Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas pada mata kuliah Sistem Respirasi
Disusun oleh :
Universitas Padjadjaran
2013 / 2014
Tn.C dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul
sejak berbulan-bulan lalu. Dua minggu lalu, sesaknya semakin bertambah dan diseratai
nyeri pada saat menarik nafas. Pasien juga mengatakan kadang- kadang bila batuk
hebat, keluar dahak bercampu darah.pasien memiliki riwayat merokok sejak SMP, 1
hari 1 bungkus rokok kretek, ayah pasien juga seorang perokokberat. BB pasien turun
hampir 6 kg sejak 5 bulan lalu.
Hasil pemeriksaan fisik : RR 28x/menit cepat dan dangkal, tampak ekspansi paru
asimetris. Suara nafas menurun, ronchi ++/-, wheezing-/-. Tactil fremitus menurun di
paru kanan. Friction rub paru kanan (+). Perkusi paru kanan dullness. Hasil
pemeriksaan laboratorium : Hb= 8 gr/dl, leukosit = 11.000/mm 3. Hasil thoraks foto :
massa di paru kanan.
Pasien sudah dilakukan pleural punction, tetapi keesokan harinya pasien sesak kembali
sehingga dokter menyarankan untuk dilakukan pemasangan cest tube dan disabung ke
WSD. Namun hal ini membuat pasien takut dan menolak untuk dilakukan tindakan
tersebut. Istri pasien menjadi bingung dan merasa khawatir kondisi suaminya akan
menjadi semakin parah jika tidak dilakukan tindakan tersebut. Setiap ada perawat
yang datang, istri pasien selalu bertanya kemngkinan yang dapat terjadi dan dampak
jika tidak dilakukan pemasangan chest tube dan WSD meskipun sudah berulang kali
dijelaskan oleh perawat bahwa wewenang untuk menjelaskan pertanyaan - pertanyaan
istri pasien adalah dokter.
Reporting Kasus 2
Kanker Paru
Menurut Elizabeth J.C, kanker paru adalah kanker pada lapisan epitel saluran nafas
(karsinomabronkogenik).
Menurut Underwood, merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi
dalam paru.
Sedangkan menurut Price, kanker paru merupakan keganasan pada jaringan paru.
Menurut beberapa pengertian kanker paru di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker
paru adalah keganasan atau abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi pada
jaringan paru, yaitu pada lapisan epitel saluran nafas.
Penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi
berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan factor penyebab
utama di samping adanya factor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain.
(Zulkifli Amin, 2007)
Penyebab kanker biasanya tidak dapat diketahui secara pasti karena penyebab kanker
dapat merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan lingkungan.
(www.cancerhelps.com)
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru berhubungan
dengan kebiasaan merokok. Tingginya insiden kanker paru pada perokok lebih tinggi
dibandingkan dengan yang tidak merokok. (Lembard dan Doering, 1928)
1. Faktor Genetik
Beberapa keluarga memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker karena factor
genetik. Hal ini dapat terjadi karena terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen
yang berperan dalam kanker paru, yakni : Tumor suppressor gene, Gene encoding
enzyme.
2. Merokok
Perokok beresiko tinggi untuk mengalami kanker paru. Frekuensi karsinoma paru
berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dipergunakan. Tar yang dihasilkan rokok
merupakan bahan karsinogen, melengket dan mengiritasi mukosa bronkus. Dalam
jangka panjang mukosa akan menjadi : silia epitel hilang, sel cadangan yang terletak
di lapisan basal mengalami hyperplasia, metaplasia epitel skuamos dan dysplasia yang
potensial menjadi karsinoma.
Resiko rokok ini tidak hanya berlaku bagi perokok aktif saja, tetapi perokok pasif juga
beresiko mengalami kanker paru bila terus menerus terpajan asap rokok dan
menghirupnya.
Polusi lingkungan kerja menjadi salah satu faktor penyebab kanker. Sebagai contoh
bahaya serat-serat asbes bagi pekerja industri. Sama halnya rokok, jika seseorang
sering terpajan serat-serat asbes dan menghirupnya, maka serat-serat asbes ini akan
masuk ke dalam saluran nafas lalu mengendap di paru. Serat asbes dianggap tubuh
sebagai benda asing yang keberadaannya mengganggu dan mengancam. Sehingga
makrofag mencerna serat asbes dengan mengeluarkan enzim. Namun enzim yang
diproduksi makrofag menyebabkan fibrosis massif pada paru. Lalu terjadilah
inflamasi dan penebalan plak pada pleura yang menimbulkan perubahan genetik.
Perubahan inilah yang membuat kanker tumbuh pada paru.
Klien dengan penyakit TB Paru dan PPOM beresiko menimbulkan tumor di paru.
Karena pada kedua penyakit ini paru mengalami inflamasi dan membuat jaringan
parut paru. Faktor pertumbuhan yang merangsang jaringan parut secara simultan
merangsang proses karsinogenesis. Kanker paru yang sering timbul akibat parut paru
adalah adenokarsinoma.
6. Polusi Udara
7. Radikal Bebas
Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul yang mempunyai electron
bebas yang tidak berpasangan dilingkaran luarnya. Sumber - sumber radikal bebas
yaitu :
2) Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-racun kimiawi dari
makanan , minuman, udara yang terpolusi, dan sinar ultraviolet dari matahari.
3) Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita makan berlebihan
(berdampak pada proses metabolisme) atau bila kita dalam keadaan stress
berlebihan, baik stress secara fisik, psikologis,maupun biologis.
Tamponade Jantung
Tamponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan terkumpul
sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum timbulnya tamponade,
penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada, yang akan
bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak.
Penderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan selama menghirup udara,
vena-vena di leher membengkak.
Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru-
paru (kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di
kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.
Untuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik diantara tulang iga menuju ke
kantong pleura. Jika setelah prosedur ini cairan dengan cepat mulai terkumpul kembali,
akan dimasukkan selang melalui dinding dada menuju ke kantong pleura, yang akan
tetap terpasang disini sampai keadaan penderita membaik. Zat kimia khusus bisa
dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk mengiritasi dindingnya dan menyebabkan
kedua lapisan kantong melekat satu sama lain. Hal ini akan menghilangkan rongga
dimana cairan terkumpul dan mengurangi kemungkinan kambuhnya efusi pleura.
Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-
vena (vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam
jantung. Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas
dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada
bagian atas.
Sindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau
saraf-saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya fungsi.
Sindroma Hiperkalemik
American Joint Committee on Cancer pada tahun 1987 merumuskan penentuan stadium
kanker paru dengan menggunakan sistem TNM (T = Tumor primer, N = Nodus limfe, M =
Metastasis. Untuk menggunakan sistem tersebut terdapat peraturan pengklasifikasian, yaitu
sebagai berikut.
1. Klasifikasi hanya berlaku untuk karsinoma.
2. Harus ada bukti histologi untuk bisa mengklasifikasikan kasus ke dalam tipe
histologinya. Tiap keadaan yang belum dikonfirmasikan harus dilaporkan terpisah.
3. Hasil yang berasal dari eksplorasi bedah sebelum pengobatan definitif dapat
dimasukkan untuk penderajatan klinis.
T = Tumor Primer
Tis = Karsinoma in situ/preinvasif
T0 = Tak ada tumor primer
T1 = Diameter terbesar lebih dari 3 cm atau kurang, dikelilingi oleh paru atau pleura
viseralis dan tidak ada bukti – bukti adanya invasi proksimal dari bronkus dalam lobus
pada bronkoskopi.
T2 = Diameter terbesar lebih dari 3 cm, atau tumor primer pada ukuran apa pun, dengan
tambahan adanya atelektasis atau pnemonitis obstruktif dan membesar ke arah hilus.
Pada bronkoskopi ujung proksimal tumor yang tampak, paling sedikit 2 cm distal dari
karina. Setiap atelektasis atau pnemonia obstruktif yang menyertai harus melibatkan
kurang dari sebelah paru dan tidak ada efusi pleura.
T3 = Tumor dengan ukuran apapun yang membesar langsung ke struktur sekitarnya
seperti dinding dada, diafragma atau mediastinum, atau tumor yang pada bronkoskopi
berjarak 2 cm distal dari karina atau tumor yang disertai atelektasis dan pnemonitis
obstruktif dari satu paru atau adanya efusi pleura.
Tx = Tiap tumor yang tidak bisa diketahui atau dibuktikan dengan radiografi atau
bronkoskopi tetapi didapatkan adanya sel ganas dari sekresi bronkopulmoner.
N = Nodus Limfe
N0 = Tak ada tanda-tanda terlibatnya /pembesaran kelenjar limfe regional.
N1 = Terdapat tanda terkenanya kelenjar peribronkial/atau hilus homolateral, termasuk
penjalaran/pembesaran langsung tumor primer.
N2 = Terkenanya kelenjar getah bening mediastinum.
Nx = Syarat minimal untuk membuktikan terkenanya kelenjar regional tidak terpenuhi.
M = Mediastinum
M0 = Tak ada bukti adanya metastasis jauh.
M1 = Terdapat bukti adanya metastasis jauh.
Mx = Syarat minimal untuk menentukan adanya metastasis jauh tidak bisa dipenuhi.
a. Pengumpulan Data
Nama: Tn. C
(*Penting diketahui agar pasien tidak tertukar dan untuk melakukan hubungan
terapeutik).
Usia: 58 Tahun
(*penting diketahui untuk membedakan pasien dan untuk mengetahui resiko terkait
usia).
Pekerjaan: -
(*penting diketahui agar perawat dapat mengkaji factor resiko yang berasal dari
tempat kerja, seperti paparan penularan dan kondisi lingkungan kerja).
Alamat: -
(*penting diketahui untuk mengkaji kondisi lingkungan tempat tinggal pasien).
TTL: -
(*penting diketahui untuk memastikan usia pasien).
Golongan Darah: -
(*penting diketahui apabila sewaktu-waktu pasien memerlukan transfusi darah).
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas yang hilang timbul dan sesaknya
makin bertambah yang disertai nyeri pada saat menarik nafas (*perawat perlu
mengkaji lebih lanjut keluhan utama pasien seperti: apakah darah yang bercampur
dengan sputum banyak atau hanya bercak saja, dll. Agar perawat dapat membuat
intervensi lebih lanjut).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang : sejak berbulan-bulan yang lalu klien mengalami sesak
nafas yang disertai dengan nyeri pada saat menarik nafas dan batuk hebat keluar
dahak bercampur darah. BB klien juga turun hampir 6kg sejak 5 bulan yang lalu.
(*penting diketahui agar perawat mengetahui sejak kapan keluhan muncul).
d. Riwayat Kesehatan Masalalu : pasien memiliki riwayat merokok sejak smp, 1 hari 1
bungkus rokok
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : ayah pasien seorang perokok berat
8. Pemeriksaan Fisik
1. TTV
a. Temperatur : -
b. Denyut nadi : -
c. Respirasi : RR 28 x/menit cepat dan dangkal
d. BB : (turun 6 kg selama 5 bulan)
e. Tekanan darah : -
2. Pemeriksaan Menyeluruh
a. Kepala dan leher : -
b. Dada
-inspeksi : expansi paru asimetris
-palpasi : tactil fremitus menurun di paru kanan
-perkusi : paru kanan dullnes
-auskultasi : suara nafas menurun, ronchi ++/- , wheezing, friction rub paru
kanan (+)
c. Perut : -
d. Ekstremitas atas dan bawah : -
g. Integritas Ego: Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat,
gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang
9. Data psikologis : klien merasa khawatir dengan pemasangan WSD&istri klien selalu
bingung dan juga kwawatir dampak jika tidak dilakukan pemasangan WSD
10. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium : Hb = 8 gr/dl , leukosit : 11.000/mm3
- Pemeriksaan thoraks foto : massa di paru kanan
Rencana Asuhan Keparawatan
MASALAH
INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Gangguan / a. Ubah posisi klien dengan a.Rasional:Karenadenganpo
kerusakan sering ,letakan klien pada sisitersebutdapatmembantu
Pertukaran posisi duduk. memaksimalkanekspansipar
b. Dorong/bantu klien untuk
Gas udandrainase secret
latihan nafas dalam dan b. Rasional
nafas bibir dengan tepat :Mampumeningkatkanventil
c. Berikan oksigen tambahan
asiparudanoksigenasisecara
melalui nasal
maksimalsertamencegah/me
kanul,maskerparsial, atau
nurunkan atelectasis
masker dengan humidifikasi c. Rasional
tinggi sesuai indikasi :Mampumembantumemaksi
malkansediaanoksigen,
khususnyabilaventilasimenu
rundepresianestesiataunyeri,
jugaselamaperiodekompens
asifisiologosirkulasiterhada
p unit fungsional alveolar.
2. Bersihanjalan Rasional
a. Berikan bronkodilator
nafastakefekt :mampumembantumenghil
dan ekspektoran
if angkanekspektoranspasme
bronkusuntukmemperbaiki
aliranudara.
Ekspektoranmeningkatkan
produksimukosauntukmen
gencerkandanmenurunkan
viskositas secret,
menurunkanketidaknyama
nanpada dada,
sertameningkatkankeefekti
fanterapipernapasan
3. Nyeri Bantu Rasional
aktivitasPerawatandiri, :Membantumencegahkele
pernapasandanambulasi mahan yang
takperludanreganganinsisi
mampumendorongdanme
mbantufisikmungkindiperl
ukanuntukbeberapawaktus
ebelumklienmampuataucu
kuppercayauntukmelakuka
naktivitasinikarenanyeri/
takutnyeri.
4. Ketakutan/ a. Akui rasa takut / Rasional:Dukunganme
Ansietas masalahkliendandorong kiln mampukanklienmulaim
untukmengekspresikanpera embuka /
saannya. menerimakenyataankan
b. Libatkanklien / orang
kerdanpengobatannya.P
terdekatdalamperencanaan
asienmungkinperluwakt
perawatan.
umengidentifikasiperas
Berikanwaktuuntukmenyia
aandanmeskipunlebihba
pkanpengobatan.
nyakwaktuuntukmulaim
.
engekspresikan
Rasional
:Mampumembantumem
perbaikibeberapaperasaa
nkontrol/
kemandiriianpadaklien
yang
merasatidakberdayadala
mmenerima diagnose
danpengobatannya
a. Anjurkanperiodeistirahat Rasional
IntoleransiAktivitas
:Karenadenganistirahatdan
tidurmampumembantumen
ingkatkankemampuankopi
ng ,
menurunkankecemasan,
danmeningkatkanpenyemb
uhan.
Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara
lain:
- Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini
- Lobektomi: lobus paru-paru diangkat dalam operasi ini
- Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini
Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (death rate) sekitar 4,4% yang
tergantung juga pada fungsi paru-paru pasien dan risiko lainnya.
Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana banyaknya cairan terkumpul pada
rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang kecil pada dada untuk
mengeluarkan cairan.
Efek samping: pembedahan yang mungkin timbul sesudah operasi, antara lain
bronchitis kronis (terutama pada mantan perokok aktif).
Seringkali dilakukan terapi Fotodinamik (PDT) untuk mengobati kanker paru-paru yang
dapat dioperasi. Dan berpotensi untuk mengobati tumor yang tersembunyi dan tidak
terlihat pada pemeriksaan X—ray dada.
Efek samping radiasi: termasuk diantaranya: problem kulit, mual, muntah, dan
kelelahan. Radiasi pada dada dapat juga menyebabkan kerusakan paru-paru dan kesulitan
bernapas atau menelan. Efek samping dari terapi radiasi pada (kanker paru yang telah
menyebar ke) otak biasanya menjadi serius setelah1 atau 2 tahun pengobatan, yang
mencakup: kehilangan memori, sakit kepala, masalah dengan pemikiran, dan kurang
gairah seksual.
Kemoterapi primer biasanya juga diberikan pada kasus NSCLC yang sudah
bermetastasis (menyebar).
Penggunaan kombinasi obat-obatan kemoterapi pada jenis tumor yang diderita. Pada
penderita NSCLC biasanya diobati dengan cisplatin atau carboplatin yang
dikombinasikan dengan gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, etoposide, atau vinorelbine.
Sedangkan pada penderita SCLC, sering digunakan obat cisplatin dan etoposide.
Ataupun dikombinasikan dengan carboplatin, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine,
topotecan, dan irinotecan juga digunakan.
Efek samping: rambut rontok, penurunan jumlah sel darah merah, sel darah putih,
mual&muntah, tubuh terasa panas, mukosistis, gangguan saraf tepi
4. Target Terapi
Penerapan target terapi biasa dilakukan untuk pengobatan kanker paru-paru pada stadium
3 dan 4 yang tidak berespons pengobatan lain. Ada dua macam targeted therapy yang
paling umum digunakan, yaitu.
- Erlotinib (Tarceva®)
Sel-sel kanker ditutupi oleh protein yang disebut EGFR (Epidermal Growth Factor
Receptor) yang membantu sel-sel kanker untuk membelah. Tarceva bekerja dengan tidak
mengizinkan EGFR untuk menginstruksikan sel-sel kanker untuk tumbuh. Tarceva dapat
diberikan pada pasien NSCLC untuk memperpanjang harapan hidupnya.Boks
Tarceva bekerja lebih baik pada pasien bukan perokok atau wanita usia lebih muda
(sebelum menopause). Dan mudah dikonsumsi setiap hari karena berbentuk pil.
- Bevacizumab (Avastin®)
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura
karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan.
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Karena ada peradangan di paru-paru sebelah
kanan akibat kanker, sehingga saat inspirasi tertekan.
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura
karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan, suara
seperti gesekan rambut, saat auskultasi, karena ada sekret di pleura.
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, masalah utama keperawatan dalam kasus ini
adalah: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
meningkatnya produksi secret yang ditandai batuk-batuk, Gangguan pertukaran gas
yang berhubungan dengan pengembangan paru yang menurun ditandai dengan
expansi paru asimetris serta tactil fremitus menurun, Nyeri akut yang berhubungan
dengan kanker paru ditandai dengan adanya massa pada paru serta sakit saat menarik
nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berdasarkan
asupan nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan BB dan HB menurun, Ansietas
yang berdasarkan kurang pengetahuan tentang penyakit ditandai dengan rasa cemas
dan takut, Resiko Infeksi, Intoleransi Aktivitas.
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Etiologi/ penyebab dari kanker paru ini
sering kali tidak dapat diketahui secara pasti dan bersifat idiopatik, tetapi ada
beberapa penyebab terbesar pada kanker paru ini yaitu:
- Asap rokok : Asap rokok yang sering terhirup juga dapa t menyebabkan kanker
paru, ini untuk orang-orang yang sering terhisap/ berdekatan dengan asap rokok.
(perokok pasif)
- Polusi udara : polusi udara seperti asap kendaraan, asap pabrik, asap pembakaran,
juga dapat menyebabkan kanker.
- Paparan zat karsinogen : seperti radiasi ion, radon, arsenbagi orang yang sering
bekerja pada tambang uranium.
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, gejala yang muncul pada kanker paru :
- Nyeri punggung – Suara kasar dan berubah serak - Clubbing jari tangan
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, program pengobatan pada kanker ini yaitu :
a. Farmako
Efeksamping :lemas, mual dan muntah, rambut rontok, kulit kering dan
berubah warna, sariawan.
Imunoterapi : banyak pasien kanker paru yang mengalami gangguan imun,
untuk itu diberikan obat cytokine
b. Non-farmako
Terapi laser
Penatalaksanaan pembedahan
Karakteristikbiologistumor :
10. Bagaimana peran perawat dalam mengalami kondisi pasien dan keluarga?
11. Dilema etik apa yang dialami perawat pada kasus ini?
XI. PR
Besarnya tekanan negative dari pompa pengisap untuk dewasa dan anak-anak sangat
berbeda. Oleh karena secara fisiologis perbedaan tekanan atmosfer dan intrapleura pada anak
lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa.
Besarnya tekanan negative :
Dewasa :- 12-15 cm H2O (pipa terbenam 12-15 cm)
- Tekanan negative maksimal 25 cm H2O
Anak-anak :- 8-10 cm H2O (pipa terbenam 8-10 cm)
Amin, Zulkifli. 2007. Kanker Paru. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
UI
http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenal-
fungsi-vitamin-a/
eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf
http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita
%2520Saragih2.pdf&sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&si
g2=s7qwblp0VnlmJaKks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw
Muttaqin, Arif. 2000. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Salemba Medika : Jakarta
http://www.scribd.com/doc/129544291/Askep-CA-Paru
Elizabeth, J. Corwin.2000. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG
Underwood, J.C.E. 1999. Patologi Umum dan Sistematik. Edisi 2. EGC:Jakarta.
http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenal-
fungsi-vitamin-a/
eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf
http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita
%2520Saragih2.pdf&sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&si
g2=s7qwblp0VnlmJaKks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw
doenges, Marilynn E. 1999. RencanaAsuhanKeperawatan
:PedomanuntukPerencanaandanPendokumentasianPerawatanPasien. EGC:Jakarta