SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH IN

NAMA : NAMA :
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

BERSEDIA MEMBAYAR ADMINISTRASI BERSEDIA MEMBAYAR ADMINISTRASI

YANG TIDAK TERCOVER YANG TIDAK TERCOVER

SAYA YANG BERTANDA TANGAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH IN

NAMA : NAMA :
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

BERSEDIA MEMBAYAR ADMINISTRASI BERSEDIA MEMBAYAR ADMINISTRASI

YANG TIDAK TERCOVER YANG TIDAK TERCOVER

SAYA YANG BERTANDA TANGAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH IN

NAMA : NAMA :
NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

BERSEDIA MEMBAYAR ADMINISTRASI BERSEDIA MEMBAYAR ADMINISTRASI

YANG TIDAK TERCOVER YANG TIDAK TERCOVER

SAYA YANG BERTANDA TANGAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN

ERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A MEMBAYAR ADMINISTRASI
ANG TIDAK TERCOVER

YANG BERTANDA TANGAN

………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

ERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A MEMBAYAR ADMINISTRASI
ANG TIDAK TERCOVER

YANG BERTANDA TANGAN

………………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

ERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A MEMBAYAR ADMINISTRASI
ANG TIDAK TERCOVER

YANG BERTANDA TANGAN

………………………………………..)