SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN

KEPADA DOKTER UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Aziz Fahrudin, Sp.OG
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Spesialis Kebidanan RSUD Bayung Lencir

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO NAMA JABATAN
1 dr. Eva Tri J Dokter Umum PNS RSUD Bayung Lencir
2 dr.Rahma Wulandari Dokter Umum PNS RSUD Bayung Lencir
3 dr. Wely Dwi N, M.M Dokter Umum PNS RSUD Bayung Lencir
4 dr. Helmi Jaya Dokter Umum PTT RSUD Bayung Lencir
5 dr. Intan Indriani Dokter Umum PTT RSUD Bayung Lencir
6 dr. Ismail Fikri Dokter Umum PTT RSUD Bayung Lencir
7 dr. Kadek Martha S Dokter Umum PTT RSUD Bayung Lencir
8 dr. Ni made Restianing R Dokter Umum PTT RSUD Bayung Lencir
9 dr.Reijefki Irlastua Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
10 dr.Devuandre Naziat Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
11 dr.Rebeka Marpaung Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
12 dr.Galih Cahya W Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
13 dr.Humiko H Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
14 dr.Asyriva Y Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
15 dr.Nikodemus T Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
16 dr.Dwi L Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
17 dr.Yuli Darlina Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
18 dr.Indriani Gultom Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
19 dr.Dian Kumbara Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
20 dr.Tiara Putri R Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
21 dr.Desiyanti Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
22 dr.Ade Trianda Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
23 dr.Tri Wendha S Dokter Intrenship RSUD Bayung Lencir
1. Untuk menjalankan tindakan medis berupa ekstraksi vakum selama dokter spesialis
kebidanan tidak berada di tempat kerja pada pasien yang memenuhi syarat ekstraksi
vakum.
2. Melakukan tindakan medis tersebut dengan syarat sesuai SOP tindakan ekstraksi vakum.
3. Melakukantindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat.
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut sudah dikredensialkan dan disetujui oleh
direktur RSUD Bayung Lencir.
5. Melihat letak geografis RSUD bayung Lencir yang cukup jauh untuk melakukan transfer
sesegera mungkin ke Rumah Sakit yang lebih lengkap.
6. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.

Bayung Lencir, 10 Juni 2019

Mengetahui,
Direktur RSUD Bayung Lencir Yang memberikan Pelimpahan

dr. Diyanti Novita Sari, MARS dr. Aziz Fahrudin, Sp.OG

NIP.198103132010012015

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
2. IDI Kabupaten Musi BAnyuasin
3. Yang bersangkutan