Anda di halaman 1dari 6

BERITA ACARA SIDANG PEMERIKSAAN DOKUMEN

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)


PERUMAHAN TEBING BERLIAN INDAH DI JALAN EMAS, KELURAHAN TAMBANGAN HULU,
KECAMATAN PADANG HILIR, KOTA TEBING TINGGI
NOMOR : /TP.UKL-UPL/DLH-TT/2018

Pada hari…………………………..Tanggal…………………………………………Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas


( -11-2018) bertempat di Aula Dinas Lingkugan Hidup Jl. Gunung Bromo No. 3 Kota Tebing Tinggi telah
dilaksanakan pemeriksaan terhadap dokumen lingkungan setingkat Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Perumahan Tebing Berlian Indah yang berlokasi di Jl. Emas, Kelurahan
Tambangan Hulu, Kecamatan Padang Hilir, Kota Tebing Tinggi dan dapat disimpulkan bahwa dokumen ini
dapat dip roses lebih lanjut, serta:

1. Terdapat perbaikan dari Tim Teknis Pemeriksaan Dokumen UKL/UPL Kota Tebing Tinggi berupa saran,
pendapat dan tanggapan sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Pemrakarsa diminta untuk menyampaikan perbaikan terhadap dokumen UKL/UPL tersebut dan
disampaikan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Tebing Tinggi selambat-lambatnya tanggal
Desember 2018.
3. Bahwa dengan telah dilaksanakannya Sidang Pemeriksaan ini maka Dokumen UKL/UPL tersebut diatas
dinyatakan diterima oleh Pemerintah Kota Tebing Tinggi, cq. Dinas Lingkungan hidup Kota Tebing Tinggi
untuk dapat diproses lebih lanjut guna penerbitan terhadap dokumen terperiksa dimaksud diatas.

Demikian berita acara ini dibuat untuk bisa dipergunakan semestinya.

Tim teknis Pemeriksan Dokumen Lingkungan Setingkat


Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
Kota Tebing Tinggi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
RAPAT TIM TEKNIS PEMERIKSAAN DOKUMEN LINGKUNGAN
SETINGKAT DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) DAN UPAYA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) PERUMAHAN TEBING BERLIAN INDAH DI JALAN EMAS,
KELURAHAN TAMBANGAN HULU, KECAMATAN PADANG HILIR, KOTA TEBING TINGGI
NOMOR : /TP.UKL-UPL/DLH-TT/2018

Pada hari…………..……Tanggal………………………………Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas ( -11-2018)


bertempat di Aula Dinas Lingkugan Hidup Jl. Gunung Bromo No. 3 Kota Tebing Tinggi telah dilaksanakan
pemeriksaan terhadap dokumen lingkungan setingkat Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) Perumahan Tebing Berlian Indah yang berlokasi di Jl. Emas, Kelurahan
Tambangan Hulu, Kecamatan Padang Hilir, Kota Tebing Tinggi telah menyepakati:

Dokumen UKL/UPL Perumahan Tebing Berlian Indah yang berlokasi di Jl. Emas, Kelurahan Tambangan Hulu,
Kecamatan Padang Hilir, Kota Tebing Tinggi dapat diperiksa kelayakannya oleh Tim Teknis Pemeriksaan
Dokumen Lingkungan Setingkat UKL/UPL di Kota Tebing Tinggi dan dalam proses pemeriksaan tersebut tetap
memperhatikan Saran, Pendapat dan Tanggapan dari Anggota Tim.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Tim teknis Pemeriksan Dokumen Lingkungan Setingkat


Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
Kota Tebing Tinggi
TANDA
PESERTA NO INSTANSI ASAL NAMA JABATAN
TANGAN
1 PT. SUHARTONO
PEMRAKARSA
SAMUDRA
2 BERLIAN

3
KONSULTAN
4
5
DINAS
PENANGGUNG
6 LINGKUNGAN IDAM KHALID SKM, M.KES
JAWAB
HIDUP
DINAS
7
LINGKUNGAN DERISMA SINAGA, SE KETUA
HIDUP
DINAS
PENANAMAN
MODAL DAN ANGGOTA
8 PELAYANAN TETAP
PERIZINAN SATU
PINTU
DINAS ANGGOTA
9
LINGKUNGAN AHMAD FAUZAN, S.FARM, APT TETAP
HIDUP
DINAS ANGGOTA
10
LINGKUNGAN HERLINA YANTI PANJAITAN, ST TETAP
HIDUP
DINAS ANGGOTA
11
LINGKUNGAN NURMAIDA SARI, ST TETAP
HIDUP
DINAS ANGGOTA
12
LINGKUNGAN MADJU TORUS MANULLANG, A.MD TETAP
HIDUP
DINAS ANGGOTA
13
LINGKUNGAN IMELDA SIAHAAN, A.MD TETAP
HIDUP
DINAS
PEKERJAAN
TIM TEKNIS UMUM DAN ANGGOTA
PEMERIKSAAN 14
PENATAAN TIDAK TETAP
DOKUMEN RUANG KOTA
LINGKUGANN TEBING TINGGI
SETINGKAT DINAS
UKL/UPL PERUMAHAN, ANGGOTA
15 KAWASAN TIDAK TETAP
PERMUKIMAN
DAN KEBERSIHAN
DINAS
KOMUNIKASI ANGGOTA
16
DAN TIDAK TETAP
INFORMATIKA
DINAS ANGGOTA
17
PERHUBUNGAN TIDAK TETAP
DINAS
KETAHANAN ANGGOTA
18
PANGAN DAN TIDAK TETAP
PERTANIAN
DINAS TENAGA ANGGOTA
19
KERJA TIDAK TETAP
DINAS ANGGOTA
20
PERDAGANGAN TIDAK TETAP
DINAS ANGGOTA
21
KESEHATAN TIDAK TETAP
BAGIAN HUKUM ANGGOTA
22
SETDAKO TIDAK TETAP
BAGIAN ADM,
PEREKONOMIAN ANGGOTA
DAN TIDAK TETAP
23
PEMBANGUNGAN
SETDAKO

DINAS
FITRIANI, ST
24 LINGKUNGAN SEKRETARIAT
HIDUP
DINAS
25 LINGKUNGAN MUHAMMAD ICHWA SEKRETARIAT
HIDUP
BADAN
26 PEMBANGUNGAN
DAERAH
SATPOL PP
27
DINAS
28 LINGKUNGAN IR. NASRULLAH SEKRETARIS
HIDUP
DINAS
KABID
29 LINGKUNGAN SUHENDRI SUAR, S.PD
PLB3&PP
HIDUP
DINAS KASIE
30 LINGKUNGAN JONTUA NAIPOSPOS, SE PENGELOLAAN
HIDUP LIMBAH B3