Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0007121 - SUPATMILAH, A.MD.KEB

No Kunjungan: B00071210919P000038

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 01/06/1997

Nomor Kartu Peserta : 0000651171993 Umur : 22 tahun 3 bulan 14 hari

NIK : 3403155106970002 Tanggal Pelayanan : 15/09/2019

Nama : MEGA WAHYUNINGSIH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RT 003 RW 07

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MEGA WAHYUNINGSIH

No telp yang dapat dihubungi:

29/09/2019 22:35:12