit.15
Sejumlah prospektif, uji coba terkontrol acak PAC dirangkum dalam Tabel 13-4. Penelitian
oleh Pearson dkk kurang kuat dengan hanya 226 pasien yang terdaftar.16 Selain itu, ahli anestesi
yang hadir diizinkan untuk mengecualikan pasien dari kelompok CVP atas kebijakan
mereka; demikian, pengacakan dikompromikan. Penelitian oleh Tuman et al itu besar (1094
pasien terdaftar), tetapi ahli anestesi yang berbeda ditugaskan untuk kelompok yang
berbeda.17 Selanjutnya, 39 pasien dalam kelompok CVP menjalani penempatan PAC karena
komplikasi hemodinamik. Semua studi institusi tunggal pasien bedah vaskular relatif kurang
bertenaga, dan semua dikeluarkan pada setidaknya kategori pasien tertentu (misalnya, mereka
yang memiliki riwayat infark miokard baru-baru ini ).18,19

Tabel 13-4
Ringkasan uji klinis prospektif acak yang membandingkan kateter arteri pulmonalis
dengan pemantauan tekanan vena sentral.
PENULIS STUDI POPULASI KELOMPOK HASIL
Pearson et al.16 Pasien “risiko rendah” Kateter CVP (kel. 1); Tidak ada perbedaan di antara
yang menjalani operasi PAC (grup 2); PAC kelompok untuk mortalitas atau
jantung atau pembuluh dengan SVO2 lama tinggal di ICU; perbedaan
darah berkelanjutan yang signifikan dalam biaya (kel. 1 <
Tuman dkk17 Pasien bedah jantung pembacaan
PAC; CVP (kel. 3) kel. 2 < kel.
Tidak ada 3) perbedaan antara
kelompok untuk mortalitas, lama
tinggal di ICU, atau komplikasi
non-kardiak yang signifikan
Bender dkk18 Pasien bedah pembuluh PAC; CVP Tidak ada perbedaan antara
darah kelompok untuk mortalitas, lama
tinggal di ICU, atau lama tinggal di
rumah sakit
 Valentine pasien bedah aorta PAC + optimisasi Tidak ada perbedaan antara
dkk19 hemodinamik di ICU kelompok untuk mortalitas atau
malam sebelum lama tinggal di ICU; insiden
operasi; CVP komplikasi pasca operasi yang
secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok PAC
Sandham "Risiko tinggi" operasi PAC; CVP Tidak ada perbedaan antara
dkk.20 besar kelompok untuk mortalitas, lama
tinggal di ICU; peningkatan
kejadian emboli paru pada
kelompok PAC

Harvey S, Pasien ICU medis dan PAC vs tanpa PAC, Tidak ada perbedaan dalam
dkk.21 bedah dengan opsi untuk mortalitas rumah sakit antara 2
alat pengukur CO kelompok, peningkatan insidensi
alternatif pada komplikasi pada kelompok PAC
kelompok non-PAC
Binanay, Pasien dengan CHF PAC vs tanpa PAC Tidak perbedaan dalam mortalitas
dkk.23 rumah sakit antara 2 kelompok,
peningkatan kejadian efek samping
pada kelompok PAC

Wheeler, dkk24 Pasien dengan ALI PAC vs CVC dengan Tidak ada perbedaan dalam
cairan mortalitas ICU atau rumah sakit,
atau kejadian kegagalan organ
Manajemen dan
inotropic protokol antara 2 kelompok; peningkatan
kejadian efek samping pada
kelompok PAC
ALI = cedera paru akut, CHF = gagal jantung kongestif, CO = output jantung, CVC = kateter vena sentral,
ICU = unit perawatan intensif, PAC = kateter arteri pulmonalis, = Sˉvo2 vena campuran fraksional
(pulmonary artery) saturasi hemoglobin.

Dalam uji coba terkontrol acak terbesar dari PAC, Sandham dkk mengacak hampir 2000
American Society of Anesthesiologists (ASAs) pasien kelas III dan IV yang menjalani
operasi toraks, abdominal, atau ortopedi utama untuk penempatan kateter PAC atau CVP.20 Pada
pasien ditugaskan untuk menerima sebuah PAC, terapi diarahkan pada tujuan fisiologis
dilaksanakan oleh protokol. Tidak ada perbedaan dalam mortalitas pada 30 hari, 6 bulan, atau 12
bulan antara kedua kelompok, dan lama tinggal di ICU adalah serupa. Ada tingkat emboli paru
yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PAC (0,9% vs 0%). Penelitian ini
memiliki telah dikritik karena sebagian besar pasien yang terdaftar tidak dalam kategori risiko
tertinggi.
 Dalam uji coba “PAC-Man” , uji coba multisenter, acak di 65 rumah sakit Inggris, lebih dari
1000 pasien ICU dikelola dengan atau tanpa PAC.21 Rincian manajemen klinis kemudian
diserahkan kepada dokter yang merawat. Sana tidak ada perbedaan dalam mortalitas rumah sakit
antara 2 kelompok (dengan PAC 68% vs tanpa PAC 66%, p = 0,39). Namun, tingkat komplikasi
9,5% dikaitkan dengan penyisipan atau penggunaan PAC, meskipun tidak ada dari komplikasi ini
yang fatal. Jelas, ini adalah pasien yang sakit kritis, sebagaimana dicatat oleh tingginya angka
kematian di rumah sakit. Pendukung PAC menggunakan masalah metodologi mengutip dengan
penelitian ini, seperti kriteria inklusi longgar dan kurangnya protokol pengobatan yang ditetapkan.
Sebuah meta-analisis dari 13 studi acak PAC yang mencakup lebih dari 5000 pasien
diterbitkan pada tahun 2005.22 Spektrum luas dari pasien yang sakit kritis dimasukkan dalam uji
coba yang heterogen ini , dan tujuan hemodinamik serta strategi perawatan bervariasi. Sementara
penggunaan PAC dikaitkan dengan peningkatan penggunaan inotrop dan vasodilator, tidak ada
perbedaan dalam mortalitas atau lama tinggal di rumah sakit antara pasien yang dikelola dengan
PAC dan yang dikelola tanpa PAC. Uji coba ESCAPE (yang merupakan salah satu studi yang
dimasukkan dalam meta-analisis sebelumnya)23 mengevaluasi 433 pasien dengan gagal jantung
kongestif (CHF) parah atau berulang yang mengaku ICU. Pasien diacak untuk manajemen
dengan penilaian klinis dan PAC atau penilaian klinis tanpa PAC. Tujuan pada kedua kelompok
adalah resolusi CHF, dengan target PAC tambahan dari tekanan oklusi kapiler paru 15 mm Hg dan
tekanan atrium kanan 8 mm Hg. Tidak ada protokol pengobatan formal, tetapi dukungan inotropik
tidak dianjurkan.
Pengurangan gejala yang substansial, tekanan vena jugularis, dan edema tercatat pada kedua
kelompok. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada titik akhir primer hari-hari hidup dan keluar
dari rumah sakit selama 6 bulan pertama, atau kematian di rumah sakit (PAC 10%; vs tanpa PAC
9%). Kejadian yang merugikan lebih umum di antara pasien dalam kelompok PAC (21,9% vs
11,5%; P = 0,04). Akhirnya, Uji Coba Pengobatan Fluida dan Kateter (FACTT) yang dilakukan
oleh Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network diterbitkan pada
tahun 2006.24 Risiko dan manfaat PAC dibandingkan dengan kateter vena sentral
(CVC) dievaluasi pada 1000 pasien dengan cedera paru akut. Pasien secara acak ditugaskan untuk
menerima PAC atau CVC untuk memandu manajemen selama 7 hari melalui protokol
eksplisit. Pasien juga secara acak ditugaskan untuk strategi cairan konservatif atau
liberal dalam desain faktorial 2×2 (hasil berdasarkan pada strategi manajemen cairan diterbitkan
secara terpisah). Kematianselama 60 hari pertama adalah serupa pada kelompok PAC dan
CVC (masing-masing 27% dan 26%; P = 0,69). Durasi ventilasi mekanis dan lama tinggal di ICU
juga tidak dipengaruhi oleh jenis kateter yang digunakan. Jenis kateter yang digunakan tidak
mempengaruhi kejadian syok, gagal napas atau gagal ginjal, pengaturan ventilator, atau
persyaratan untuk hemodialisis atau vasopresor. Ada tingkat crossover 1% dari terapi yang
dipandu CVC ke terapi yang dipandu PAC. Jenis kateter yang digunakan tidak mempengaruhi
pemberian cairan atau diuretik, dan keseimbangan cairan bersih serupa pada kedua
kelompok. Itu Kelompok PAC memiliki kira-kira dua kali lebih banyak efek samping terkait
kateter (terutama aritmia).
Beberapa subjek dalam pengobatan kritis telah secara historis menghasilkan lebih banyak
respons emosional di antara para ahli di bidang ini daripada penggunaan PAC. Seperti yang
ditunjukkan oleh penelitian ini, tidak mungkin untuk menunjukkan bahwa terapi yang diarahkan
oleh penggunaan PAC menyelamatkan nyawa ketika dievaluasi dalam populasi
besar pasien. Tentu saja, mengingat bukti yang tersedia, penggunaan rutin PAC tidak dapat
dibenarkan. Apakah penggunaan selektif perangkat dalam beberapa situasi klinis yang relatif tidak
biasa dibenarkan atau berharga tetap menjadi masalah kontroversial. Akibatnya, penurunan yang
nyata dalam penggunaan PAC dari 5,66 per 1000 penerimaan medis pada tahun 1993 menjadi 1,99
per 1000 penerimaan medis pada tahun 2004 telah terlihat.25 Berdasarkan hasil dan kriteria
eksklusi dalam percobaan acak prospektif ini , kriteria yang masuk akal untuk pemantauan
perioperatif tanpa menggunakan PAC disajikan pada Tabel 13-5.

Tabel 13-5
Kriteria yang disarankan untuk pemantauan perioperatif tanpa
menggunakan kateter arteri pulmonalis pada pasien yang menjalani
prosedur bedah jantung atau vaskular utama.

Tidak perlu mengantisipasi penjepitan silang aorta suprarenal atau supraceliac.

Tidak ada riwayat infark miokard selama 3 bulan sebelum operasi.
Tidak ada riwayat gagal jantung kongestif dengan kompensasi yang buruk.
Tidak ada riwayat bedah cangkok bypass arteri koroner selama 6 minggu
sebelum operasi.
Tidak ada riwayat penyakit jantung valvular mitral atau aorta simtomatik yang
berkelanjutan.
Tidak ada riwayat angina pektoris yang tidak stabil dan berkelanjutan.

Salah satu alasan untuk menggunakan PAC untuk memantau pasien yang sakit kritis adalah
untuk mengoptimalkan curah jantung dan oksigen sistemik pengiriman. Namun, mendefinisikan
apa yang merupakan curah jantung optimal, terbukti sulit. Sejumlah uji coba secara
acak mengevaluasi efek pada hasil diarahkan pada tujuan dibandingkan dengan resusitasi
hemodinamik konvensional telah diterbitkan. Beberapa studi memberikan dukungan untuk
gagasan bahwa intervensi yang dirancang untuk mencapai supraphysiologic gol untuk DO2, VO2,
dan QT meningkatkan hasil.26,27 Namun, lainnya diterbitkan penelitian tidak mendukung
pandangan ini, dan meta-analisis menyimpulkan bahwa intervensi yang dirancang untuk
mencapai tujuan suprafisiologis untuk transportasi oksigen tidak secara signifikan mengurangi
tingkat kematian pada pasien yang sakit kritis.28,29 Pada saat ini, resusitasi suprafisiologis pasien
syok tidak dapat didukung. Tidak ada penjelasan sederhana untuk kurangnya efektivitas
kateterisasi arteri paru, meskipun ada beberapa kemungkinan bersamaan. Pertama,
meskipun kateterisasi arteri pulmonalis samping tempat tidur cukup aman, prosedur ini dikaitkan
dengan insidensi komplikasi serius yang terbatas, termasuk aritmia ventrikel, sepsis yang
berhubungan dengan kateter, trombosis vena sentral, perforasi arteri paru, dan emboli paru.20
Efek samping dari komplikasi ini pada hasil dapat sama atau bahkan lebih besar daripada
manfaat apa pun yang terkait dengan menggunakan PAC untuk memandu terapi. Kedua, data yang
dihasilkan oleh PAC mungkin tidak akurat, yang mengarah ke terapi yang tidak
tepat intervensi. Ketiga, pengukuran, meskipun akurat, mungkin sering
disalahartikan.29 Selanjutnya, kondisi pemahaman saat ini adalah primitif ketika harus
memutuskan apa manajemen terbaik untuk gangguan hemodinamik tertentu, terutama yang terkait
dengan sepsis atau syok septik. Mempertimbangkan semua ini, mungkin intervensi yang dilakukan
oleh pengukuran yang diperoleh dengan PAC sebenarnya berbahaya bagi
pasien. Sebagai hasilnya, manfaat marjinal yang sekarang tersedia dengan menempatkan PAC
mungkin cukup kecil. Modalitas yang kurang invasif tersedia yang dapat memberikan informasi
hemodinamik yang bermanfaat secara klinis.
Mungkin benar bahwa resusitasi hemodinamik agresif pasien, dipandu oleh berbagai bentuk
pemantauan, hanya berharga selama periode kritis tertentu, seperti beberapa jam pertama setelah
presentasi dengan syok septik atau selama operasi. Sebagai contoh, Rivers dan rekannya
melaporkan bahwa kelangsungan hidup pasien dengan syok septik meningkat secara signifikan
ketika resusitasi di unit gawat darurat dipandu oleh protokol yang berupaya menjaga ScVO2 lebih
besar dari 70%.13 Demikian pula, sebuah penelitian menggunakan perangkat berbasis
ultrasonografi (lihat Doppler Ultrasonografi di bawah) untuk menilai pengisian jantung dan SV
menunjukkan bahwa memaksimalkan SV secara intraoperatif. mengakibatkan lebih sedikit
komplikasi pasca operasi dan lama rawat inap yang lebih pendek.30

Alternatif Invasif Minimal untuk Kateter Arteri Paru

Karena biaya, risiko dan manfaat yang dipertanyakan terkait dengan kateterisasi arteri paru
di samping tempat tidur, ada minat dalam pengembangan cara praktis untuk pemantauan
parameter hemodinamik yang kurang invasif. Beberapa pendekatan telah dikembangkan, yang
telah mencapai derajat variabel keberhasilan. Tidak satu pun dari metode ini yang
membuat teknik termodilusi standar dari kateter arteri pulmonalis menjadi usang. Namun, strategi
ini dapat berkontribusi pada peningkatan pemantauan hemodinamik pasien yang sakit kritis.
Ultrasonografi Doppler. Ketika gelombang suara ultrasonik dipantulkan dengan
menggerakkan eritrosit dalam aliran darah, frekuensi sinyal pantulan bertambah atau berkurang,
tergantung pada apakah sel bergerak ke arah atau menjauh dari sumber ultrasonik. Perubahan
frekuensi ini disebut pergeseran Doppler, dan besarnya ditentukan oleh kecepatan sel darah merah
yang bergerak. Oleh karena itu, pengukuran pergeseran Doppler dapat digunakan untuk
menghitung kecepatan sel darah merah. Dengan pengetahuan tentang luas penampang pembuluh
darah dan kecepatan sel darah merah rata-rata dari darah yang mengalir melaluinya, seseorang
dapat menghitung laju aliran darah. Jika kapal yang dimaksud adalah aorta, maka QT dapat
dihitung sebagai:

QT = HR × A × ∫V(t)dt

di mana A adalah area penampang aorta dan ∫V(t)dt adalah kecepatan sel darah merah yang
terintegrasi pada siklus jantung.
Dua pendekatan telah dikembangkan untuk menggunakan Doppler ultrasonografi untuk
memperkirakan QT. Pendekatan pertama menggunakan transduser ultrasonik, yang diposisikan
secara manual di takik suprasternal dan fokus pada akar aorta. Luas penampang aorta dapat
diperkirakan dengan menggunakan nomogram, yang faktor usia, tinggi, dan berat badan, kembali
dihitung jika ukuran independen dari QT tersedia, atau dengan menggunakan dua
dimensi transthoracic atau transesophageal ultrasonografi. Meskipun pendekatan ini benar-benar
non-invasif, itu membutuhkan operator yang sangat terampil untuk mendapatkan hasil yang
bermakna, dan memang demikian padat karya. Selain itu, kecuali QT diukur dengan
menggunakan termodilusi digunakan untuk kembali menghitung diameter aorta,
akurasi menggunakan pendekatan takik suprasternal tidak dapat diterima. Dengan demikian,
metode ini hanya berguna untuk memperoleh sangat perkiraan intermiten QT, dan belum banyak
diadopsi oleh dokter.
Pendekatan kedua yang lebih menjanjikan, meskipun lebih invasif, telah diperkenalkan.
Dalam metode ini, kecepatan aliran darah secara terus - menerus dipantau di aorta toraks
descending menggunakan transduser Doppler gelombang kontinu yang dimasukkan ke
kerongkongan. Probe dihubungkan ke monitor, yang terus menerus menampilkan profil kecepatan
aliran darah dalam aorta menurun serta dihitung QT. Untuk memaksimalkan akurasi perangkat,
posisi probe harus disesuaikan untuk mendapatkan kecepatan puncak di aorta. Dalam rangka untuk
mengubah aliran darah di dalam descending aorta ke QT, faktor koreksi diterapkan
bahwa didasarkan pada asumsi bahwa hanya 70% dari aliran pada akar aorta masih ada dalam
aorta toraks yang menurun.
Sebuah meta-analisis dari data yang tersedia menunjukkan korelasi yang baik antara
perkiraan curah jantung yang diperoleh oleh Doppler trans-esofagus dan PAC pada pasien yang
sakit kritis.31 Perangkat ultrasonik juga menghitung parameter turunan yang disebut flow
time corrected (FTc), yang merupakan waktu aliran sistolik di aorta descending yang dikoreksi
untuk detak jantung. FTc adalah fungsi preload, kontraktilitas, dan impedansi input vaskular.
Meskipun ini bukan ukuran murni preload, estimasi SV dan FTc berbasis Doppler telah berhasil
digunakan untuk memandu resusitasi volume pada pasien bedah berisiko tinggi yang menjalani
operasi besar.30
Kardiografi Impedansi. Impedansi aliran arus listrik bolak-balik di bagian tubuh
umumnya disebut bioimpedansi. Pada toraks, perubahan volume dan kecepatan darah di aorta
toraks menyebabkan perubahan yang terdeteksi dalam bioimpedansi. Turunan pertama dari
komponen osilasi bioimpedance toraks (dZ/dt) secara linier terkait dengan darah
aorta mengalir. Atas dasar hubungan ini, formula berasal secara empiris telah dikembangkan
untuk memperkirakan SV, dan kemudian QT, noninvasively. Metodologi ini
disebut kardiografi impedansi. Pendekatan ini menarik karena merupakan non-invasif,
menyediakan pembacaan terus menerus QT, dan tidak memerlukan luas latihan. Meskipun
keunggulan ini, pengukuran QT diperoleh oleh impedansi kardiografi tidak cukup handal
untuk digunakan untuk pengambilan keputusan klinis dan memiliki korelasi yang buruk
dengan termodilusi.32
Karena keterbatasan perangkat bioimpedansi, pendekatan yang lebih baru untuk memproses
sinyal impedansi dikembangkan dan dikomersialkan. Pendekatan ini didasarkan pada
pengakuan bahwa sinyal impedansi memiliki dua komponen: amplitudo dan fase. Sedangkan
amplitudo dari sinyal impedansi toraks ditentukan oleh semua komponen rongga toraks (tulang,
darah, otot dan jaringan lunak lainnya), pergeseran fasa ditentukan seluruhnya oleh aliran
pulsatil. Sebagian besar aliran pulsatil berhubungan dengan darah yang bergerak di dalam
aorta. Karena itu, yang “bioreactance” sinyal berkorelasi erat dengan aorta aliran, dan cardiac
output ditentukan dengan menggunakan pendekatan ini setuju erat dengan cardiac output diukur
dengan menggunakan indikator konvensional teknik dilusi.33
Analisis Kontur Denyut. Metode lain untuk menentukan curah jantung adalah
pendekatan yang disebut analisis kontur nadi untuk memperkirakan SV pada basis beat-to-beat.
Sifat mekanis dari pohon arteri dan SV menentukan bentuk gelombang denyut arteri. Metode
kontur nadi untuk memperkirakan QT menggunakan bentuk gelombang tekanan arteri sebagai
input untuk model sirkulasi sistemik untuk menentukan aliran denyut-demi-denyut melalui sistem
peredaran darah. Parameter perlawanan, kepatuhan, dan impedansi awalnya diperkirakan
berdasarkan pada pasien usia dan jenis kelamin, dan selanjutnya dapat disempurnakan dengan
menggunakan pengukuran standar acuan dari QT. Referensi estimasi standar QT diperoleh secara
berkala menggunakan indikator pendekatan pengenceran dengan menyuntikkan indikator
menjadi kateter vena sentral dan mendeteksi peningkatan sementara konsentrasi indikator dalam
darah menggunakan kateter arteri. Dalam salah satu perwujudan pendekatan ini yang tersedia
secara komersial, ion lithium (Li+) adalah indikator yang digunakan untuk kalibrasi
berkala perangkat. Indikator lithium karbonat dapat disuntikkan ke dalam vena perifer, dan
dosisnya tidak memberikan efek yang relevan secara farmakologis pada pasien dewasa. Metode
pengenceran indikator Li+ telah terbukti setidaknya dapat diandalkan
seperti termodilusi lainnya metode pada berbagai CO dalam berbagai pasien.33 Dalam sistem lain
yang tersedia secara komersial, bolus konvensional fluida dingin digunakan sebagai indikator
untuk kalibrasi.
Termodilusi kalibrasi berbasis membutuhkan vena sentral kateterisasi, meskipun perubahan
suhu terdeteksi di sebuah transpulmonary mode (yaitu, dalam arteri perifer). Pengukuran
QT berdasarkan pemantauan kontur pulsa menggunakan dua pendekatan ini sebanding dalam
akurasi standar PAC termodilusi metode, tetapi kurang invasif sejak transcardiac kateterisasi tidak
diperlukan.34 Menggunakan tekanan on-line analisis gelombang, algoritma komputerisasi dapat
menghitung SV, QT, resistensi pembuluh darah sistemik, dan perkiraan kontraktilitas miokard,
(yaitu, tingkat kenaikan tekanan sistolik arteri [dP/dT]). Penggunaan analisis kontur nadi
telah diterapkan menggunakan pengukuran photoplethysmographic noninvasif tekanan
arteri. Namun, keakuratan teknik ini telah dipertanyakan dan kegunaan klinisnya masih harus
ditentukan.35 Satu perangkat yang tersedia secara komersial, yang dapat digunakan
untuk memperkirakan curah jantung, tidak memerlukan kalibrasi eksternal. Sebagai gantinya,
hubungan antara tekanan nadi dan volume goresan ditentukan menggunakan algoritma
kepemilikan yang menggunakan data biometrik, seperti usia, jenis kelamin, dan tinggi badan,
sebagai input. Meskipun metodologi ini adalah mendapatkan penerimaan yang cukup luas di
kritis pengobatan perawatan, melaporkan akurasi (dibandingkan dengan “standar
emas” pendekatan) sangat tidak baik.33
Rebreathing Karbon Dioksida Sebagian. Rebreathing karbon dioksida
parsial (CO2) menggunakan prinsip Fick untuk memperkirakan QT secara non-invasif. Dengan
sesekali mengubah ruang mati dalam sirkuit ventilator melalui katup rebreathing, perubahan
dalam produksi CO2 (Vco2) dan end-tidal CO2 (ETco2) digunakan untuk menentukan output
jantung menggunakan persamaan Fick yang dimodifikasi (QT = ΔVco2/ΔETco2 ). Perangkat yang
tersedia secara komersial menggunakan prinsip Fick ini untuk menghitung QT menggunakan
CO2 parsial rebreathing melalui loop rebreathing sekali pakai. Perangkat ini terdiri
dari sebuah CO2 sensor berdasarkan penyerapan cahaya inframerah, sensor aliran udara, dan
pulsa oksimeter. Perubahan shunt intrapulmonary dan ketidakstabilan hemodinamik mengganggu
akurasi QT diperkirakan oleh sebagian CO2 rebreathing. Terus menerus di line
pulsa oksimetri dan sebagian kecil terinspirasi dari terinspirasi O2 (Fio2) digunakan untuk
memperkirakan shunt fraksi untuk memperbaiki QT. Beberapa studi tentang
CO2 parsial rebreathing pendekatan menyarankan bahwa teknik ini tidak seakurat termodilusi,
yang standar emas untuk mengukur QT.34,36 Namun, penelitian lain menunjukkan bahwa parsial
CO2 metode rebreathing untuk penentuan QT baik dibandingkan dengan pengukuran yang
dilakukan menggunakan PAC pada pasien sakit kritis.37
 Ekokardiografi Transesofagus. Transesophageal echocardiography (TEE) telah
melakukan transisi dari ruang operasi ke unit perawatan intensif. TEE mengharuskan
pasien dibius dan biasanya diintubasi untuk perlindungan jalan napas. Menggunakanteknologi
yang kuat ini, penilaian global LV dan RV fungsi dapat dibuat, termasuk penentuan
ventrikel volume, EF, dan QT. Kelainan gerakan dinding segmental, efusi perikardial,
dan tamponade dapat dengan mudah diidentifikasi dengan TEE. Teknik Doppler memungkinkan
estimasi pengisian atrium tekanan. Teknik ini agak rumit dan membutuhkan banyak pelatihan dan
keterampilan untuk mendapatkan hasil yang andal. Baru-baru ini, sebuah penyelidikan TEE telah
diperkenalkan ke dalam praktik yang berdiameter cukup kecil sehingga dapat dibiarkan selama 72
jam. Sementara saat ini hanya data terbatas yang tersedia dengan probe ini, sepertinya itu akan
menjadi alat pemantauan jantung yang berguna untuk digunakan pada pasien terpilih yang
memiliki masalah kompleks.
Menilai Preload Responsiveness. Meskipun kontur pulsa analisis atau parsial
CO2 rebreathing mungkin dapat memberikan perkiraan SV dan QT, pendekatan ini saja dapat
menawarkan sedikit atau tidak ada informasi tentang kecukupan preload. Jadi, jika QT rendah,
beberapa cara lain harus digunakan untuk memperkirakan preload. Banyak dokter menilai
kecukupan preload jantung dengan menentukan CVP atau PAOP. Namun, baik CVP maupun
PAOP tidak berkorelasi dengan baik dengan parameter bunga yang sebenarnya, volume akhir-
diastolik ventrikel kiri (LVEDV).38 Hasil CVP atau PAOP yang sangat tinggi atau rendah sangat
informatif, tetapi bacaan di zona menengah yang besar (yaitu, 5-20 mm Hg) kurang
bermanfaat. Selanjutnya, perubahan dalam CVP atau PAOP gagal untuk berkorelasi dengan baik
dengan perubahan stroke volume.37,39 Ekokardiografi dapat digunakan untuk memperkirakan
LVEDV, tetapi pendekatan ini tergantung pada keterampilan dan pelatihan individu yang
menggunakannya, dan pengukuran terisolasi LVEDV gagal memprediksi respons hemodinamik
terhadap perubahan preload.40
Ketika tekanan intrathoracic meningkat selama penerapan tekanan jalan nafas positif
pada pasien dengan ventilasi mekanik, aliran balik vena menurun, dan sebagai
konsekuensinya, volume stroke ventrikel kiri (LVSV) juga menurun. Karena itu, variasi tekanan
nadi (PPV) selama episode tekanan positif dapat digunakan untuk memprediksi respons jantung
terhadap perubahan preload.39,41 PPV didefinisikan sebagai perbedaan antara tekanan nadi
maksimal dan tekanan nadi minimum dibagi dengan rata-rata dari kedua tekanan ini.
Pendekatan ini telah divalidasi dengan membandingkan variasi PPV, CVP, PAOP,
dan tekanan sistolik sebagai prediktor respon preload dalam kelompok pasien yang sakit kritis.
Pasien diklasifikasikan sebagai yang “preload responsif” jika indeks jantung mereka [QT/Badan
Permukaan Lokasi (BSA)] meningkat minimal 15% setelah infus cepat dari volume standar cairan
intravena.42 Kurva Receiver-operating Characteristic (ROC) menunjukkan bahwa PPV
adalah prediktor terbaik dari respons preload. Meskipun aritmia atrium dapat mengganggu
kegunaan teknik ini, PPV tetap merupakan pendekatan yang berguna untuk menilai respons
preload pada sebagian besar pasien karena kesederhanaan dan keandalannya.40
Pengukuran inframerah Dekat Spektroskopi inframerah dari Saturasi
Oksigen Jaringan Hemoglobin. Near-infrared spectroscopy (NIRS) memungkinkan
pengukuran saturasi oksigen hemoglobin jaringan (StO2) secara terus-menerus dan non-
invasif menggunakan panjang gelombang cahaya inframerah-dekat (700-1000 nm). Teknologi ini
didasarkan pada hukum Beer, yang menyatakan bahwa transmisi cahaya melalui solusi dengan zat
terlarut terlarut berkurang secara eksponensial sebagai konsentrasi zat terlarut meningkat. Dalam
jaringan mamalia, tiga senyawa mengubah pola penyerapannya ketika diberi oksigen: sitokrom
aa3, mioglobin, dan hemoglobin. Karena spektrum penyerapan yang berbeda
dari oksihemoglobin dan deoxyhemoglobin, hokum Beer dapat digunakan untuk mendeteksi
konsentrasi relatif mereka dalam jaringan. Dengan demikian, konsentrasi relatif dari jenis
hemoglobin dapat ditentukan dengan mengukur perubahan intensitas cahaya ketika melewati
jaringan. Sejak sekitar 20% volume darah adalah intra-arteri dan pengukuran StO2 diambil tanpa
memperhatikan sistol atau diastol, pengukuran spektroskopi terutama
menunjukkan konsentrasi oxyhemoglobin vena.
NIRS telah dievaluasi untuk menilai tingkat keparahan syok traumatis pada model hewan
dan pada pasien trauma. Studi telah menunjukkan bahwa otot perifer StO2, sebagaimana
ditentukan oleh NIRS, seakurat titik akhir resusitasi lainnya (yaitu, defisit basa, saturasi oksigen
vena campuran) dalam model babi hemoragik syok.43 StO2 yang diukur secara terus-menerus telah
dievaluasi pada pasien trauma tumpul sebagai prediktor perkembangan sindrom disfungsi organ
multipel (MODS) dan mortalitas.44 Tepatnya 383 pasien dipelajari di tujuh pusat trauma level
1. StO2 dipantau selama 24 jam setelah masuk bersama dengan tanda-tanda vital dan titik akhir
lainnya dari resusitasi, seperti dasar defisit (BD). Minimum StO2 (menggunakan minimum
StO2 ≤75% sebagai cutoff) memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dalam
memprediksi pengembangan MODS sebagai BD ≥6 mEq / L. StO2 dan BD yang juga sebanding
dalam memprediksi kematian. Dengan demikian, pengukuran StO2 otot yang diturunkan
NIRS melakukan mirip dengan BD dalam mengidentifikasi perfusi yang buruk dan memprediksi
perkembangan MODS atau kematian setelah trauma torso yang parah, namun memiliki
keuntungan tambahan karena terus menerus dan tidak invasif. Studi prospektif yang sedang
berlangsung akan membantu menentukan utilitas klinis pemantauan StO2 secara terus-
menerus dalam skenario klinis seperti trauma, syok hemoragik, dan sepsis.

PEMANTAUAN PERNAFASAN
Kemampuan untuk memantau berbagai parameter fungsi pernapasan sangat penting pada
pasien yang sakit kritis. Kebanyakan pasien-pasien ini membutuhkan ventilasi
mekanis. Pemantauan fisiologi pernapasan mereka diperlukan untuk menilai
kecukupan oksigenasi dan ventilasi, memandu penyapihan dan pembebasan dari ventilasi
mekanis, dan mendeteksi kejadian buruk yang terkait dengan kegagalan pernapasan dan ventilasi
mekanis. Ini parameter termasuk pertukaran gas, aktivitas neuromuskuler, mekanika pernapasan ,
dan upaya pasien.

Gas Darah Arteri

Analisis gas darah dapat memberikan informasi yang berguna saat merawat pasien dengan
gagal napas. Namun, bahkan jika tidak ada kegagalan pernafasan atau kebutuhan
akan ventilasi mekanis , penentuan gas darah juga dapat bermanfaat untuk mendeteksi perubahan
keseimbangan asam-basa karena rendahnya TT , sepsis, gagal ginjal, trauma parah, obat atau
overdosis obat, atau mengubah status mental. Darah arteri dapat dianalisis untuk pH, PO2 , PCO2 ,
konsentrasi HCO3 dan defisit basis dihitung. Ketika di
tunjukkan, kadar karboksihemoglobin, dan methemoglobin juga dapat diukur. Dalam beberapa
tahun terakhir, upaya telah dilakukan untuk mengurangi penggunaan analisis gas darah arteri yang
tidak perlu. Penentuan gas darah arteri serial tidak diperlukan untuk penyapihan rutin dari ventilasi
mekanis pada sebagian besar pasien pasca operasi.
Sebagian besar analisis gas darah di tempat tidur masih melibatkan pengangkatan alikuot
darah dari pasien, meskipun penentuan gas darah arterial di samping tempat tidur sekarang
dimungkinkan tanpa pengambilan sampel melalui kateter arteri diam yang mengandung
biosensor. Dalam studi yang membandingkan keakuratan gas darah arteri kontinu dan pemantauan
pH dengan penganalisa gas darah laboratorium konvensional , kesepakatan yang sangat baik
antara kedua metode telah dilakukan. diperagakan.45 Pemantauan berkelanjutan dapat mengurangi
volume kehilangan darah karena proses mengeluarkan darah dan secara dramatis
mengurangi waktu yang diperlukan untuk mendapatkan hasil gas darah. Pemantauan
berkelanjutan, bagaimanapun, mahal, dan tidak banyak digunakan.

Penentu Pengiriman Oksigen

Tujuan utama dari sistem kardiovaskular dan pernapasan adalah untuk memberikan darah
beroksigen ke jaringan. DO2 tergantung pada derajat yang lebih besar pada saturasi oksigen
hemoglobin ( Hgb ) dalam darah arteri (SaO2 ) daripada tekanan parsial oksigen dalam darah arteri
(PaO2 ). DO2 juga tergantung pada QT dan Hb. Oksigen terlarut dalam darah, yang proporsional
dengan PaO2, hanya membuat kontribusi diabaikan untuk DO2, seperti yang terlihat dari
persamaan:

DO2 = QT × [( Hb × SaO2 × 1.36) + (PaO2 × 0,0031)]

SaO2 pada pasien dengan ventilasi mekanik tergantung pada tekanan jalan nafas rata - rata,
fraksi oksigen terinspirasikan (FiO2 ), dan SVO2 . Dengan demikian, ketika SaO2 rendah, dokter
hanya memiliki sejumlah cara untuk meningkatkan parameter ini. Dokter dapat meningkatkan
tekanan jalan nafas rata-rata dengan meningkatkan tekanan ekspirasi ujung positif (PEEP) atau
waktu inspirasi. FiO2 dapat ditingkatkan hingga maksimum 1,0 dengan mengurangi jumlah udara
ruangan yang dicampur dengan oksigen yang dipasok ke ventilator. SVO2 dapat ditingkatkan
dengan meningkatkan Hb atau QT atau mengurangi penggunaan oksigen (misalnya, dengan
memberikan penenang dan sedasi otot).

Tekanan Airway Peak dan Plateau

Tekanan jalan nafas secara rutin dipantau dalam ventilasi mekanis pasien. Tekanan jalan
nafas puncak yang diukur pada akhir inspirasi (Ppeak) adalah fungsi dari volume tidal,
ketahanan saluran udara, kepatuhan dinding paru / dada, dan puncak inspirasi.mengalir. Tekanan
jalan nafas diukur pada akhir inspirasi ketika volume yang dihirup ditahan di paru-paru dengan
menutup secara singkat katup ekspirasi disebut tekanan jalan nafas dataran
tinggi (Pplateau). Sebagai parameter statis, tekanan jalan nafas dataran tinggi tidak tergantung pada
resistensi jalan nafas dan aliran jalan nafas puncak, dan berhubungan dengan kepatuhan dinding
paru / dada dan tidal volume. Ventilator mekanis memantau puncak P dengan setiap tarikan
napas dan dapat diatur untuk memicu alarm jika puncak P melebihi yang telah
ditentukan ambang. Dataran tinggi P tidak diukur secara rutin dengan masing-masing volume
tidal yang dikirim, melainkan diukur sebentar-sebentar dengan mengatur ventilator untuk menutup
sirkuit pernafasan sebentar di akhir inspirasi dan mencatat tekanan jalan napas saat aliran
udara adalah nol.
Jika kedua puncak P dan dataran tinggi P meningkat (dan volume tidal tidak berlebihan),
maka masalah yang mendasarinya adalah penurunan kepatuhan pada unit dinding paru / dada.
Penyebab umum dari masalah ini termasuk pneumotoraks, hemotoraks , atelektasis lobar, edema
paru, pneumonia, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), kontraksi aktif dinding dada
atau otot diafragma , distensi abdomen, dan PEEP intrinsik, seperti terjadi pada pasien dengan
bronkospasme dan waktu ekspirasi yang tidak mencukupi. Ketika P puncak meningkat
tetapi P dataran tinggi relatif normal, masalah utama adalah peningkatan resistensi jalan
nafas, seperti yang terjadi dengan bronkospasme, penggunaan tabung endotrakeal kaliber kecil,
atau kinking atau obstruksi tabung endotrakeal. Puncak P yang rendah juga harus memicu alarm,
karena menunjukkan diskontinuitas dalam sirkuit saluran napas yang melibatkan pasien
dan ventilator.
Ventilator-induced lung injury (VILI) sekarang menjadi entitas klinis yang mapan yang
sangat relevan dengan perawatan orang sakit kritis pasien. Tekanan jalan nafas yang berlebihan
dan volume tidal mempengaruhi respon paru dan kemungkinan sistemik terhadap penyakit kritis .
Mengalami parenkim paru dengan tekanan berlebihan, yang dikenal sebagai barotrauma , dapat
menyebabkan cedera paru parenkim, difus kerusakan alveolar yang mirip dengan ARDS, dan
pneumotoraks, dan dapat mengganggu aliran balik vena dan karenanya membatasi curah
jantung. Strategi ventilasi pelindung paru telah dikembangkan untuk mencegah perkembangan
VILI dan meningkatkan hasil pasien.
Dalam sebuah percobaan besar, multicenter acak pasien dengan ARDS dari berbagai
etiologi, membatasi tekanan jalan nafas dataran tinggi menjadi kurang dari 30 cm H2O dan volume
tidal hingga kurang dari 6 mL/kg berat badan ideal mengurangi mortalitas 28 hari sebesar 22%
relatif terhadap strategi ventilator yang menggunakan volume tidal 12 mL/kg.46 Untuk alasan ini,
pemantauan tekanan dataran tinggi dan menggunakan strategi volume tidal rendah pada pasien
dengan ARDS sekarang menjadi standar peduli. Data terbaru juga menunjukkan
bahwa strategi ventilasi pelindung paru dikaitkan dengan peningkatan hasil
klinis pada pasien berventilasi tanpa ARDS.47

Pulse oximetry
Pulse oximeter adalah perangkat berbasis mikroprosesor yang
mengintegrasikan oksimetri dan plethysmography untuk menyediakan pemantauan non-
invasif terus menerus dari saturasi oksigen darah arteri (SaO2). Ini dianggap sebagai salah
satu kemajuan teknologi yang paling penting dan berguna dalam pemantauan pasien. Pemantauan
saturasi oksigen arteri secara kontinu dan non-invasif dimungkinkan menggunakan dioda
pemancar cahaya dan sensor yang ditempatkan pada kulit. Pulse oximetry menggunakan dua
panjang gelombang cahaya (yaitu, 660 nm dan 940 nm) untuk menganalisis komponen pulsatil
aliran darah antara sumber cahaya dan sensor.
Karena oksihemoglobin dan deoxyhemoglobin memiliki spektrum serapan yang
berbeda, serapan diferensial cahaya pada dua panjang gelombang ini dapat digunakan untuk
menghitung fraksi saturasi oksigen hemoglobin. Dalam keadaan normal,
kontribusi karboksihemoglobin dan methemoglobin minimal. Namun,
jika kadar karboksihemoglobin meningkat, oksimeter nadi secara keliru akan mengartikan karbo
ksihemoglobin sebagai oksihemoglobin dan saturasi arteri yang ditampilkan akan terangkat secara
salah. Kapan konsentrasi methemoglobin meningkat tajam, SaO2 akan ditampilkan sebagai 85%,
terlepas dari saturasi arteri yang sebenarnya.48 Ketepatan oksimetri nadi mulai menurun
pada nilai SaO2 kurang dari 92%, dan cenderung tidak dapat diandalkan untuk nilai kurang dari
85%.49
Beberapa penelitian telah menilai frekuensi desaturasi oksigen arteri pada pasien rawat inap
dan pengaruhnya terhadap hasil. Pemantauan oksimetri nadi pada pasien bedah dikaitkan dengan
penurunan deteriorasi yang tidak dikenali, peristiwa penyelamatan dan transfer ke ICU.50 Karena
relevansi klinisnya, kemudahan penggunaan, sifat noninvasif, dan efektivitas
biaya, oksimetri nadi telah menjadi strategi pemantauan rutin pada pasien dengan penyakit
pernapasan, pasien yang diintubasi, dan mereka yang menjalani intervensi bedah dengan sedasi
atau anestesi umum. Pulse oximetry ini sangat berguna dalam titrasi FiO2 dan PEEP untuk pasien
yang menerima mekanik ventilasi, dan selama penyapihan dari ventilasi mekanik. Tersebar
luas penggunaan pulse oximetry telah mengurangi kebutuhan untuk penentuan gas darah
arteri pada pasien yang sakit kritis.

Kapnometri
Kapnometri adalah pengukuran karbon dioksida di saluran napas sepanjang siklus
pernapasan. Kapnometri paling umum diukur dengan penyerapan cahaya inframerah.
CO2 menyerap cahaya inframerah pada panjang gelombang puncak sekitar
4,27 μm. Kapnometri bekerja dengan melewatkan cahaya inframerah melalui ruang sampel
ke detektor di sisi yang berlawanan. Lebih banyak cahaya inframerah yang melewati ruang sampel
(yaitu, kurang CO2) menyebabkan sinyal yang lebih besar di detektor relatif terhadap cahaya
inframerah yang melewati sel referensi. Penentuan kapnometrik dari tekanan parsial CO2 dalam
endhal tidal gas (PetCO2) digunakan sebagai pengganti tekanan parsial CO2 dalam darah arteri
(PaCO2) selama ventilasi mekanis. Dalam mata pelajaran yang sehat, PetCO2 kurang lebih 1
sampai 5 mmHg dari PaCO2.51 Dengan demikian, PetCO2 dapat digunakan untuk memperkirakan
PaCO2 tanpa perlu penentuan gas darah. Namun, perubahan PetCO2 mungkin tidak berkorelasi
dengan perubahan PaCO2 selama sejumlah kondisi patologis (lihat selanjutnya).
Kapnografi memungkinkan konfirmasi intubasi endotrakeal dan penilaian terus menerus
ventilasi, integritas jalan napas, operasi ventilator, dan fungsi
kardiopulmoner. Capnometers dikonfigurasi dengan baik sensor in-line
atau sebuah sidestream sensor. Sistem sidestream lebih ringan dan mudah digunakan, tetapi
tabung tipis yang mengambil sampel gas dari sirkuit ventilator dapat tersumbat oleh sekresi
atau air yang terkondensasi, mencegah pengukuran yang akurat. Perangkat in-line berukuran besar
dan lebih berat, tetapi kecil kemungkinannya untuk tersumbat. Pemantauan berkelanjutan
dengan kapnografi telah menjadi rutin selama operasi di bawah anestesi umum dan untuk
beberapa pasien perawatan intensif. Sejumlah situasi dapat segera
dideteksi dengan kapnografi berkelanjutan. Penurunan tiba-tiba PetCO2 menunjukkan baik
obstruksi dari tabung sampling dengan air atau cairan, atau peristiwa bencana seperti kehilangan
nafas, pemutusan saluran napas atau obstruksi, ventilator kerusakan, atau penurunan tajam dalam
QT. Jika jalan nafas terhubung dan dipatenkan dan ventilator berfungsi dengan baik,
maka penurunan tiba-tiba pada PetCO2 harus mendorong upaya untuk menyingkirkan
serangan jantung, emboli paru masif, atau syok kardiogenik. PetCO2 bisa terus-menerus rendah
selama hiperventilasi atau dengan peningkatan ruang mati seperti yang terjadi dengan embolisasi
paru (bahkan tanpa adanya perubahan dalam QT). Penyebab peningkatan PetCO2 termasuk
pengurangan menit ventilasi atau peningkatan laju metabolisme.

PEMANTAUAN GINJAL
Output Urin
Kateterisasi kandung kemih dengan kateter diam memungkinkan pemantauan output urin,
biasanya dicatat setiap jam oleh staf perawat. Dengan kateter Foley paten, keluaran urin
merupakan indikator kotor perfusi renal. Output urin normal yang diterima secara umum adalah
0,5 mL/kg per jam untuk orang dewasa dan 1 hingga 2 mL/kg per jam untuk neonatus dan
bayi. Oliguria mungkin mencerminkan tidak memadai perfusi arteri ginjal karena hipotensi,
hipovolemia, atau rendah QT. Aliran urin yang rendah juga bisa menjadi tanda ginjal
intrinsik penyelewengan fungsi. Penting untuk mengetahui bahwa keluaran urin yang normal tidak
mengesampingkan kemungkinan terjadinya gagal ginjal.

Tekanan kandung kemih

Tiga serangkai oliguria, tekanan jalan nafas tinggi yang meningkat, dan tekanan intra-
abdominal yang meningkat dikenal sebagai sindrom kompartemen perut (ACS). Sindrom ini,
pertama kali dideskripsikan pada pasien setelah perbaikan ruptur aneurisma aorta
abdominalis, berhubungan dengan edema interstitial organ-organ perut, yang mengakibatkan
peningkatan tekanan intra-abdominal (IAP). Kapan IAP melebihi tekanan vena atau kapiler,
perfusi ginjal dan viscera intra-abdominal lainnya terganggu. Oliguria adalah tanda kardinal.
Sementara diagnosis ACS adalah klinis, pengukuran IAP berguna untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Idealnya, kateter yang dimasukkan ke dalam rongga peritoneum dapat mengukur
IAP untuk memperkuat diagnosis. Dalam praktiknya, pengukuran tekanan kandung kemih
transurethral mencerminkan IAP dan paling sering digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan
ACS. Setelah menanamkan 50 hingga 100 mL salin steril ke dalam kandung kemih melalui kateter
Foley, tabung dihubungkan ke sistem transduksi untuk mengukur kandung
kemih. tekanan. Hipertensi intra-abdomen didefinisikan sebagai IAP ≥12 mm Hg direkam pada
tiga pengukuran standar dilakukan 4 sampai 6 jam terpisah, sedangkan diagnosis ACS adalah
adanya suatu IAP ≥20 mm Hg dicatat oleh tiga pengukuran 1 sampai 6 jam selain.52,60 Lebih
jarang, tekanan vena cava lambung atau inferior dapat dipantau dengan kateter yang sesuai
untuk mendeteksi tekanan intra-abdominal yang meningkat.

PEMANTAUAN NEUROLOGIS
Tekanan Intracranial
Karena otak secara kaku terkurung dalam tengkorak tulang, edema serebral atau lesi massa
meningkatkan tekanan intrakranial (ICP). Pemantauan ICP saat ini direkomendasikan pada pasien
dengan cedera otak traumatis parah (TBI), didefinisikan sebagai skor Glasgow Coma Scale (GCS)
kurang dari atau sama dengan 8 dengan CT scan abnormal, dan pada pasien dengan TBI parah dan
CT scan normal. jika ada dua atau lebih dari yang berikut ini: usia lebih dari 40 tahun, postur
motorik unilateral atau bilateral, atau tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg.53 Pemantauan
ICP juga diindikasikan pada pasien dengan perdarahan subaraknoid akut dengan koma
atau penurunan neurologis, perdarahan intrakranial dengan darah intraventrikular, stroke arteri
serebri menengah iskemik, gagal hati fulminan dengan koma dan edema serebral pada CT scan,
dan iskemia atau anoksia serebral global dengan edema serebral pada CT scan. Tujuan
pemantauan ICP adalah untuk memastikan bahwa tekanan perfusi otak (CPP) memadai untuk
mendukung perfusi otak. CPP sama dengan perbedaan antara MAP dan ICP: CPP = MAP - ICP.
Salah satu jenis alat pengukur ICP, kateter ventrikulostomi, terdiri dari kateter berisi cairan
yang dimasukkan ke ventrikel otak dan dihubungkan ke transduser tekanan eksternal. Perangkat
ini memungkinkan pengukuran ICP, tetapi juga memungkinkan drainase cairan serebrospinal
(CSF) sebagai sarana untuk menurunkan ICP dan sampel CSF untuk studi laboratorium. Perangkat
lain menemukan transduser tekanan dalam sistem saraf pusat dan hanya digunakan untuk
memantau ICP. Perangkat ini dapat ditempatkan di ruang intraventrikular, parenkim, subdural,
atau epidural. Kateter ventrikulostomi adalah standar yang diterima untuk memantau ICP pada
pasien dengan TBI karena akurasi, kemampuannya untuk mengeringkan CSF, dan tingkat
komplikasi yang rendah. Komplikasi yang terkait termasuk infeksi (5%), perdarahan
(1,1%), kerusakan atau penyumbatan kateter (6,3% - 10,5%), dan malposisi dengan cedera pada
jaringan otak.54
Tujuan pemantauan ICP adalah untuk mendeteksi dan mengobati peningkatan abnormal ICP
yang dapat merusak perfusi dan fungsi otak. Pada pasien TBI, ICP >20 mm Hg dikaitkan dengan
hasil yang tidak menguntungkan.55 Namun, beberapa studi telah menunjukkan bahwa pengobatan
peningkatan ICP meningkatkan hasil klinis pada pasien trauma manusia. Dalam acak,
terkontrol, percobaan double-blind, Eisenberg dan koleganya menunjukkan
bahwa mempertahankan ICP kurang dari 25 mmHg pada pasien tanpa craniectomy dan kurang
dari 15 mmHg pada pasien dengan craniectomy yang terkait dengan peningkatan hasil.56 Pada
pasien dengan CPP rendah, strategi terapi untuk memperbaiki CPP dapat diarahkan untuk
meningkatkan MAP, mengurangi ICP, atau keduanya. Meskipun telah direkomendasikan bahwa
CPP dipertahankan antara 50 dan 70 mmHg, bukti untuk mendukung rekomendasi ini tidak terlalu
memaksa.57 Selanjutnya, studi kohort retrospektif pasien dengan TBI berat menemukan bahwa
ICP/CPP ditargetkan perawatan neuro intensive dikaitkan dengan ventilasi mekanis
berkepanjangan dan peningkatan intervensi terapi, tanpa bukti untuk meningkatkan hasil pada
pasien yang bertahan hidup di luar 24 jam.58

Elektroensefalogram dan Potensi Bangkit

Electroencephalogram menawarkan kapasitas untuk memantau aktivitas kelistrikan
neurologis global, sementara pemantauan potensial yang timbul dapat menilai jalur yang tidak
terdeteksi oleh EEG konvensional. Pemantauan EEG kontinu (CEEG) di unit perawatan
intensif (ICU) memungkinkan evaluasi berkelanjutan aktivitas kortikal serebral. Ini sangat
berguna pada pasien yang didapat dan koma. CEEG juga berguna untuk memantau terapi untuk
status epileptikus dan mendeteksi perubahan dini yang terkait dengan iskemia serebral. CEEG
dapat digunakan untuk menyesuaikan tingkat sedasi, terutama jika terapi barbiturat dosis tinggi
digunakan untuk mengelola peningkatan ICP. Potensi somatosensori dan batang otak yang
ditimbulkan kurang dipengaruhi oleh pemberian obat penenang daripada EEG. Potensi yang
timbul berguna untuk melokalisasi lesi batang otak atau membuktikan tidak adanya lesi struktural
tersebut dalam kasus koma metabolik atau toksik. Mereka juga dapat memberikan data
prognostik dalam koma pasca trauma.
Suatu kemajuan dalam pemantauan EEG adalah penggunaan indeks bispektral (BIS) untuk
mentitrasi tingkat obat penenang. Sementara obat penenang biasanya dititrasi
untuk pemeriksaan neurologis klinis, perangkat BIS telah digunakan di ruang operasi untuk terus
memantau kedalaman anestesi. Itu BIS adalah pengukuran empiris yang secara statistik berasal
dari database lebih dari 5000 EEG.59 BIS berasal dari bifrontal rekaman EEG dan dianalisis untuk
rasio meledak penindasan, relatif alpha: beta rasio, dan bicoherence. Menggunakan model
regresi multivariat, indeks numerik linier (BIS) dihitung, mulai dari 0 (EEG isoelektrik) hingga
100 (sepenuhnya terjaga). Penggunaannya telah dikaitkan dengan konsumsi anestesi yang lebih
rendah selama operasi dan kebangkitan sebelumnya dan pemulihan lebih cepat dari anestesi.60 BIS
juga telah divalidasi sebagai berguna pendekatan untuk memantau tingkat sedasi untuk pasien
ICU, menggunakan direvisi Sedasi-Agitasi Skala sebagai standar emas.61

Ultrasonografi Doppler Transkranial

Modalitas ini menyediakan metode noninvasif untuk mengevaluasi hemodinamik
serebral. Pengukuran Transcranial Doppler (TCD) kecepatan aliran darah arteri tengah dan
anterior bermanfaat untuk diagnosis vasospasme serebral setelah perdarahan subaraknoid. Qureshi
et al menunjukkan bahwa peningkatan kecepatan aliran rata-rata arteri serebral tengah yang dinilai
oleh TCD adalah prediktor independen vasospasme gejala dalam studi prospektif pasien
dengan perdarahan subaraknoid aneurysmal.62 Selain itu, sementara beberapa telah
mengusulkan menggunakan TCD untuk memperkirakan ICP, penelitian telah menunjukkan bahwa
TCD bukan metode yang dapat diandalkan untuk memperkirakan ICP dan CPP, dan saat ini tidak
dapat didukung untuk tujuan ini.63 TCD juga berguna untuk mengkonfirmasi pemeriksaan klinis
untuk menentukan kematian otak pada pasien dengan faktor-faktor pengganggu seperti
adanya depresan SSP atau ensefalopati metabolik.

Jugularis vena oximetry

Ketika kandungan oksigen arteri, konsentrasi
hemoglobin, dan kurva disosiasi oksihemoglobin konstan, perubahan saturasi oksigen vena
jugularis (SjO2) mencerminkan perubahan dalam perbedaan antara pengiriman dan permintaan
oksigen serebral. Secara umum, penurunan SjO2 mencerminkan hipoperfusi serebral, sedangkan
peningkatan SjO2 menunjukkan adanya hiperemia. Pemantauan SjO2 tidak dapat mendeteksi
penurunan aliran darah otak regional jika perfusi keseluruhan normal atau di atas normal. Teknik
ini membutuhkan penempatan kateter di bola jugularis, biasanya melalui vena jugularis
interna. Tersedia kateter yang memungkinkan aspirasi intermiten darah vena jugularis untuk
analisis atau kateter oksimetri kontinu. Rendah SjO2 dikaitkan dengan hasil yang buruk setelah
TBI.64 Namun demikian, nilai pemantauan SjO2 tetap tidak terbukti. Jika digunakan, itu
seharusnya bukan teknik pemantauan tunggal, melainkan harus digunakan bersama
dengan pemantauan ICP dan CPP. Dengan memantau ICP, CPP, dan SjO2, intervensi awal dengan
volume, vasopresor, dan hiperventilasi telah dilakukan. terbukti mencegah kejadian iskemik pada
pasien dengan TBI.65

Spektroskopi Inframerah Dekat Transkranial

Transkranial near-infrared spectroscopy (NIRS) adalah metode pemantauan
kontinu noninvasif untuk menentukan oksigenasi otak. Ini menggunakan teknologi yang mirip
dengan oksimetri nadi untuk menentukan konsentrasi oksi dan deoksihemoglobin dengan cahaya
dan sensor inframerah-dekat, dan mengambil keuntungan dari transparansi relatif tengkorak
terhadap cahaya di wilayah inframerah-dekat spektrum. Pemantauan perfusi serebral secara terus
menerus melalui NIRS transkranial dapat memberikan metode untuk mendeteksi iskemia serebral
dini pada pasien dengan cedera otak traumatis.66 Namun demikian, bentuk pemantauan ini
sebagian besar masih menjadi alat penelitian saat ini.

Ketegangan Oksigen Jaringan Otak

Sementara standar perawatan untuk pasien dengan TBI parah termasuk ICP dan pemantauan
CPP, strategi ini tidak selalu mencegah cedera otak sekunder. Semakin banyak bukti menunjukkan
bahwa pemantauan tekanan oksigen jaringan otak lokal (PbtO2) dapat menjadi tambahan yang
berguna untuk pemantauan ICP pada pasien ini. Nilai normal untuk PbtO2 adalah 20 hingga 40
mmHg, dan level kritis adalah 8 hingga 10 mmHg. Sebuah studi klinis baru-baru ini berusaha
untuk menentukan apakah penambahan monitor PbtO2 untuk memandu terapi pada cedera otak
traumatis yang parah dikaitkan dengan peningkatan hasil pasien.67 Dua puluh delapan pasien
dengan trauma parah cedera otak (skor GCS ≤8) didaftarkan dalam penelitian observasional di
pusat trauma tingkat I. Pasien-pasien ini menerima pemantauan ICP dan
PbtO2 invasif dan dibandingkan dengan 25 kontrol historis yang cocok untuk usia, cedera, dan
skor masuk GCS yang telah menjalani pemantauan ICP saja. Tujuan terapi pada kedua kelompok
termasuk mempertahankan ICP < 20 mmHg dan CPP > 60 mmHg. Di antara pasien
dengan pemantauan PbtO2, terapi juga diarahkan untuk mempertahankan PbtO2 > 25
mmHg. Itu kelompok memiliki tingkat ICP dan CPP harian yang sama. Tingkat kematian dalam
kontrol historis diobati dengan standar ICP dan manajemen CPP adalah 44%. Mortalitas secara
signifikan lebih rendah pada pasien yang menjalani terapi dipandu oleh pemantauan PbtO2 selain
ICP dan CPP (25%; P <0,05). Manfaat pemantauan PbtO2 dapat mencakup deteksi dini iskemia
jaringan otak meskipun ICP dan CPP normal. Selain itu, PbtO2-guided manajemen dapat
mengurangi efek samping potensial yang terkait dengan terapi untuk mempertahankan ICP dan
CPP.

KESIMPULAN
Perawatan intensif modern didasarkan pada kebutuhan dan kemampuan untuk terus
memantau berbagai parameter fisiologis. Kemampuan ini telah secara dramatis meningkatkan
perawatan pasien yang sakit kritis dan memajukan pengembangan spesialisasi obat
perawatan kritis . Dalam beberapa kasus, kemampuan teknologi untuk mengukur variabel-variabel
tersebut telah melampaui pemahaman kami tentang signifikansi atau pengetahuan tentang
intervensi yang tepat untuk memperbaiki perubahan patofisiologis tersebut. Selain itu,
pengembangan metode pemantauan yang kurang invasif telah dipromosikan oleh pengakuan
komplikasi yang terkait dengan pemantauan invasif perangkat. Masa depan menandakan
pengembangan berkelanjutan dari perangkat pemantauan non - invasif bersama dengan aplikasi
mereka dalam strategi berbasis bukti untuk memandu terapi rasional.

DAFTAR PUSTAKA
Entri yang disorot dengan warna biru cerah adalah referensi utama.
1. Bur A, Herkner H, Vlcek M, dkk. F aktor yang mempengaruhi
akurasi dari oscillometric pengukuran tekanan darah pada kritis pasien sakit. Crit Care
Med. 2003; 31 (3): 793-799.
2. Fischer MO, Avram R, Carjaliu I, dkk. Tekanan arteri terus menerus non-invasif dan
pemantauan indeks jantung dengan Nexfin setelah operasi jantung. Br J Anaesth . 2012;
109 (4): 514-521.
3. Traore O, Liotier J, Souweine B. Studi prospektif kolonisasi kateter arteri dan vena
sentral dan bakteriemia terkait kateter vena arteri dan sentral dalam perawatan
intensif unit. Crit Care Med. 2005; 33 (6): 1276-1280.
4. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Iskemia dan infark
miokard perioperatif: identifikasi dengan elektrokardiogram 12- sadapan terus-menerus
dengan pemantauan STsegment online . Anestesiologi. 2002; 96 (2): 264-270.
5. Yu H, Pi-Hua F, Yuan W, et al. Prediksi kematian jantung mendadak pada pasien
setelah infark miokard akut menggunakan alternatif gelombang T : sebuah studi
prospektif. J Electrocardiol . 2012; 45 (1): 60-65.
6. Chen WL, Tsai TH, Huang CC, Chen JH, Kuo CD. Detak jantung variabilitas
memprediksi hasil jangka pendek untuk pasien yang berhasil resusitasi dengan henti
jantung di luar rumah sakit. Resusitasi. 2009; 80 (10) 1114-1118.
7. Hravnak M, Edwards L, Clontz A, dkk. Mendefinisikan kejadian ketidakstabilan
kardiorespirasi pada pasien dalam unit step-down menggunakan sistem pemantauan
terintegrasi elektronik. Arch Intern Med. 2008; 168 (12): 1300-1308.
8. Hayashi H, Amano M. Apakah USG sebelum tusukan memfasilitasi kanulasi vena
jugularis internal ? Perbandingan acak prospektif dengan tusukan yang dipandu tengara
dalam ventilasi pasien. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2002; 16 (5): 572-575.
9. Mihm FG, Gettinger A, Hanson CW III, dkk. Evaluasi multisenter dari sistem
kateter arteri pulmonalis jantung kontinyu keluaran baru. Crit Care Med. 1998; 26 (8):
1346-1350.
10. London MJ, Moritz TE, Henderson WG, dkk. Kateterisasi arteri pulmonalis standar
versus fiberoptik untuk bedah jantung di Departemen Urusan
Veteran: analisis prospektif, observasional, multisenter. Anestesiologi. 2002; 96 (4):
860-870.
11. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Pemantauan saturasi oksigen vena sentral pada pasien
yang sakit kritis. Curr Perawatan Crit Opin . 2001; 7 (3): 204-211.
12. Varpula M, Karlsson S, Ruokonen E, Pettila V. Saturasi oksigen vena campuran tidak
dapat diperkirakan dengan saturasi oksigen vena sentral pada syok septik. Intens Care
Med. 2006; 32 (9): 1336-1343.
13. Sungai E, Nguyen B, Havstad S, dkk. Terapi awal yang diarahkan pada tujuan dalam
pengobatan sepsis berat dan syok septik. N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1368-1377.
14. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, dkk. Kampanye bertahan sepsis : pedoman
internasional untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik. Crit Care Med. 2013; 41
(2): 580-637.
15. Connors AF Jr., Speroff T, Dawson NV, dkk. Keefektifan kateterisasi jantung kanan
dalam perawatan awal pasien yang sakit kritis . Investigator
DUKUNGAN. JAMA. 1996; 276 (11): 889-897.
16. Pearson KS, Gomez MN, Moyers JR, Carter JG, Tinker JH. Analisis biaya / manfaat
dari pemantauan invasif acak untuk pasien yang menjalani operasi
jantung. Anesth Analg . 1989; 69 (3): 336-341.
17. Tuman KJ, McCarthy RJ, Spiess BD, dkk. Efek kateterisasi arteri pulmonalis pada
hasil pada pasien yang menjalani operasi arteri koroner . Anestesiologi. 1989; 70 (2):
199-206.
18. Bender JS, Smith-Meek MA, Jones CE. Kateterisasi arteri pulmoner rutin tidak
mengurangi morbiditas dan mortalitas bedah vaskular elektif: hasil prospektif,
acak percobaan. Ann Surg. 1997; 226 (3): 229-236.
19. Valentine RJ, Duke ML, Inman MH, dkk. Efektivitas kateter arteri pulmonalis dalam
pembedahan aorta: secara acak percobaan. J Vasc Surg. 1998; 27 (2): 203-211; diskusi
11-2.
20. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, dkk. Sebuah uji coba terkontrol secara acak terhadap
penggunaan kateter arteri-pulmonal pada pasien bedah berisiko tinggi . N Engl J
Med. 2003; 348 (1): 5-14.
21. Harvey S, Harrison DA, Penyanyi M, dkk. Penilaian efektivitas klinis kateter arteri
pulmonalis dalam manajemen pasien dalam perawatan intensif (PAC-Man): uji coba
terkontrol secara acak . Lanset. 2005; 366 (9484): 472-477.
22. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, dkk. Dampak kateter arteri pulmonalis pada
pasien yang sakit kritis: meta-analisis uji klinis acak. JAMA. 2005; 294 (13): 1664-1670.
23. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, dkk. Studi evaluasi gagal jantung kongestif
dan efektivitas kateterisasi arteri pulmonal : percobaan ESCAPE. JAMA. 2005; 294
(13): 1625-1633.
24. National Heart Paru, Blood Clinical Syndrome Distress Syndrome (ARDS) Jaringan Uji
Coba Klinis, Wheeler AP, dkk. Arteri pulmonalis versus kateter vena sentral untuk
memandu pengobatan cedera paru akut. N Engl J Med. 2006; 354 (21): 2213-2224.
25. Wiener RS, Welch HG. Tren penggunaan kateter arteri pulmonalis di Amerika Serikat,
1993-2004. JAMA. 2007; 298 (4): 423-429.
26. Pembuat sepatu WC, PL Appel , Kram HB, Waxman K, Lee TS. Uji Coba
Prospektif Nilai Supranormal Korban sebagai Tujuan Terapi pada Pasien Bedah Risiko
Tinggi. Dada. 1988; 94 (6): 1176-1186.
27. Uskup MH, Pembuat Sepatu WC, Appel PL, dkk. Prospektif, uji acak nilai-nilai yang
selamat dari indeks jantung, pengiriman oksigen , dan konsumsi oksigen sebagai titik
akhir resusitasi pada trauma parah. J Trauma. 1995; 38 (5): 780-787.
28. Heyland DK, Cook DJ, King D, Kernerman P, Brun- Buisson C. Memaksimalkan
pengiriman oksigen pada pasien yang sakit
kritis: penilaian metodologis bukti. Crit Care Med. 1996; 24 (3): 517-524.
29. Alia I, Esteban A, Gordo F, dkk. Percobaan acak dan terkontrol dari efek pengobatan
yang bertujuan memaksimalkan pengiriman oksigen pada pasien dengan sepsis berat
atau syok septik. Dada. 1999; 115 (2): 453-461.
30. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, dkk. Administrasi cairan intraoperatif yang diarahkan
pada tujuan mengurangi lama rawat inap setelah operasi besar. Anestesiologi. 2002; 97
(4): 820-826.
31. Dark PM, Singer M. Validitas ultrasonografi Doppler trans-esofagus sebagai ukuran
curah jantung pada penyakit kritis orang dewasa. Med Perawatan Intensif. 2004; 30
(11): 2060-2066.
32. Imhoff M, Lehner JH, Lohlein D. Output jantung bioimpedansi listrik seluruh tubuh
noninvasif dan output jantung termodilusi invasif pada pasien bedah berisiko
tinggi. Perawatan Kritis Med. 2000; 28 (8): 2812-2818.
33. Marik PE. Monitor cardiac output noninvasif:
keadaan terbaik ulasan. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2013; 27 (1): 121-134.
34. Mielck F, Buhre W, Hanekop G, dkk. Perbandingan pengukuran curah
jantung berkelanjutan pada pasien setelah operasi
jantung. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2003; 17 (2): 211-216.
35. Remmen JJ, Aengevaeren WR, Verheugt FW, et al. Analisis gelombang
arteri Finapres dengan Modelflow bukanlah metode non-invasif yang andal untuk
menilai curah jantung. Clin Sci ( Lond ). 2002; 103 (2): 143-149.
36. Van Heerden PV, Baker S, Lim SI, Weidman C, Bulsara M. Evaluasi
klinis monitor non-invasive cardiac output (NICO) di unit perawatan
intensif. Perawatan Intensif Anaesth . 2000; 28 (4): 427-430.
37. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S. Evaluasi klinis teknik rebreathing CO2 parsial
untuk pemantauan curah jantung pada pasien yang sakit
kritis. Acta Skandal Anaesthesiol . 2002; 46 (2): 152-159.
38. Godje O, Peyerl M, Seebauer T, et al. Tekanan vena sentral, tekanan irisan kapiler paru,
dan volume darah intrathoracic sebagai indikator preload pada pasien bedah
jantung. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 13 (5): 533-539.
39. Pinsky MR, Teboul JL. Penilaian indeks preload dan volume
respons. Curr Perawatan Crit Opin . 2005; 11 (3):235-239.
40. Gunn SR, Pinsky MR. Implikasi dari variasi tekanan arteri pada pasien di unit
perawatan intensif. Curr Perawatan Crit Opin . 2001; 7 (3): 212-217.
41. Mesquida J, Kim HK, Pinsky MR. Pengaruh volume tidal, tekanan intrathoracic , dan
kontraktilitas jantung pada variasi tekanan nadi, volume stroke, dan volume
darah intrathoracic . Med Perawatan Intensif. 2011; 37 (10): 1672-1679.
42. Michard F, Boussat S, Chemla D, dkk. Hubungan antara perubahan pernapasan pada
tekanan nadi arteri dan respon cairan pada pasien septik dengan kegagalan sirkulasi
akut. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162 (1): 134-138.
43. Crookes BA, Cohn SM, Burton EA, Nelson J, Proctor KG. Oksigenasi otot noninvasif
untuk memandu resusitasi cairan setelah syok traumatis. Operasi. 2004; 135 (6): 662-
670.
44. Cohn SM, Nathens AB, Moore FA, dkk. Saturasi oksigen jaringan memprediksi
perkembangan disfungsi organ selama resusitasi syok traumatis. J Trauma. 2007; 62
(1): 44-54; diskusi 54-5.
45. Haller M, E Kilger , Briegel J, Forst H, Peter K. Gas darah intra-
arteri berkelanjutan dan pemantauan pH pada pasien yang sakit kritis dengan gagal
napas berat: studi standar prospektif, kriteria kriteria . Crit Care Med. 1994; 22 (4):
580-587.
46. Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah dibandingkan dengan volume
tidal tradisional untuk cedera paru akut dan sindrom gangguan pernapasan
 akut . Jaringan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut . N Engl J Med. 2000; 342 (18):
1301-1308.
47. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, dkk. Hubungan antara penggunaan ventilasi
pelindung paru dengan volume tidal yang lebih rendah dan hasil klinis di antara pasien
tanpa sindrom gangguan pernapasan akut : meta-analisis. JAMA. 2012; 308 (16): 1651-
1659.
48. Tremper KK. Pulse oksimetri . Dada. 1989; 95 (4): 713-715.
49. Pembuat sepatu WC, Belzberg H, Wo CCJ, dkk. Multicenter studi tentang sistem
pemantauan non-invasif sebagai alternatif untuk pemantauan invasif pasien darurat
akut. Dada. 1998; 114 (6): 1643-1652.
50. Taenzer AH, Pyke JB, McGrath
SP, Blike GT. Dampak pengawasan oksimetri nadi pada peristiwa penyelamatan
dan transfer unit perawatan intensif : studi persetujuan sebelum dan
sesudah. Anestesiologi. 2010; 112 (2): 282-287.
51. Jubran A, Tobin MJ. Pemantauan selama ventilasi mekanis. Klinik Dada Med. 1996; 17
(3): 453-473.
52. Sindrom kompartemen Sugrue M. Abdominal. Curr Opin Crit Peduli. 2005; 11 (4):
333-338.
53. Trauma Otak F, Asosiasi S Neurologis Amerika, Kongres Neurologis S, dkk. Pedoman
untuk manajemen cedera otak traumatis yang parah. VI. Indikasi untuk pemantauan
tekanan intrakranial . J Neurotrauma . 2007; 24 Tambahan: 1S37-1S44.
54. Trauma Otak F, Asosiasi S Neurologis Amerika, Kongres Neurologis S, dkk. Pedoman
untuk manajemen cedera otak traumatis yang parah. VII. Teknologi
pemantauan tekanan intrakranial . J Neurotrauma . 2007; 24 Tambahan: 1S45-1S54.
55. Juul N, Morris GF, Marshall SB, Marshall LF. Hipertensi intrakranial dan tekanan
perfusi serebral: pengaruh pada kerusakan neurologis dan hasil pada cedera kepala
berat. Komite Eksekutif Trial Selfotel Internasional . J Neurosurg . 2000; 92 (1): 1-6.
56. Eisenberg HM, RF Frankowski , CF Contant , Marshall LF, Walker MD. Kontrol
barbiturat dosis tinggi dari tekanan intrakranial tinggi pada pasien dengan cedera kepala
berat. J Neurosurg . 1988; 69 (1): 15-23.
57. Trauma Otak F, Asosiasi S Neurologis Amerika, Kongres Neurologis S, dkk. Pedoman
untuk manajemen cedera otak traumatis yang parah. IX. Ambang batas perfusi
otak. J Neurotrauma . 2007; 24 Suppl : 1S59-1S64.
58. Cremer OL, van Dijk GW, van Wensen E, dkk. Efek dari pemantauan tekanan
intrakranial dan perawatan intensif yang ditargetkan pada hasil fungsional setelah
cedera kepala parah. Crit Care Med. 2005; 33 (10): 2207-2213.
59.Sigl JC, Chamoun NG. Pengantar analisis bispektral untuk electroencephalogram. J Cli
n Monit . 1994; 10 (6): 392-404.
60. Gan TJ, PS Kaca, Windsor A, dkk. Pemantauan indeks bispektral memungkinkan
munculnya lebih cepat dan perbaikan pemulihan dari anestesi propofol , alfentanil , dan
nitro oksida. Studi BIS Utility Kelompok. Anestesiologi. 1997; 87 (4): 808-815.
61. Simmons LE, Riker RR, Prato BS, Fraser GL. Menilai sedasi selama ventilasi mekanis
unit perawatan intensif dengan Indeks Bispectral dan Skala Sedasi-
Agitasi. Perawatan Kritis Med. 1999; 27 (8): 1499-1504.
62. Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, dkk. Identifikasi dini pasien yang berisiko
vasospasme simtomatik setelah perdarahan subaraknoid aneurisma. Crit Care
Med. 2000; 28 (4): 984-990.
63. Czosnyka M, Matta BF, Smielewski P, Kirkpatrick PJ, Pickard JD. Tekanan perfusi
serebral pada pasien cedera kepala: penilaian noninvasif menggunakan ultrasonografi
Doppler transkranial . J Neurosurg . 1998; 88 (5): 802-808.
64. Feldman Z, Robertson CS. Pemantauan hemodinamik serebral dengan kateter bulb
jugularis. Crit Perawatan Clin . 1997; 13 (1): 51-77.
65. Vigue B, Ract C, Benayed M, dkk. Pemantauan awal SjvO2 pada pasien dengan trauma
otak parah. Intens Care Med.1999; 25 (5): 445-451.
66. Murkin JM, Arango M. Near-infrared spectroscopy sebagai indeks oksigenasi otak dan
jaringan. Br J Anaesth . 2009; 103 Suppl: 1i3-li13.
67. Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, dkk. Mengurangi tingkat kematian pada pasien
dengan cedera otak traumatis parah yang diobati dengan pemantauan oksigen
jaringan otak . J Neurosurg . 2005; 103 (5): 805-811.