ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. NY.

S DENGAN BBLR
BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RUANG PICU-NICU
RSUD dr. LUKMONOHADI KUDUS

Disusun oleh:

Zulia Zahrotun Nisa

NIM : 62019040075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2019
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : By. Ny. S
tanggal dirawat : 20-09-2019
Jenis kelamin :perempuan.
Alamat :Gebog-kudus- jawa tengah
Tanggal lahir/usia :20- 09-2019
Nama orang tua :Ny. S
Pendidikan ayah/ibu :SMA.
Pekerjaan ayah/ibu :.Wiraswasta/ IRT
Usia ibu : 42 tahun
Diagnosa medis :BBLR

RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 5 : 6. 10 : 7
Usia gestasi : 32 minggu
Berat badan :1400 gram
Panjang badan : 45 cm
Komplikasi persalinan : ( - ) tidak ada ( √ ) ada
a. Aspirasi mekoneum :( √ ) tidak ada ( - ) ada
b. Denyut jantung janin abnormal :( √ ) tidak ada ( - ) ada
c. Masalah lain :( √ ) tidak ada ( - ) ada
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat :( √ ) tidak ada ( - ) ada
e. Ketuban pecah dini :( √) tidak ada ( - ) ada
RIWAYAT IBU
Usia Gravida Partus Abortus
42 4 3 1

Jenis persalinan :
 Pervaginam ( - )
 Sectio caesarea ( √ ) alasan: BBLR
Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( - ) Ada ( √ )

 Ruptur plasenta/plasenta previa ( √)

 Preeklamsia ( √ )
 Suspect Sepsis ( - )
 Persalinan prematur/postmatus ( √ )
 Masalah lain :.................................................
Perawatan antenatal ( √ )

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Beri tanda (x) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini dan coret yang
tidak perlu. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan data tambahan bila
perlu.

A. PENGKAJIAN

1. Reflek
Moro ( x ) menghisap ( x ) kuat ( x ) lemah
Menggenggam ( x ) lemah ( - )

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( - ) tenang ( x )
letargi ( - ) kejang (- )
b. Menangis keras ( x) melengking ( -)
lemah (- ) sulit menangis ( - )

3. Kepala/leher
a. fontanel anetrior :
lunak ( - ) tegas ( - ) datar ( - ) menonjol ( x ) cekung ( - )
b. Sutura sagitalis :
tepat ( - ) menjauh ( - ) terpisah ( - ) tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah :
simetris ( x ) asimetris ( - )
d. Molding ( - ) Caput succedanium ( - )
Cephalhematom ( - )
4. Mata
Bersih ( x ) sekresi ( - )
Jarak interkantus :...................... Sklera :..........................

5. THT
a. Telinga : normal ( x ) abnormal ( - )
b. Hidung : simetris ( x ) asimetris ( - )
Sekresi ( - ) napas cuping hidug ( - )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( x ) tegas ( - ) datar ( - ) kembung ( - )
b. Lingkar perut 15 cm
c. Liver : teraba ( x ) kurang dari 2 cm ( - )
lebih dari 2 cm ( x ) Tidak teraba ( - )

8. Toraks
a. Simetris ( x )
b. Retraksi derajad 0 ( - ) derajad 1 ( - ) derajad 2 ( x )
c. Klavikula normal ( x ) abnormal ( - )

9. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( x ) tidak sama ( - )
b. Suara napas bersih ( x ) ronch ( - )
sekresi ( - ) Wheezing ( - ) vesikuler ( - )
c. Respirasi spontan ( x ) tidak spontan ( - )
Alat bantu pernapasan : ( - ) Oxihood
( - ) Nasal kanul
( - ) O2 inkubator
konsentrasi O2 :.................lt/menit.

10. Jantung
a. Bunyi Normal Synus Rhythm ( NSR) ( x )
b. Mur mur ( - )
 lokasi :...............................
c. Waktu pengisian kapiler :...................................
d. Denyut nadi :...................................

Nadi perifir Keras Lemah Tidak ada

x -
Brakhial kanan
-
x -
Brakhial kiri
-
x -
Femoral kanan
-
x -
Femoral kiri
-
11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas : ( x )ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas : normal ( x ) abnormal ( - )
sebutkan:.........................
c. Ekstremitas bawah : normal ( x ) abnormal ( - )
sebutkan:.........................
d. Panggul : normal ( x ) abnormal ( - )
sebutkan:.........................

12. Umbilikus : normal ( x ) abnormal ( - )

Inflamasi ( ) drainase ( - )

13. Genital:
perempuan normal ( x ) laki-laki normal ( - )
Abnormal ( ) sebutkan: .......................

14. Anus : Paten ( x ) Imperforata ( - )

15. Spina : Normal ( x ) Abnormal ( ) sebutkan :.....................
16. Kulit
a. warna pink ( x ) pucat ( - ) jaundice ( - )
sianosis ( - ) kuku ( x ) sikumoral ( - ) periorbital ( - ) seluruh tubuh ( - )
b. kemerahan ( rash ) :( x )
c. tanda lahir :(- )
 sebutkan :.......................................
d. turgor kulit: elastis ( x ) tidak elastis ( - ) edema ( - )
e. lanugo ( - )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangatan radian ( - ) pengaturan suhu ( - ) Inkubator ( x )
suhu ruang ( - ) Boks terbuka ( - )
b. Suhu kulit : 36 º C

RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )

Keterangan :
: perempuan

: laki laki
: pasien
: hubungan keluarga
: tinggal satu rumah
X : meninggal

b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :ibu pasien sudah berpengalaman dalam

melahrkan
c. Budaya : Jawa
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa utama : Jawa
g. Perencanaan makanan bayi : Susu
h. Masalah sosial yang penting : Tidak dikaji
 Hubungan orang tua dan bayi : Baik, ibu dan ayah bayi datang untuk menjenguk
anaknya, membawakan ASI dan peralatan bayi sepert popok.

IBU TINGKAH LAKU AYAH

X Menyentuh x
- Memeluk -
- Berbicara -
X Berkunjung x
- Memanggil nama -
- Kontak nama x
i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : ibu
j. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( x ) tidak ( - )
k. Berespon :baik
l. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( x ) tidak ( - )
m. Bersepon : baik

RIWAYAT ANAK LAIN :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat immunisasi
Perempuan Sc Hepatitis B,BCG, DPT, Polio, Campak
(Meninggal)
Laki- laki Normal Hepatitis B,BCG, DPT, Polio, Campak
Laki-laki Normal Hepatitis B,BCG, DPT, Polio, Campak
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM
Prosedur Tanggal Indikasi Hasil Nilai Analisa
Diagnostik/ pemeriksaan & Normal
laboratorium Tujuan
Darah rutin 24 sep Untuk Hb ; 17. 3 14,9-23,7 Norma
2019 menegakkan Ht 4. 54 47-75 < Normal
diagnosis dan Trombosit : 150-400 Normal
memantau 3.49
perkembangan Lekosit: 10,0-26,0 > normal
pengobatan 10.4
Eosinofil : 2-4 < normal
1.0
Basofil 0,2 0-1 Normal

Netrofil: 50-70 < normal

25.2

Limfosit 25-40 .>Normal

67.0

Monosit: 2-8 Normal

6.6
B. ANALISA DATA

NO TANDA DAN GEJALA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : tidak dapat dikaji Nutrisi kurang dari Premanutrisi :

DO : kebutuhan tubuh ketidak mampuan
- Terpasang ogt mengabsorbsi
- BB 1400 gram nutrisi
- Bibir tampak kering
2. DS : tidak dapat dikaji Ketidakefektifan Imaturitas
DO : termoregulasi termoregulasi
- BB 1400 gram
dalam tubuh,
- Nadi135x/ menit
kurangnya
- RR 30x/ menit
cadangan lemak
- Ekstermitas kadaang teraba
subkutan
dingin

C. MASALAH KEPERAWATAN ( SESUAI DENGAN PRIORITAS)

No Tgl/jam ditemukan Diagnosa Paraf Tgl/jam Paraf
Keperawatan teratasi
1. Selasa, 24 Termoregulasi Belum teratasi
september 2019
Jam 09.00
2. Selasa, 24 Ketidakseimbangan Belum teratasi
september 2019 nutrisi
Jam 09.00

\
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.
No Dx Tujuan, kriteria evaluasi Intervensi Rasional Paraf
kep keperawatan tindakan
1. 1 Setelah dilakukan tindakan -Pantau suhu tiap 6 - Menilai
keperawatan jam perkembangan
selama 3x24 jam, diharapkan -pantau gejala termoegulasi
- Akral hangat hipotermi dan -mengetahui
- Bayi tidak menggigil hipotermi lebih dari
dan tidak kepanasan -atur suhu adanya gejala
- Bayi tidak pucat inkubator sesuai ipo/hipertermi
terapi Menjaga bayi
agar tetap hangat
dan dapat
meningkatkan
BB bayi
- Menjaga
kebersihan
bayi

2 2 Setelah dilakukan tindakan - Pantau intake -mengetahui

keperawatan 3x 24 jam dan outoput keseimbangan
diharapkan kebutuhan nutrisi - Pantau BB nutrisi
klien terpenuhi : setiap hari -mengetahui
-ttv normal - Lakukan perkembangan
-tidak ada tanda pengecekan bayi
residu lambung -memberikan
kenyamanan
bayi
-mengetahui
kapasitas
lambung
E. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Implementasi Keperawatan
No Dx Kep Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 1 27 sep 2019 1. Memandikan DS :ibu mengatakan

bayi dalam bersedia
09. 00 inkubator DO :
2. Mengukur -bayi bersih tali
TTV pusat menghitam,
kering tidak
menggigil
-KU lemah, ksadaran
apatis
-HR : 135 %
-SPO 2: 96%
-R : 30x/ menit
-S : 36 º C
-jaga kehangatan

2 2 27 sep 2019 DS : Tidak ada repon

DO :
09. 00 -Residu 0,05 berupa
susu d buang
- berika intake
melalui ogt sesuai
kapasitas lambung
(5 cc)
 1.Medical Management
a. Obat-obatan

Nama obat Tgl terapi Cara, dosis, Cara kerja obat, fungsi dan Respon
frekwensi klasifikasi pasien
Cefotaxime 25/09 2x 30 mg iCara kerja obat : Cefotaxime DS : -
26/09 bekerja dengan cara DO: pasien
27/09 memperlemah dan memecah tampak
dinding sel, membunuh bakteri. tenang

Fungsi : Cefotaxime digunakan

untuk mengobati berbagai jenis
infeksi bakteri, termasuk keadaan
parah atau yang mengancam
nyawa.

Klasifikasi : Cefotaxime adalah

kelompok obat yang disebut
cephalosporin antibiotics

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

b. Diet
Jenis diet Tanggal Penjelasan Indikasi dan tujuan Makanan Respon
terapi umum spesifik klien
Mi 24 Diberikan diet Indikasi :bayi baru lahir susu Tidak
September susu 5cc/2 jam hanya susu saja. muntah
2019 Tujuan untuk mencukupi
kebutuhan nutrisi.

Tanggung jawab perawat: (sebelum, selama dan sesudah)

 c. Aktivitas dan latihan
Jenis aktivitas/latihan Tgl terapi Penjelasan Indikasi dan Respon
umum tujuan klien
Tidak ada - - - -

F. EVALUASI
No Tgl/jam Dx Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Jum’at, 27 1 S : pasien tidak dapat dikaji
September O:
2019 -KU lemah
-akral teraba dingin
09.00 A : masalah belum tertatasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3

2 Jum’at, 27 2 S : pasien tidak dapat dikaji

September O : KU lemah, pasien tampak lemas
2019 A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
09.00

Kudus, 27 september 2019

Mahasiswa

Zulia Zahrotun Nisa