BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: -/-/-/-

Dengan ini, dokter Sitti Rahmadita menyatakan bahwa, seorang dengan keterangan di
bawah ini:

Nama : By. X

Umur : ........................................

Pekerjaan : ........................................

Alamat : .........................................

Telah meninggal pada hari Jumat tanggal 22 Februari 2019 di Ruangan IGD RSUD
Kabelota penyebab kematian diduga kasus pembunuhan bayi.

Palu, 22 Februari 2019

RSUD Kabelota Donggala

Dokter Penanggung Jawab

dr. Sitti Rahmadita

 BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: -/-/-/-

Dengan ini, dokter Sitti Rahmadita menyatakan bahwa, seorang dengan keterangan di
bawah ini:

Nama : Tn. X

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : ........................................

Alamat : .........................................

Telah meninggal pada hari Senin tanggal 4 Maret 2019 di Ruangan IGD RSUD Kabelota
penyebab kematian diduga kasus pembunuhan bayi.

Palu, 4 Maret 2019

RSUD Kabelota Donggala

Dokter Penanggung Jawab

dr. Sitti Rahmadita

 BAGIAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: -/-/-/-

Dengan ini, dokter Sitti Rahmadita menyatakan bahwa, seorang dengan keterangan di
bawah ini:

Nama : Tn. Z

Umur : 22 tahun

Pekerjaan : ........................................

Alamat : Desa Tolongano Donggala

Telah meninggal pada hari Rabu tanggal 6 Maret 2019 di Ruangan IGD RSUD Kabelota
penyebab kematian diduga kasus pembunuhan bayi.

Palu, 6 Maret 2019

RSUD Kabelota Donggala

Dokter Penanggung Jawab

dr. Sitti Rahmadita