BAB VIII

8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
 KRITERIA 8.1.1

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterprestasikan hasil pemeriksaan

1. Surat Keputusan tentang jenis – jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
Pemeriksaan laboratorium , brosur pelayanan laboratorium ( Panduan Pemeriksaan
Laboratorium ).
2. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan laboratorium.
3. Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium ( Profil petugas laboratorium ).
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh petugas laboratorium.
 KRITERIA 8.1.2

Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

1. Surat Keputusan pelayanan laboratorium, SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

specimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.
2. SOP Pemeriksaan laboratorium.
3. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, Hasil monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pelayanan laboratorium dan tindak lanjut.
4. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, Hasil evaluasi dan tindak lanjut.
5. Surat Keputusan pelayanan diluar jam kerja, SOP pelayanan di luar jam kerja.
6. Surat Keputusan pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, SOP pemeriksaan
Laboratorium yang berisiko tinggi.
7. Surat Keputusan keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD, SOP Kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas.
8. SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri, Hasil monitoring penggunaan APD dan tindak lanjut.
9. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP Pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium.
10. SOP Pengelolaan reagen.
11. SOP Pengelolaan limbah.
 KRITERIA 8.1.3

Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan

1. Surat Keputusan tentang waktu penyampain laporan hasil pemeriksaan laboratorium.

2. Surat Keputusan tentang pelaporan hasil laboratorium kritis, SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat, Hasil
pemantauan pelaporan hasil laboratorium kritis.
3. Form hasil pemeriksaan laboratorium ( dengan nilai normal ).
 KRITERIA 8.1.4

Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

1. Pertemuan kolaborasi untuk membahas nilai kritis dalam pemeriksaan laboratorium dan
prosedur pelaporan hasil laboratorium kritis, SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis dan rekam medis.
2. SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.
3. SOP siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan, Hasil pelaporan laboratorium kritis
dan TBK.
4. SOP pencatatan hasil laboratorium kritis pada rekam medis, Catatan hasil laboratorium
kritis dalam rekam medis.
5. SOP Monitoring pemeriksaan hasil laboratorium kritis, Hasil monitoring dan tindak lanjut
tentang pelayanan laboratorium.
 KRITERIA 8.1.5

Reagensia essensial dan bahan lain yang diperlukan sehari – hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

1. Surat Keputusan tentang jenis reagensia essensial dan bahan lain yang harus tersedia.
2. Surat Keputusan tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia.
3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, Peletakan reagen sesuai prosedur.
4. Chek list monitoring, evaluasi dan tindak lanjut tentang ketersediaan dan penyimpanan
reagensia.
5. SOP penyediaan reagensia dan pelabelan reagensia, Kelengkapan pelabelan reagensia
sesuai prosedur.
 KRITERIA 8.1.6

Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium

1. Surat Keputusan pelayanan laboratorium tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium.
2. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai.
3. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium , Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
luar.
4. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut.
 KRITERIA 8.1.7

Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

1. Surat Keputusan pelayanan laboratorium tentang ketentuan pengendalian mutu

laboratorium, SOP pengendalian mutu laboratorium ( prosedur PMI, PME,PDCA ).
2. SOP kalibrasi dan validasi instrumen.
3. Pelaksanaan kalibrasi dan validasi.
4. SOP perbaikan. Pelaksanaan perbaikan dengan PDCA.
5. Pelaksanaan PME.
6. Pelaksanaan laboratorium rujukan, SOP rujukan laboratorium.
7. Pelaksanaan PMI DAN PME.
 KRITERIA 8.1.8

Program keselamatan ( safety ) direncanakan dan didokumentasi

1. Kerangka acuan / rencana program keselamatan / keamanan laboratorium.

2. SOP pelaporan program keselamatan, SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium.
3. Surat Keputusan pelayanan laboratorium tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya, SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
4. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, formulir FMEA, Pelaksanaan FMEA.
5. SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja.
6. SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya dan peralatan baru.
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas lab.