Form Daftar Pasien LK – Juknis M.

695/BOMPB/CEPB/VI/2017
LAPORAN PASIEN PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN
Kantor Cabang/Cabang Pembantu BTPN: Lubuk Pakam
Kode Cabang : 0224
Bulan Agustus Tahun 2017

Tanggal Nama Tanggal Jenis Riwayat Catatan

No. Nasabah/Non Pemeriksaa No Rekening/ E (sesuai Lahir Alamat (Sesuai No Telp Kela Berat Tinggi Tekanan Keluhan Anamnesa Penyakit Riwayat Diagnosa Obat Saran Khusus untuk
Nasabah Karip KTP) badan Badan darah Utama Alergi
n KTP) (sesuai KTP) min Sebelumnya Monitoring

batuk
berdahak Amoxicillin,
1 Nasabah 8/3/2017 02241002147 Zubaidah 1/14/1957 Pasar Bengkel 081265701544 P 60 165 130/80 batuk sejak 1 (-) (-) ISPA Ambroxol, (-) (-)
berdahak minggu, Salbutamol
sesak napas

sejak 3
nyeri pada bulan, piroxicam,
2 Nasabah 8/3/2017 02241018744 Yusmino 3/6/1957 Galang 085373013872 L 70 170 120/70 (-) (-) OA genu (-) (-)
lutut terutama jika novabion
berjalan

sejak 4
tahun, makin Limfadeno Antasida,
3 Nasabah 8/3/2017 00261082195 Pungut 8/8/1957 Kelapa I Dusun 2 081264616639 L 70 175 130/90 Benjolan membesar, (-) (-) pati + Domperidon (-) (-)
di lipatan
merasa Dispepsia e
begah

Sejak 1
4 Nasabah 8/3/2017 0026 1 082209 Supriadi 1/13/1958 Bangun Purba 082276012318 L 60 170 110/70 Sakit minggu ini, (-) (-) Low Back Ibuprofen, (-) (-)
pinggang BAK (+) N, Pain novabion

sejak 2 hari
5 Nasabah 8/3/2017 02241005812 Muliyadi 8/3/1956 Desa Bajarunggih (-) L 75 160 140/90 Pusing Vertigo +
ini, hoyong, Hipertensi (-)
dispepsia
CTM, ranitiin
nyeri ulu hat

nyeri di Kontrol
6 Nasabah 8/3/2017 02241016652 Nur 9/9/1959 perbaungan 082272495248 P 60 165 110/70` kontrol bokong, DM (-) Selulitis Parasetamol, (-) teratur untuk
Salmah sejak 2 bulan Novabion pengobatan
yang lalu DM

Sejak 2 Piroxicam,
7 Nasabah 8/3/2017 0224 1 011642 Ponirah 4/2/1958 Dolok (-) P 75 160 180/100 Nyeri lutut bulan, Hipertensi (-) Hipertensi (-) (-)
Manampang + OA Captopril,
krepitasi Amlodipin

Neuroder Hidrokortison
8 Nasabah 8/3/2017 02241014978 Aten 2/12/1946 Karang anyer (-) L 50 160 180/90 Gatal di Sejak 7 Hipertensi (-) matitis + , Captopril, (-) (-)
kaki bulan,
Hipertensi Amlodipin

sejak 2 hari dexamethaso

9 Nasabah 8/3/2017 02241001299 Nurvianta 8/5/1949 STM Gilir 08360098943 P 70 160 110/70 batuk pilek ini, sulit (-) (-) Faringitis n, (-) (-)
Tarigan menelan, akut amoxicillin,
demam ambroxol

sejak 2
batuk miggu ini, ambroxol,
10 Non Nasabah 8/3/2007 Nurman 8/6/1952 Komplek 085227598230 L 70 170 120/70 tidak sulit keluar (-) (-) Faringitis dexamethaso (-) (-)
Harmonis akut
berdahak dahak, n, salbutamol
demam (-)

nyeri sejak 1
11 Nasabah 8/3/2017 0224 1 003335 Syamsul 2/20/1952 Lubuk Pakam 08126309461 L 80 170 160/80 pinggang tahun, kiri Hipertensi (-) Hipertensi Amlodipin, (-) (-)
Bahri + OA Piroxicam
dan lutut kanan

sejak 1 tahun
12 Nasabah 8/3/2017 0224 1 020978 Suhartoma 9/5/1951 perbaungan 081362262589 L 75 170 170/90 Kontrol lalu, kontrol Hipertensi (-) Hipertensi Amlodipin (-) (-)
n rutin ke + OA
dokter

13 Nasabah 8/3/2017 0345 1 002006 Isna 10/30/1940 Lubuk Pakam 08126778087 P 70 170 130/70 Pusing sejak 1 bulan Hipertensi (-) TTH PCT, (-) (-)
ini, hoyong Novabion

14 Non Nasabah 8/3/2017 Rahmaini 5/4/1960 Lubuk Pakam 08126778087 P 65 170 110/70 Pusing sejak 5 hari (-) (-) TTH PCT, CTM (-) (-)
ini, sulit tidur

sejak 2 hari Amlodipin,

15 Nasabah 8/3/2017 0245 1 006551 Nurhayati 3/13/1954 Asahan 082277343022 P 60 165 140/90 Sakit ini, kebas- Hipertensi (-) Neuralgia Amitriptilin, (-) (-)
Siregar kepala
kebas tangan Ibuprofen

sejak 3 tahun
Jantung yang lalu, Atrial Captopril, Arahan untuk
16 Nasabah 8/3/2017 Sri Rahayu 5/18/1960 Pondok Pelita 082370348467 P 50 160 150/80 berdebar- jantung Hipertensi (-) (-) konsultasi ke
debar berdebar Fibrilasi novabion dr Spesialis
tidak teratur
 Form Daftar Pasien LK – Juknis M.695/BOMPB/CEPB/VI/2017
LAPORAN PASIEN PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN
Kantor Cabang/Cabang Pembantu BTPN: Lubuk Pakam
Kode Cabang : 0224
Bulan Agustus Tahun 2017

Tanggal Nama Tanggal Jenis Riwayat

No. Nasabah/Non Pemeriksaa No Rekening/ E (sesuai Lahir Alamat (Sesuai No Telp Kela Berat Tinggi Tekanan Keluhan Anamnesa Penyakit Riwayat Diagnosa Obat Saran
Nasabah Karip KTP) badan Badan darah Utama Alergi
n KTP) (sesuai KTP) min Sebelumnya

sejak 1 bulan
1 Nasabah 8/4/2017 02241015419 Suparjo 5/1/1951 Galang 081380840471 L 75 165 140/90 nyeri di ini, (-) (-) Neuralgia Piroxicam, (-)
sendi berdenyut, novabion
kaku

Elsyeria nyeri pada sejak 1 OA genu + Ibuprofen, kurangi

2 Nasabah 8/4/2017 02241000802 3/4/1939 Perbaungan (-) P 75 150 170/100 Hipertensi (-) novabion, makan
Silalahi punggung tahun, batuk Hipertensi amlodipin an asin

Sejak 3 Dispepsia + Antasida,

3 Nasabah 8/4/2017 02241002678 Syafii 12/31/1947 Jati baru, Pekan (-) L 70 170 150/90 Pening bulan, Hipertensi (-) Hipertensi Amoxicilin, (-)
Merbo meriang, + Susp. amlodipin,
kembung Tifoid PCT

sesak, sejak 1
4 Nasabah 8/4/2017 02241002695 arbaen 2/8/1941 Mata Pau (-) L 50 170 100/80 nyeri bulan, (-) (-) OA Genu + PCT, (-)
mudah bronchitis salbutamol
pinggang
capek

Sejak 2 Captopril,
5 Nasabah 8/4/2017 02241005340 Daulat 5/14/1962 Bangun Purba (-) P 75 160 140/90 Nyeri di tahun, nyeri Asam Urat, (-) OA Genu + (-)
Purba lutut ketika Hipertensi, Hipertensi Piroxicam,
berjalan Antasida

Cek
6 Nasabah 8/4/2017 02241006630 Paino 6/15/1945 Sekip 085361270609 L 70 170 110/70 Tekanan (-) (-) Normal (-)
Darah

sejak 1 (+) tidak Amoxicillin,

7 Nasabah 8/4/2017 02241006193 Jumaliyah 9/15/1959 Dusun sempali (-) P 80 165 140/90 batuk minggu lalu, Hipertensi, DM ingat ISPA Tera F, (-)
berdahak demam obatnya Amlodipin

Perut sejak 1 bulan Hipertensi, Dispepsia Domperidon

8 Nasabah 8/4/2017 02241002488 Edy S 4/30/1951 Kebun Tanah Raja 081390961814 L 65 170 140/90 sering ini, BAB tida Stroke (-) tipe e, (-)
kembung lancar dismotility amlodipine

Kebas di Sejak 3
9 Non Nasabah 8/4/2017 Nurjannah 6/19/1962 Kebun Tanah Raja 081390961814 P 65 165 100/60 tangan, PCT,
bulan, sering (-) (-) TTH
Novabion
(-)
pusing hoyong

sejak 2
Maimunah bulan, sesak Asma Cetirizine,
10 Nasabah 8/4/2017 002421006086 12/11/1944 Paluh Sibaji (-) P 60 160 110/70 sesak berbunyi, (-) (-) eksaserbasi Ambroxol, (-)
Hamid batuk akut Salbutamol
berdahak
Catatan
Khusus untuk
Monitoring

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)
 Alamat
Nasabah/Non Tanggal Nama (sesuai KTP) Tanggal Lahir
No. (Sesuai
Nasabah Pemeriksaan (sesuai KTP) KTP)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
No Telp Jenis Kelamin Berat badan Tinggi Badan Tekanan darah Keluhan Utama
 Catatan Khusus
Riwayat Penyakit Riwayat untuk
Anamnesa Diagnosa Saran Monitoring
Sebelumnya Alergi