BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1. Tinjauan Medis

1.1.1. Pengertian
Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan
konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya
lebih sering dari biasanya (tiga kali atau lebih) dalam satu hari (World Health
Organosation, 2004).
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih
banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per jam tinja), dengan tinja
berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai
frekuensi defekasi yang meningkat. (Manjsoer, 1999)
Diare adalah keadaan frekuensi BAB lebih dari 4 kali pada bayi dan 3
kali pada anak, dengan frekuensi feces encer, dapat berwarna hijau atau dapat
pula bercampur lendir saja (Ngastiah, 1997).
Diare akut atau gastroentritis akut adalah kondisi dimana terjadi
frekuensi defekasi yang abnormal (lebih dari 3 kali perhari), serta dalam
perubahan dalam isi (lebih dari 200 gram perhari) dengan konsistensi feses cair
(Brunner and Suddarth, 2002).
Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak
normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat
disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya
proses inflamasi pada lambung atau usus.

1.1.2. Etiologi
Menurut Mansjoer (2001), penyebab gastroentritis akut terbagi
menjadi dua, penyebab utama dan penyebab lain yaitu :
a. Penyebab utama
1) Faktor infeksi
Bakteri : Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera, E-coli.
Virus : Rotavirus
Parasit : cacing, protozoa.
Kandida : Candida albicans
2) Faktor parenteral : infeksi di bagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada
anak-anak).
3) Faktor malabsorbsi : karbohidrat, lemak, protein

1
 4) Faktor makanan : makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,
sayuran yang dimasak kurang matang.
b. Penyebab lain
Penyebab lain gastroentritis adalah toksin dan obat, nutrisi enteral
diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (overflow
diarrhea) atau berbagai kondisi lain seperti :
1) Pengurangan atau penghambatan ion-ion.
Perangsangan dan sekresi aktif ion-ion pada usus (Secretory diarrhea)
2) Terdapatnya zat yang sukar diabsorbsi atau cairan dengan tekanan
osmotik yang tinggi pada usus (obat pencahar/ laksantif), penyimpangan
pencernaan makanan, kegagalan pengangkutan makanan non-elektrolit
yang mempunyai tekanan osmotik tinggi.
3) Perubahan pergerakan dinding usus.
Penurunan pergerakan peristaltic yang menyebabkan bertambahnya
perkembangan bakteri dalam rongga usus, meningkatnya pergerakan usus
yang menyebabkan kurangnya waktu kontak anatara makanan dengan
permukaan usus halus, sehingga makanan cepat masuk kedalam lumen
kolon, pengosongan kolon secara premature yang disebabkan isi kolon
atau proses peradangan kolon yang mempersingkat waktu kontak,
sehingga volume dan feces akan bertambah cair.
4) Penurunan daya tahan tubuh
a) Tidak memberikan ASI kepada bayi sampai usia 2 tahun (atau lebih).
Di dalam ASI terdapat antibodi yang dapat melindungi bayi dari
kuman penyakit.
b) Kurang gizi/malnutrisi terutama anak yang kurang gizi buruk akan
mudah terkena diare.
c) Imunodefi siensi/Imunosupresi, terinfeksi oleh virus (seperti campak,
AIDS).
d) Segera proporsional, balita lebih sering terkena diare (55%).
5) Faktor lingkungan dan perilaku
Penyakit diare adalah penyakit yang berbasis lingkungan yang faktor
utama dari kontaminasi air atau tinja berakumulasi dengan perilaku
manusia yang tidak sehat.

2
1.1.3. Klasifikasi
Menurut Kemenkes RI (2001), klasifikasi diare dapat dibagi sebagai
berikut :
a. Diare Tanpa Dehidrasi
Kehilangan cairan < 5% dari berat badan penderita diare. Tanda-tandanya:
1. Tetap aktif.
2. Memiliki keinginan untuk minum seperti biasa
3. Mata tidak cekung
4. Turgor kembali segera
b. Diare Dehidrasi Sedang/ Ringan
Kehilangan cairan 5 -10% dari berat badan penderita diare. Tanda-
tandanya :
1. Gelisah
2. Mata cekung
3. Ingin minum terus/rasa haus meningkat
4. Turgor kembali lambat
c. Diare Dehidrasi Berat
Kehilangan carian > 10% dari berat badan penderita diare. Tanda-
tandanya:
1. Lesu/lunglai, tidak sadar
2. Mata cekung
3. Malas minum
4. Turgor kembali sangat lambat ≥ 2 detik.

Menurut Wong (2004), kalsifikasi diare adalah sebagai berikut :

a. Diare akut
Diare akut adalah BAB dengan frekuensi meningkat lebih dari 3 kali
setiap hari dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan
berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu.
b. Diare kronik
Kondisi dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB den peningkatan
konsistensi cair dengan durasi 14 hari atau lebih

3
1.1.4. Patofisiologi

Faktor Faktor Malabsorsi Faktor Makanan

Infeksi

Meningkatkan Toksik tidak

Masuk dan tekanan dapat diserap
berkembang osmotik
dalam tubuh
Hiperperistaltik
Hipertermi
Pergeseran air
Hipersekresi air dan elektrolit
dan elektrolit ke rongga Kram abdomen
usus
Meningkatkan
isi rongga Gangguan
usus Nyaman Nyeri

Diare

BAB sering dan encer Distensi Abdomen

Kurang
Diare Mual dan Pengetahuan
Kehilangan cairan dan
muntah
elektrolit berlebihan

Nafsu makan
Dehidrasi menurun Resiko Penularan
Iritasi pada kulit Penyakit Infeksi
perianal
Ketidakseimbangan
nutrisi Kurang dari
Kerusakan Kebutuhan Tubuh
intergritas Kulit
Kekurangan volume
cairan dan Elektrolit
Resiko syok
Hipovolemik

1.1.5. Manifestasi Klinis

a. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat,
nafsu makan berkurang.
b. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang
disertai wial dan wiata.
c. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

4
 d. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih
asam akibat banyaknya asam laktat.
e. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit
menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan
disertai penurunan berat badan.
f. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun,
denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis,
samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.
g. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
h. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan
cepat dan dalam.

1.1.6. Komplikasi
Menurut Kemenkes RI (2001), diare dapat berakibat sebagai berikut :
a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
b. Renjatan hipovolemik.
c. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi,
perubahan pada elektro kardiagram).
d. Hipoglikemia.
e. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase
karena kerusakan vili mukosa, usus halus.
f. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
g. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.

1.1.7. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Mansjoer (2001), diagnosis pada pasien diare dapat
ditegakkan dengan :
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan berat jenis plasma
c. Pemeriksaan urine lengkap
d. Pemeriksaan tinja lengkap dan biakan tinja dari colok dubur
e. Pemeriksaan biakan empedu bila demam tinggi dan dicuriagai infeksi
sistemik.
f. Pemeriksaan sediaan darah malaria serta serologi helicobacter jejuni sangat
dianjurkan

5
1.1.8. Penatalaksanaan
Menurut Kemenkes RI (2001), terdapat empat pilar dalam
penatalaksanaan diare, yaitu :
1) Terapi rehidrasi
Rehidrasi cairan membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit
tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi ini untuk mengoreksi kekurangan
cairan dan elektrolit secara cepat (terapi rehidrasi), kemudian mengganti
cairan yang diberikan tergantung pada derajat dehidrasi dan berat badan
anak atau golongan umur.
Tindakan pencegahan dehidrasi (rehidrasi) yang bisa dilakukan di
tingkat rumah tangga jika balita mengalami diare adalah:
a. Memberikan ASI lebih sering dan lebih lama dari biasanya bagi bayi
yang masih menyusui (bayi 0 – 24 bulan atau lebih) dan bagi petugas
kesehatan sangat penting untuk mendukung dan membantu ibu untuk
menyusui bayinya jika ibu berhenti menyusui bayinya yang masih
berusia 0-24 bulan.
b. Pemberian ORALIT sampai diare berhenti.
c. Memberikan cairan rumah tangga, cairan/minuman yang biasa diberikan
oleh keluarga/masyarakat setempat dalam mengobati diare, dan
memberikan sari makanan yang cocok, contoh: kuah sayur, air tajin,
kuah sup. Jika tidak tersedia cairan rumah tangga dan ORALIT di
rumah, bisa dengan memberikan air minum
d. Segera membawa balita diare ke sarana kesehatan

2) Makanan/nutrisi
Makanan tetap diberikan bahkan ditingkatkan selama diare untuk
menghindari efek buruk pada status gizi. ASI tetap diberikan. Bila tidak
ada ASI pada diare tanpa dehidrasi susu formula tidak perlu diganti, pada
diare dengan dehidrasi ringan-sedang dengan gejala klinik intoleransi
laktosa susu formula diganti dengan susu bebas laktosa.

3) Antibiotik dan antiparasit (medikamentosa)

Antibiotik dan antiparasit tidak boleh digunakan secara rutin
kecuali pada disentri bila tidak berespon pikirkan kemungkinan amoebaisis
suspek kolera dengan dehidrasi berat. Pengobatan yang dilakukan adalah
pemberian prebiotik, probiotik dan simbiotik, preparat zinc.

6
 4) Edukasi
Untuk mencegah dehidrasi yang lebih berat dan komplikasinya,
resiko penularan diare dan terjadinya diare lanjut, persisten serta diare
ulangan, kronik maka perlu diberikan edukasi pada orang tua.
Hal yang perlu diperhatikan :
a. Berikan edukasi cara merawat anak diare dirumah
b. Anjurkan pada orang tua kapan harus membawa anaknya kembali ke
pelayanan kesehatan
c. Berikan edukasi cara pencegahan diare seperti cuci tangan dan
hygienitas perorangan serta makanan

1.2. Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1. Pengkajian
a. Keluhan utama
Dimulai dengan keluhan mual, muntah dan diare dengan volume yang
banyak, suhu badan meningkat, nyeri perut
b. Riwayat penyakit sekarang
Terdapat beberapa keluhan, permulaan mendadak disertai dengan muntah
dan diare. Faeces dengan volume yang banyak, konsistensi cair, muntah
ringan atau sering dan anak gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat dan
nafsu makan menurun.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat penyakit yang diderita,riwayat pemberian imunisasi
d. Riwayat psikososial keluarga
Dirawat akan menjadi stressor bagi pasien maupun bagi keluarga.
Kecemasan meningkat jika keluarga tidak mengetahui prosedur dan
pengobatan.
e. Pemeriksaan fisik
1) Sistem neurologik : penurunan kesadaran, gelisah, tangisan lemah
letargi/hiposomnia, kejang
2) System pernafasan : kusmaul sianosis, takipnea
3) System kardiovaskuler : takikardia, hipotensi, mottling, dingin, kulit
lembab pada syok, penurunan perfusi jaringan dan pengisian kembali
kapiler lambat
4) System gastrointestinal : frekuensi BAB, konsistensi feses, anak tampak
kehausan, muntah, kembung
5) Sistem perkemihan : produksi urine < 1-3 cc/KgBB/jam

7
 6) Sistem integumen : mukosa/selaput lendir kering, turgor kulit turun,
tidak elastis, eritematum pada perianal
f. Kebutuhan dasar
1) Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali
sehari, BAK sedikit atau jarang.
2) Pola nutrisi : diawali dengan mual,muntah,anopreksia,menyebabkan
penurunan berat badan pasien.
3) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen
yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.
4) Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.
5) Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lamah dan adanya
nyeri akibat distensi abdomen.

1.2.2. Diagnosa Keperawatan

a. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi diusus.
b. Kekurangan volume cairan dan elektrolit, berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan.
d. Kerusakan integritas kulit perianal berhubungan dengan ekskresi/BAB
sering.
e. Hipertermi berhubungan dengan adanya faktor infeksi
f. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, kram
abdomen
g. Potensial komplikasi syok hipovolemi berhubungan dengan kehilangan
cairan dan elektrolit berlebihan
h. Kurang pengetahuan tentang diare berhubungan dengan kurang informasi

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Kekurangan Volume Cairan (00028)
Definisi: kerentanan mengalami penurunan volume cairan intra vaskular,
intertestisial, dan/atau intraselular, yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor Resiko
 Agens farmaseutikal
 Barier kelebihan cairan
 Berat badan ekstrem
 Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan

8
  Gangguan mekanisme regulasi
 Kehilangan cairan melalui rute normal
 Kehilangan volume cairan aktif
 Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi absorpsi cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi kelebihan cairan
 Usia ekstrem

NOC
Keseimbangan Cairan 0601
Definisi: Keseimbangan cairan di dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu tergabggu terganggu

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

060101 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
060122 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5 NA
060102 Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5 NA
060103 Tekanan vena sentral 1 2 3 4 5 NA
060104 Tekanan baji paru-paru 1 2 3 4 5 NA
060105 Denyut perifer 1 2 3 4 5 NA
060107 Keseimbangan intake dan output 1 2 3 4 5 NA
dalam 24 jam
060109 Berat badan stabil 1 2 3 4 5 NA
060116 Tugor kulit 1 2 3 4 5 NA
060117 Kelembapan membran mukosa 1 2 3 4 5 NA
060118 Serum elektrolit 1 2 3 4 5 NA
060119 Hematokrit 1 2 3 4 5 NA
060120 Berat Jenis urin 1 2 3 4 5 NA

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

060106 Hipertensi ortostatik 1 2 3 4 5 NA
060108 Suara napas adventif 1 2 3 4 5 NA
060110 Asites 1 2 3 4 5 NA
060111 Distensi vena leher 1 2 3 4 5 NA
060112 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA
060113 Bola mata cekung dan lembek 1 2 3 4 5 NA
060114 Konfusi 1 2 3 4 5 NA
060115 Kehausan 1 2 3 4 5 NA
060123 Kram otot 1 2 3 4 5 NA
060124 Pusing 1 2 3 4 5 NA

Hidrasi 0602
Definisi: [Ketersediaan] Air yang cukup dan kompartemen intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Sangat Besarly Cukup Sedikit Tidak
terganggu Comprimised terganggu terganggu terganggu

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

060101 Turgor kulit 1 2 3 4 5 NA
060122 Membran mukosa lembab 1 2 3 4 5 NA
060102 Intake cairan 1 2 3 4 5 NA
060103 Output urine 1 2 3 4 5 NA
060104 Serum sodium 1 2 3 4 5 NA
060105 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 NA
060107 Fungsi kognisi 1 2 3 4 5 NA

9
 Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak
ada

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

060205 Haus 1 2 3 4 5 NA
060219 Warna urine keruh 1 2 3 4 5 NA
060208 Bola mata cekung dan lunak 1 2 3 4 5 NA
060220 Fontanel cekung 1 2 3 4 5 NA
060212 Penutupan tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
060221 Nadi cepat dan lemah 1 2 3 4 5 NA
060213 Peningkatan hematokrit 1 2 3 4 5 NA
060222 Peningkatan nitrogen ureum 1 2 3 4 5 NA
darah/blood urea nitrogen (BUN)
060223 Kehilangan berat badan 1 2 3 4 5 NA
060224 Otot tegang 1 2 3 4 5 NA
060225 Otot berkedut 1 2 3 4 5 NA
060226 Diare 1 2 3 4 5 NA
060227 Peningkatan suhu tubuh 1 2 3 4 5 NA

1.2.3.1 Intervensi dan Rasional

NIC
Monitor Cairan 4130
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien dalam pengaturan keseimbangan
cairan
Aktivitas-aktivitas:
 Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi
 Tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan (misalnya, kehilangan albimin,luka bakar, mal
nutrisi, sepsis,sindrom nefrotik,hipertermia,terapi diuretik,patologi ginjal,gaga
jantung,diaforesis,difungsi hati,olahraga berat,paparan panas,infeksi,pasca
operasi,poliuria,muntah,dan dieare)
 Tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan cairan
(misalnya, pusing,sering berubah pikiran, melamun,ketakutan,mudah
tersinggung,mual,berkedut)
 Periksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien pada tinggi yang
sama seperti jantung dan menekan jari tengah selama 5 detik, lalu lepaskan
tekanan dan hitung waktu sampai jarinya kembali merah (yaitu, harus kurang
dari 2 detik)
 Periksa tugor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang seperti tangan
atau tulang kering, mencubit kulit dengan lembut, pegang dengan kedua
tangan dan lepaskan (dimana, kulit akan turun kembali dengan cepat jika
pasien terhidrasi dengan baik)
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin

10
  Monitor kadar serum albumin dan protein total
 Monitor kadar serum dan osomalalitas urine
 Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status pernafasan
 Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung, dengan tepat
 Monitor para meter hemodinamik invasif
 Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (misalnya, asupan oral, asupan
pipa makanan, asupan IV, anti biotik, cairan yang diberikan dengan obat-
obatan, tabung nasogastrik (NG), saluran air, muntah, tabung dubur,
pengeluaran kolostomi, dan air seni)
 Cek kembali asupan dan pengeluaran pada semua pasien dengan terapi intra
vena, infus subkutan, makanan enteral, tabung NGT, kateter urine, muntah,
diare, drainase luka, drainase dada dan kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya, gagal jantung, gagal ginjal, mal nutrisi, luka
bakar, sepsis)
 Rekam inkontinensia pada pasien yang membutuhkan asupan dan pengeluaran
akurat

Manajemen Hipovolemi 183

Definisi: Ekspansi dari volume cairan intravaskuklar pada pasien yang cairannya
berkurang
Aktivitas-aktivitas:
 Timbang berat badan diwaktu yang sama (misalnya, setelah BAB/BAK,
sebelum sarapan) dan monitor kecenderungan [arah gejala])
 Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP, CO, dan CI, jika tersedia
 Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya, turgor kulit buruk, capillary
revill terlambat, nadi lemah atau thready pulse, sangat haus, membran mukosa
kering, dan penurunan urine output)
 Monitor adanya hipotensi portotastik dan pusing saat berdiri
 Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (misalnya, perdarahan,
muntah, diare, keringat yang berlebihan, dan takipnea)
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor area akses memasukkan alat terhadap adanya infiltrasi, phlebitis dan
infeksi, dengan tepat

11
 Monitor adanya bukti laboratorium terkait dengan kehilangan darah
(misalnya, hemoglobin, hematogrit, tes fekal adanya gumpalan darah) jika
tersedia
 Monitor bukti laboratorium dari adanya hemokonsentrasi (misalnya, zodium,
BUN, berat jenis urine) jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dan bukti klinis adanya cidera ginjal akut
(misalnya, peningkatan BUN, peningkatan kreatinin, penurunan GFR,
myoglobinemia, dan penurunan urine output
 Dukung asupan cairan oral (misalnya, berikan cairan lebih dari 24 jam dan
berikan cairan dengan makanan), jika tidak ada kontra indikasi
 Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2 jam saat terjaga, jika tidak ada
kontra indikasi
 Jaga kepatenan akses IV
 Hitung kebutuhan cairan berdasarkan pada area permukaan tubuh dan ukuran
[tubuh] terbakar, dengan tepat
 Berikan cairan IV isotonik yang diresepkan (misalnya, cairan normal saline
atau lactated ringer) untuk rehidrasi ekstra seluler dengan tetsan aliran yang
tepat
 Berikan cairan hipotonik IV yang diresepkan (misalnya, 5% dextrose dalam
cairan atau 0.45% zodium chloride) untuk rehidrasi intraseluler pada tetesan
aliran yang tepat,untuk rehidrasi intraseluler pada tetesan aliran yang tepat,
dengan tetap
 Berikan cairan IV yang diresepkan pada tetesan aliran yang tepat untuk
menjaga integritas hemodinamik
 Berikan colloid suspensions yang diresepkan (misalnya Hespan, albumin, atau
plasmanate )untuk penggantian volume intravena, dengan tepat
 Berikan produk darah yang diresepkan untuk meningkatkan tekanan plasma
onkotik dan mengganti volume darah, dengan tepat
 Monitor adanya tanda reaksi transfusi darah, dengan tepat
 Lakukan autotransfusi untuk kehilangan darah, jika tepat
 Monitor adanya bukti-bukti hipervolemia dan edema paru selama rehidrasi IV
 Berikan cairan IV pada suhu kamar
 Gunakan pompa IV untuk menjaga tetesan aliran infus intravena tetap stabil
 Monitor integritas kulita pasien yang tidak dapat bergerak dan memiliki kulit
kering

12
  Tingkatkan integritas kulit (misalnya , mencegah pencukuran, hindari
kelembaban yang berlebihan, dan sediakan nutrisi yang cukup) pada pasien
yang dapat bergerak dan memiliki kulit kering, dengan tepat
 Bantu pasien dengan ambulasi pada kasus hipotensi postural
 Instruksikan pada pasien untuk menghindari posisi yang berubah cepat,
khususnya dari posisi telentang pada posisi duduk atau berdiri
 Implementasikan posisi trendelenburg yang dimodifikasi (misalnya, kaki
ditinggikan diatas posisi jantung dengan tubuh telentang ) saat hipotensi untuk
mengoptimalkan perfusi otak dalam meminimalkan kebutuhan oksigen
jantung
 Monitor rongga mulut dari kekeringan dan atau membran mukosa yang pecah
 Sediakan cairan oral(atau moistened mouth swabs) sesering mungkin untuk
memelihara integritas membran mukosa mulut, jika tidak ada kontraindikasi
 Fasilitasi kebersihan mulut (misalnya, menggosok gigi dengan pasta gigi,
menggunakan obat kumur tanpa alkohol) dua kali sehari
 Posisikan untuk perfusi perifer
 Berikan vasodilator yang diresepkan dengan hati-hati(misalnya, nitrogliserin,
nitroprusside, dan calcium calcium channel blockers ) saat menghangatkan
kembali pasien ssetelah operasi, dengan tepat
 Berikan atrial natriuretic tepateptide (ANP) yang diresepkan untuk mencegah
cedera ginjal akut, dengan tepat
 Instruksikan pada pasien dan atau keluargab untuk mencatat intake dan
output, dengan tepat
 Instrusikan pada pasien dan atau keluarga tindakan-tindakan yang dilakukan
untuk mengatasi hipovolemia

Pencegahan Syok 4260

Definisi: Mendeteksi dan mengobati pasien yang beresiko mengalami syok

Aktifitas-aktifitas:

 monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok (misalnya, tekanan

darah normal, tekanan nadi melemah, hipotensi ortostatik ringan,(15 sampai
25 mmHg), perlambatan pengisian kapiler, pucat/dingin pada kulit atau kulit
kemerahan, takipnea ringan, mual dan muntah, peningkatan rasa haus, dan
kelemahan)

13
 monitor terhadap adanya tanda-tanda respon sindroma inflamasi sistemik
(misalnya, peningkatan suhu, takikardi, takipnea, hipokarbia, leukositosis,
leukopenia)
 monitor terhadap adanya tanda awal reaksi alergi (misalnya, rhinitis, mengi,
stridor, dipsnea, gatal-gatal diserti kemerahan, angiodema pada kulit,
gangguan saluran pencernaan, nyeri abdomen, diare, cemas dan gelisah
 monitor terhadap adanya tanda awal dari penurunan fungsi jantung (misalnya,
penurunan CO dan urine output, peningkatan SVR dan PCWP, bunyi crackles
pada paru, bunyi jantung S3 dan S4 dan takikardia)
 monitor kemingkinan penyebab kehilangan cairan (misalnya, selang dada,
luka, drainase nasogastrik, diare, muntah dan peningkatan lingkar perut dan
ekstremitas, hematemesis, atau hematokesia)
 monitor status sirkulasi (misalnya, tekanan darah, warna kulit, temperatur
kulit, bunyi jantung, nadi dan irama, kekuatan dan kualitas nadi perifer, dan
pengisian kapiler)
 monitor terhadap adanya tanda ketidakadekuatan perfusi oksigen ke jaringan
(misalnya, respon terhadap stimulus, peningkatan kecemasan, perubahan
status mental, agitasi, oliguria dan akral teraba dingin dan warna kulit tidak
sama dan merata)
 monitor tekanan oksimetri
 monitor suhu dan status respirasi
 monitor EKG
 monitor berat badan, masukan dan keluaran setiap hari
 monitor hasil laboratorium, terutrama nilai Hgb dan Hct, profil pembekuan,
AGD, laktat, elektrolit, kultur dan kimia darah
 monitor para meter hemodinamik invasif (misalnya, CVP, MAP dan saturasi
oksigen arteri/campuran vena), sesuai kebutuhan
 monitor CO2 dan tonometry sublingal atu gastrik, sesuai kebutuhan
 catat adanya memar, petechiae dan kondisi membran mukosa
 catat warna, jumlah dan frekuensi BAB, muntah dan drainase nasogastrik
 periksa urine terhadap adanya darah dan protein, sesuai kebutuhan

14
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan matabolik.
Batasan Karakteristik:
1. Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
2. Bising usus hihiperaktif
3. Cepat kenyang setelah makan
4. Diare
5. Gangguan sensasi rasa
6. Kehilangan rambut berlebihan
7. Kelemahan otot pengunyah
8. Kelemahan otot untuk menelan
9. Kerapuhan kapiler
10. Kesalahan informasi
11. Kesalahan persepsi
12. Ketidakmampuan memakan makanan
13. Kram abdomen
14. Kurang informasi
15. Kurang minat pada makanan
16. Membran mukosa pucat
17. Nyeri abdomen
18. Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat
19. Sariawan rongga mulut
20. Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan:
1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomi
3. Gangguan psikososial
4. Ketidakmampuan makan
5. Ketidakmampuan merencerna makanan
6. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
7. Kurang asupan makanan

15
NOC:
Status Nutrisi 1004
Definisi: Sejauh mana nutrisi dicerna dan diresep untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Sangat Banyk Cukup Sedikit Tidak
menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang
normal normal normal normal normal

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5 NA
100402 Asupan makanan 1 2 3 4 5 NA
100408 Asupan cairan 1 2 3 4 5 NA
100403 Energi 1 2 3 4 5 NA
100405 Rasio berat badan/tinggi 1 2 3 4 5 NA
badan
100411 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA

Status nutrisi:Asupan Makanan dan Cairan 1008

Definisi: Jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh lebih dari suatu
periode 24 jam

Tidak Sedikit Cukup Sebgian Sepenuhnya

adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5
100801 Asupan makanan secara oral 1 2 3 4 5 NA
100802 Asupan makan secara tube 1 2 3 4 5 NA
feeding
100803 Asupan cairan secara oral 1 2 3 4 5 NA
100804 Asupan cairan intraven 1 2 3 4 5 NA
100805 Asupan nutrisi parenteral 1 2 3 4 5 NA

Status Nutrisi Bayi 1020

Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya
adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 3 4 5
102001 Intake nutrisi 1 2 3 4 5 NA
102002 Intake makanan lewat mulut 1 2 3 4 5 NA
102003 Intake cairan lewat mulut 1 2 3 4 5 NA
102004 Toleransi makanan 1 2 3 4 5 NA
102005 Perbandingan berat atau tinggi 1 2 3 4 5 NA
102006 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
102007 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 NA
102008 Glukosa darah 1 2 3 4 5 NA
102009 Hemoglobin 1 2 3 4 5 NA
102010 Kapasitas peningkatan zat besi total 1 2 3 4 5 NA
102011 Serum albumin 1 2 3 4 5 NA
102012 Intake kalori 1 2 3 4 5 NA
102013 Intake protein 1 2 3 4 5 NA
102014 Intake lemak 1 2 3 4 5 NA
102015 Intake karbohidrat 1 2 3 4 5 NA
102016 Intake vitamin 1 2 3 4 5 NA
102017 Intake mineral 1 2 3 4 5 NA
102018 Intake zat besi 1 2 3 4 5 NA
102019 Intake kalsium 1 2 3 4 5 NA
102020 Intake sodium 1 2 3 4 5 NA
102021 Intake makanan lewat selang 1 2 3 4 5 NA
102022 Intake cairan intravena 1 2 3 4 5 NA
102023 Intake cairan parenteral 1 2 3 4 5 NA

16
NIC
Manajemen Gngguan Makan 1030
Defenisi : Pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan olahraga
yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan
Aktivitas-aktivitas:
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangankan rencana
perawatan dengan melibatkan klien dengan orang-orang terdekatnya dengn
tepat
 Rundingkan dengn tim dan klien untuk mengatur target pencapaian berat
badan jika berat badan klien tidak berada dalam rentang berat badan yang
direkomendasikan sesuai umur dan bentuk tubuh
 Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan
 Rundingkan dengan ahli gizi dlam menentukan asupan kalori harian yang
diperlukan untuk mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien (orang terdekat
klien dengan tepat)
 Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan
ahli gizi
 Kembangkan hubungan yang mendukung dengan klien
 Monitor tanda-tanda psiologis (tanda-tanda vital,elektrolit),jika diperlukan
 Timbng berat badan klien secara rutin (pada hari yang sama dan setelah
BAB/BAK )
 Moniter intake/asupan dan asupan cairan secara tepat
 Monitor asupan kalori makanan harian
 Dorong klien untuk memonitor sendiri makanan harian dan menimbang berat
badan secara tepat
 Bangun harapan terkait dengan perilaku makan yang baik, intake/asupan
makanan/cairan dan jumlah aktivitas fisik
 Gunakanan kontak dalam berperilaku dengan klien untuk mendapatkan
perolehan berat badan yang diinginkan ataupun mempertahankan perilaku
 Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan pembuka, dan makanan
ringan
 Observasi klien selama dan setelah pemberian makanan/makanan ringan
untuk meyakinkan bahwa intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan
dipertahankan
 Temani klien ke kamar mandi selama observasi pemberian makanan ringan

17
 Batasi waktu klien di kamar mandi selama waktu klien tidak dalam observasi
 Monitor perilaku klien yang berhubungan dengan pola makan, penambahan
dan kehilangan berat badan
 Gunakan teknik modifikasi perilaku untuk meningkatkan yang berkontribusi
terhadap penmbahan berat badan dan batasi perilaku yang mengurangi berat
badan, dengan tepat
 Berikan dukungan terhadap peningkatan berat badan dan perilaku yang
meningkatkan berat badan
 Berikan konsekuensi pengulangan ketika berespon dengan kehilangan berat
badan, perilaku mengurangi berat badan atau kurang berat badan
 Berikan dukungan (misalnya, terapi relaksasi pelatihan desensitisasi,sempatan
untuk mebicaran perasaan) sembari klien juga berusaha mengintegrasikan
perilaku makan yang baru perubahan citra tubuh dan perubahan gaya hidup
 Dukung klien dlam menggunakan buku harian untuk mendokumentasikan
perasaan di sela-sela keinginan yang memaksa klien untuk memuntahkan
makanan dan latihan berlebihan
 Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan
 Sediakan program latihan dibawah observasi jika di perlukan
 Berikan kesempatan untuk membatasi pilihan makanan dan untuk
meningkatkan berat badan sebagimana berat badan sebagaimana berat badan
meningkat sesuai sikap yang diinginkan
 Bantu klien (dan orang-orang terdekat klien dengan tepat) untuk mengkji dn
memechkan masalah prosonal yang berkontribusi terhadap [terjadinya]
gangguan makan
 Bantu klien untuk mengembangkan harga diri yang sesuai dengan berat badan
yang sehat
 Rundingkan dengan tim kesehatan lainnya setiap hari terkait perkembangan
klien
 Inisiasi fase mempertahankan perawatan klien ketika klien menunjukkan
perilaku makan yang diinginkan sesuai periode waktu tertentu
 Monitor berat badan klien sesuai secara rutin
 Pertimbangkan variasi berat badan yang dapat diterima sesuai target
 Beri tanggung jawab terkait dengan pilihn-pilihan makanan dan aktivitasm
fisik dengan klien dengan cara yang tepat
 Berikan dukungan dan arahan jika diperlukan
 Bantu klien untuk mengevaluasi kesesuaian/konsenkuensi pilihan makanan

18
 dan aktivitas fisik
 Dudukan kembali protokol penambahan berat badan jika klien tak mampu
mempertahankan penambahan berat badan
 Bangun program perawatan dan follow up (medis, konseling ) untuk
manajemen di rumah

Manajemen Nutrisi 1100

Definisi:Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Aktivitas-aktivitas:
 Tentukan status gizi pasien dan kemampuan [pasien] untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 Identifikasi [adanya] alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
 Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
 Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu:membahas pedoman
diet dan piramida makanan)
 Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling
cocok dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi (misalnya, Piramida
Makanan Vegetaria,Piramida Panduan Makanan ,dan Piramida Makanan
untuk Lanjut usia Lebih dari 70 )
 Tentukan jumlah kalori dsan nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
 Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihn
[makanan] yang lebih sehat, jika diperlukan
 Atur diet yang diperlukan (yaitu:menyediakan makanan protein
tinggi;menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai
alternatif untuk garam,menyediakan pengganti gula; menambah atau
mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin,mineral,atau
suplemen)
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkomsumsi makan
(misalnya,bersih,berventilasi,santai,dan bebas dari bau yang menyengat)
 Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan
 Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yang pas,dengan cara yang tepat
 Beri obat-obatan sebelum makan (misal,penghilang rasa sakit,antiemetik),jika
diperlukan

19
  Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi,jika memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang
paling cocok untuk komsumsi secara optimal
 Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara
[pasien] berada dirumah sakit atau fasilitas perawatan, yang sesuai
 Bantu pasien membuka kemasan makanan,memotong makanan ,dan makan
,jika diperlukan
 Njurkan pasien mengenai modifikasi diet yang diperlukan
(misalnya,NPO,cairan bening,cairan penuh,lembut,atau diet sesuai toleransi)
 Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisisakit (yaitu:untuk
pasien dengan penyakit ginjal,pembatasan natrium,kalium,protein,dan cairan)
 Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertentu berdasarkan
perkembangan atau usia (misalnya, peningkatan kalsium,protein,cairan,dan
kalori untuk wanita menyusui;peningkatan asupan serat untuk mencegah
konstipasi pada orang dewasa yang lebih tua)
 Tawarkan makanan yang padat gizi
 Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah
konstipasi
 Monitor kalori dan asupan makanan
 Monitor kecenderungan terjadi penurunan dan kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan (misalnya,buku
harian makanan)
 Dorong untuk [melakukan] bagaimana cara menyiapkan makanan [dengan]
aman dan teknik teknik pengawetan makanan
 Bantun pasien untuk mengakses program-program gizi komunitas (misalnya,
Perempuan,Bayi,dan Anak,kupon makanan,dan makanan yang di antar
kerumah)
 Berikan arahan,bila diperlukan

Bantuan Peningkatan Berat Badan 1240

Definisi: Memfasilitas peningkatan berat badan
Aktivitas-aktivitas:
 Jika diperlukan lakukan pemeriksaan diagnostik untuk mengentahui penyebab
penurunan berat badan
 Timbang pasien pada jam yang sama setiap hari

20
 Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan berkurang
 Monitor mual muntah
 Kaji penyebab mual muntah dan tangani dengan tepat
 Berikan obat-obatan untuk meredakan mual dan nyeri sebelum makan
 Monitor asupan kalori setiap hari
 Monitor nilai albumin,limosit,dan nilai elektrolit
 Dukung peningkatan asupan kalori
 Insstruksikan cara meningkatkan asupan kalori
 Sediakan variasi makanan yang tinggi kalori dan bernutrisi tinggi
 Kaji makanan kesukaan pasien, baik itu kesukaan pribadi atau yang di
anjurkan budaya dan agamanya
 Lakuakn perawatan mulut sebelum makan
 Berikan istirahat yang cukup
 Yakinkan bahwa pasien duduk sebelum makan atau disuapi makan
 Bantu pasien untuk makan atau suapin pasien
 Berikan makanan yang sesuai dengan instruksi untuk pasien; diet
umum,teksturnya lembut,memblender tau menghalus makanan melalui selang
NGT atau EGT, atau memberikan makanan total perenteral
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan dan memenengkan
 Sajikan makanan dengan menarik
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga faktor bahwa faktor sosial ekonomi
mempengaruhi nutrisi yang tidak adekuat
 Diskusikan dengan klien dan keluarga mengenai persepsi atau faktor
penghambat kemampuan atau keinginan untuk makan
 Rujuk pada lembaga dan komunitas yang dapat membantu dalam memenuhi
makanan
 Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan
 Kenali apakah penurunan berat badan yang di alami pasien merupakan tanda
penyakit terminal (misalnya, kanker)
 Instruksikan pasien dan keluarga mengenai target yang realitis terkait penyakit
dan peningkatan berat badannya
 Kaji makanan kesukaan pasien,bumbu kesukaan,apakah pasien suka makanan
yang hangat dan dingin
 Sediakan suplemen makanan jika diperlukan
 Ciptakan suasana sosial yang tepat untuk makan

21
  Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara membeli makanan murah tetapi
bergizi tinggi
 Berikan hadiah jika pasien mengalami kenaikan berat badan
 Gambarkan dalam grafik kenaikan berat badan pasien dan buat rencana yang
sesuai
 Dorong kehadiran pasien dalam komunitas pendukung

2.1.1. Evaluasi
a. Volume cairan dapat dipenuhi secara adekuat
b. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi secara adekuat
c. Suhu tubuh kembali normal
d. Pola eliminasi alvi kembali normalw
e. Syok tidak terjadi
f. Pengetahuan pasien tentang diare bertambah
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E (2004.). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III. Jakarta :

EGC.

Inayah, Iin (2004). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pencernaan. Jakarta : Salemba Medika.

Kementrian Kesehatan RI (2001). Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare pada

Balita. Jakarta : Kemenkes RI

Mansjoer, A ett all (2001) Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.

Nanda. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan NIC-NOC. Yogyakarta. Media Hardy.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
definisi dan indikator diagnostik. Jakarta: PPNI

22