Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AGKONA KECAMATAN ANGKONA
Jln.Reformasi – Desa Solo No HP: 085215094121
Email : puskesmasangkona9@gmail.com.
FORMAT MONITORING RUJUKAN
Nama Pasien : Nomor Rujukan :
Tgl.Lahir/Umur : Diagnosa :
Alamat : Dokter yang Merujuk :
Tgl.Merujuk : Petugas yang Merujuk :

JAM KONDISI PASIEN


KESADARAN TD N P S SPO2 KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai