Coll No : EP25-S10LL0087A
Kepada : Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
PT. PERTAMINA EP
Jl. Patra Raya Klayan No. 1
Cirebon 45151 - Jawa Barat
Dengan hormat,
Dengan ini kami menyatakan berminat mengikuti proses prakualifikasi Pekerjaan :
Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman
perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Pendaftaran Prakualifikasi (hard copy) yang telah kami
isi sesuai dengan persayaratan yang diminta terdiri dari 1 (satu) set asli.
Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk
diklarifikasi.
Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan
kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT. PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.
Demikian dokumen prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
met 6000
SUDIRWAN
Direktur
PERBAIKAN CRANE DI BENGKEL MEKANIK AREA JATIBARANG
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Direktur : SUDIRWAN
(bertindak untuk dan atas nama perusahaan)
Nama Perusahaan : CV. MULIA LINTANG SARI
Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT. PERTAMINA EP, untuk
pekerjaan
Demikian Surat Pernyataan ini menjadi satu kesatuan dalam dokumen-dokumen perusahaan yang kami sampaikan,
yang kami buat dengan sebenar-benarnya dengan keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.
met 6000
SUDIRWAN
Direktur
Lampiran 4. PENETAPAN KEMAMPUAN NYATA UNTUK :
JASA PEMBORONGAN
a. Perhitungan Modal Kerja (MK)
MK = fl.KB KB : Kekayaan Bersih
fl = faktor likuiditas
fl = 0.30 untuk Usaha Kecil (UK)
fl = 0.60 untuk Bukan Usaha Kecil (BUK)
fl = 0.80 untuk Perusahaan Asing (PA)
PJ Usaha Kecil (UK) fl : 0.30
KB = Rp 438,100,000.00
N adalah jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama
kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
d. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan / Proyek (SKP)
untuk Jasa Pemborongan.
SKK = KK - Jumlah nilai paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan
SKP = KP - Jumlah paket pekerjaan / proyek yang sedang dilaksanakan
Jumlah nilai paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan
Jumlah paket pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan
SKP = 3 - 0 = 3 IDR
= Rp 194,686,831.00
Nilai paket tertinggi 7 th terakhir (Npt) (IDR) =
KD = 2 x Rp 194,686,831.00
= Rp 389,373,662.00
met 6000
SUDIRWAN
Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Collective No : EP25-S10LL0087A
Pengadaan : PERBAIKAN CRANE DI BENGKEL MEKANIK AREA JATIBARANG
Proyek/Unit Kerja :
Kontraktor KKS : PT. PERTAMINA EP
A.4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1
2
3
B. Data Keuangan
B1. Susunan Kepemilikan Saham
Warganegara
No Nama No. KTP Indonesia % Saham
/Asing
B.3. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak 01.789.106.3-426.000
2 Nomor / Tanggal Bukti Pelunasan
Pajak Tahun Terakhir
3 Nomor / Tanggal Laporan Bulanan Pph
C. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan)
Tgl/Bln/Th Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Sertifikat /
No Nama Pendidikan
Lahir "Proyek" Kerja (tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIRWAN
Direktur
D. Data Peralatan / Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)
Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Nama Jumlah (Output) Tipe Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Mobil Pick Up 1 unit 90% Daihatsu 2000 Baik Indramayu
10 Mesin Las 2 unit 90% Yanmar TS - 155 2007 Baik Indramayu
11 Stamper 2 unit 90% Mikasa 2008 Baik Indramayu
12 Beton Molen 2 unit 90% Gold Star 2008 Baik Indramayu
13 Mesin Bor 4 unit 90% Bosch 2009 Baik Indramayu
14 Mesin Gerinda 4 unit 90% Bosch 2009 Baik Indramayu
15 Vibrator 2 unit 90% Bosch 2009 Baik Indramayu
16 Overhead Crane & Tackle 1 Unit 90% Yamaha 2008 Baik Indramayu
17 Mechanicals Tool Kit 1 Set 90% 2008 Baik Indramayu
18 APD (Alat Pelindung Diri) 20 Unit 90% 2009 Baik Indramayu
4 Gedung 1 unit 90% - 2005 Baik Indramayu
5 Telepon 1 unit 90% Panasonic 2008 Baik Indramayu
2 Printer 4 unit 90% Canon 2010 Baik Indramayu
3 Mesin Tik 2 unit 90% Brother 2000 Baik Indramayu
1 Komputer 4 unit 90% Intel 2008 Baik Indramayu
6 Meja / Kursi Kerja 1 set 90% Olympic 2008 Baik Indramayu
7 Lemari Kantor 2 unit 90% - 2008 Baik Indramayu
8 Filling Cabinet 4 unit 90% - 2005 Baik Indramayu
SUDIRWAN
Direktur
E. Data Pengalaman Perusahaan di Bidang / Sub Bidang yang Sesuai
Bidang / Sub Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Pekerjaan Lokasi Nama Alamat / Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak Berita Acara
Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8.00 9 10
1 Perbaikan Coating dan Cat Jembatan Pipa Gas serta B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900038510 / 194,686,831.00 3900038510 / 3900038510 /
Kelengkapannya di ROW 24" T-7 Kali Cileungsi- Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 18.05.2006 18.05.2006 18.05.2006
Bogor km. 90.37, di ROW 10" km 03.00 Kali Malang - 0231-206432
Karawang Barat di Wilayah Kerja SKG Tegalgede.
2 Perbaikan Coating Pipa Gas, Pengecatan Jembatan, B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900025149/01. 485,346,093.00 3900025149/01 3900025149 /
Support, Rangka Pagar, Pengganti Kawat Duri Dan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 11.2005 .11.2005 01.11.2005
Rabat Beton Di Lokasi T1,T2,K178,K181,K182, Tap 0231-206432
Out Bongas, Citarik Dan MLV-5 Di Wilayah Kerja
SKG, Cilamaya
3 Di Perbaiki Drain Line ¢ 8" Di Scrubber Box X- Ray B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900199719/18. 108,192,000.00 3900199719/18 3900199719 /
Sampai Jenbatan Kantor Dengan Coating Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 11.2008 .11.2008 18.11.2008
0231-206432
4 Pembuatan Substructure Pengganti yang Rusak di B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900081942 / 344,000,000.00 3900081942 / 3900081942 /
Rig Cardwell KB-200 C Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 25.04.2007 25.04.2007 25.04.2007
0231-206432
5 Pemasangan Pipa Gas Ø 6" Dari Melandong SKG. B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900061502/06. 417,339,000.00 3900061502/06 3900061502 /
KHT - PT. W I N Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 12.2007 .12.2007 06.12.2007
0231-206432
6 Sisip / Ganti Flow Line CMT - 11 Ø 4" x 1000 Meter B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900042126/27. 153,699,000.00 3900042126/27 3900042126 /
Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 06.2006 .06.2006 27.06.2006
0231-206432
7 Ganti Line Gas Injeksi 4" Dengan Pipa 2" & Pasang B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 39000109375/2 186,749,250.00 39000109375/2 39000109375 /
Support. Panjang ± 3000 mtr Untuk Sumur JTB- 132 Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 2.10.2007 2.10.2007 22.10.2007
Panjang ± 1800 mtr Untuk Sumur JTB-49 0231-206432
8 Pembongkaran Trunk Line Ø 4" dan Ø 3" dari SP. B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900020010/10. 298,500,000.00 3900020010/10 3900020010 /
RDL - MB4 Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 11.2009 .11.2009 10.11.2009
0231-206432
9 Perbaikan proteksi korosi pipa gas 12" dengan sistem B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900041422 / 145,957,500.00 3900041422 / 3900041422 /
anoda korban di jalur pipa gas mundu - balongan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 20.06.2006 20.06.2006 20.06.2006
0231-206432
10 Pengecatan Bangunan Gedung, Pemipaan Dan B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900030996/01. 970,200,000.00 3900030996/01 3900030996 /
Kelengkapan Peralatan WIP TAMBUN Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 02.2010 .02.2010 01.02.2010
0231-206432
11 Perbaikan / Service Secara On Line Ball Valve 16" B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900113367 / 181,984,901.00 3900113367 / 3900113367 /
Tap Out 3, Tap Out 4, Tap Out 5 Dan Tap Out 7Di Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 14.11.2007 14.11.2007 14.11.2007
Jalur Pipa Gas 24" Wilayah Kerja Distrik Tegalgede 0231-206432
12 Perbaikan Pompa Union Plunger (SN. 860366-501) 1 B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900060870/30. 349,233,664.00 3900060870 / 3900060870 /
5/8 X 2 1/4 Di SKG Cilamaya Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 11.2006 30.11.2006 30.11.2006
0231-206432
13 Perbaikan Engine, Brake System, Clucth System, B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900056756/02. 216,719,748.00 3900056756 / 3900056756/02.1
Electric System, Bak Cabin Unit Plat Form Track Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 11.2006 02.11.2006 1.2006
Medium ( PFTM- 003 / E- 8813- KB) 0231-206432
14 Perbaikan Pemantik Flare Stack SP Cicauh B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900020011/10. 289,000,000.00 3900020011/10 3900020011
Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 11.2009 .11.2009 10.11.2009
0231-206432
15 Overhaul Engine Dan Perbaikan Brake System, B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900203041/15. 317,500,000.00 3900203041/15 3900203041 /
Electric System, Unit Tyre Roller, Sakai TS- 150, TR-II Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 12.2008 .12.2008 15.12.2008
0231-206432
16 Perbaikan / Overhaul Engine, Brake Clucth, Electric B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 8000004677/14. 340,650,000.00 8000004677/14 8000004677/14.0
System Dan Pengecatan Body & Cabin Unit Crane Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 09.2009 .09.2009 9.2009
Mobile Extra Heavy CMEH-34 E-8816-KB. 0231-206432
17 Perbaikan Overhaul Engine Dan Brake System Unit B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900026843 / 208,500,000.00 3900026843 / 3900026843 /
Drum Truck Isuzu NKR 135 PS,DT- 86 Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 17.12.2009 17.12.2009 17.12.2009
0231-206432
18 Overhaul engine, perbaikan elecric system, brake B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900018014 / 520,830,000.00 3900018014 / 3900018014 /
system dan clucth system, steering system & Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 09.10.2009 09.10.2009 09.10.2009
pengecatan body dan kanopi 1 (satu) unit kendaraan 0231-206432
nissan TKT-23 dan 1 (satu) unit PMH-35
19 Overhaul Engine, Wheel System Dan Perbaikan / B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900215149 / 255,000,000.00 3900215149 / 3900215149 /
Pengecatan Body Unit Road Roller Master Pavior Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 24.12.2008 24.12.2008 24.12.2008
Type 2711 E, RRM-008 0231-206432
20 Pembangunan Tanki Amine Kap. 50 M3. Pondasi B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900099528/15. 191,500,000.00 3900099528/15 3900099528/
Pompa Dan Tanki Sirkulasi Di CO2 Removal Plant Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 08.2007 .08.2007 15.08.2007
Cilamaya 0231-206432
21 Perbaikan Water Pound Dan Rumah Pompa Di B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900188884/14. 149,082,000.00 3900188884/14 3900188884 /
Depan SP. TGB- I Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 10.2008 .10.2008 14.10.2008
0231-206432
22 Perbaikan Dan Penggantian Fire Detector Di B.02.04 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900103598/11. 41,300,000.00 3900103598/11 3900103598 /
Komplek Kantor Klayan PT. Pertamina EP Region Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 09.2007 .09.2007 11.09.2007
Jawa 0231-206432
23 Perbaikan/ Penggantian Maint Panel Distribusi Di B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900142113/22. 153,500,000.00 3900142113/22 3900142113 /
Gardu Trafo Komplek B Balongan Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 04.2008 .04.2008 22.04.2008
0231-206432
24 Perbaikan Instrument Titroprocessor Di Lab. Tek Res. B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900104891/18. 81,425,000.00 3900104891/18 3900104891 /
Eng. Region Jawa Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 09.2007 .09.2007 18.09.2007
0231-206432
25 Perbaikan/ penggantian line feeder penerangan B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900018012/09. 169,591,000.00 3900018012/09 3900018012/09.1
lampu jalan yang short di area gudang I, II dan III Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 10.2009 .10.2009 0.2009
NKK Mundu dan area rumah dinas E dan F 0231-206432
26 Perbaikan Lampu Jalan di SKG Bitung dan MS B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900110855 / 180,954,179.00 3900110855 / 3900110855 /
Cilegon Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 31.10.2007 31.10.2007 31.10.2007
0231-206432
27 Penggantian PTO Engine ke transmisi c/w sprocket, B.02.02 Jawa Barat PT Pertamina EP Jl. Patra Raya Klayan 3900016863 / 435,120,000.00 3900016863 / 3900016863 /
roller chain, cross joint dan mounting bracket Region Jawa No. 1 - Cirebon. Tlp. 15.09.2009 15.09.2009 15.09.2009
0231-206432
28
0231-206432
0231-205051
F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SUDIRWAN
Direktur
Direktur
SUDIRWAN
PENGAWAS
SURADI
QC HSE
ABDUL TANI
MANDOR
TARMUI
2 Pengawas :
a. Memberikan arahan tentang tata cara kerja yang aman dan benar serta memenuhi
kriteria keselamatan kerja sesuai prosedur.
b. Melaksanakan / mengawasi program program HSE yang diberlakukan kepada pekerja
c. Memerintahkan / mengawasi pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan standar operation
prosedur
3 Mandor
a. Mengkoordinir seluruh pekerja untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan bestek
/RKS
b. Bertanggungjawab dalam pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aspek HSE
4 Tukang
a. Bertanggungjawab melaksanakan pekerjaan sesuai keahliannya dengan
mengutamakan aspek HSE
SUDIRWAN
Direktur
G. Modal Kerja (Jika dipersyaratkan dalam pengumuman lelang)
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
met 6000
SUDIRWAN
Direktur
PERNYATAAN - PERNYATAAN MANDATORY
Pertanyaan mandatory ini dimaksudkan sebagai konfirmasi lanjut atas kredibilitas calon peserta yang akan
berpartisipasi dalam pekerjaan / proyek ini.
Apabila salah satu dari pertanyaan mandatory dijawab dengan "Tidak", maka calon peserta dinyatakan "Gugur" dan
apabila dijawab dengan "Ya" maka calon peserta harus menyampaikan penjelasan dan bukti pendukung yang dapat
dipertanggung jawabkan, dalam hal penjelasan dan bukti pendukung tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka
calon peserta dinyatakan "Gugur"
Calon peserta dianjurkan hanya melampirkan data dan dokumen-dokumen yang menunjukan hal - hal yang diminta
saja. Data yang diberikan cukup lembar-lembar copy, namun calon peserta harus dapat menunjukan aslinya jika
diminta oleh Paniatia Pengadaan.
Dalam hal Panitia Pengadaan memerlukan keabsahan data yang disampaikan maka Panitia Pengadaan berhak
melakukan pemeriksaan atas data tersebut termasuk pemeriksaan fisiknya dan apabila terbukti data yang diberikan
tidak benar maka calon peserta dinyatakan "Gugur".
1 Apakah perusahaan saudara atau Leader Konsorsium telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama
pada pekerjaan / proyek :
1 Apakah perusahaan saudara telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor Utama pada pekerjaan / proyek :
ü YA TIDAK
Bila "YA" harap lampirkan dokumen pendukung berupa Copy Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan
Copy Kontrak yang dapat menunjukan :
a. Nama Pemberi kerja, (Nama Perusahaan, Alamat, Telepon, Faksimile)
- Pemberi Kerja : PT Pertamina EP Region Jawa
- Jalan Patra Raya Klayan No. 1 - Cirebon
Tlp. 0231-205051 fax 0231-206432
b. Nilai Proyek, Lingkup Kerja, Durasi dan Tahun Pelaksanaan, disertai bukti sertifikat operasi pekerjaannya dari
pemberi kerja dilengkapi dengan informasi contact person dari pemberi kerja.
- Nilai Proyek : Rp 194,686,831.00
- Lingkup Kerja : Perbaikan Crane di Bengkel Mekanik Area Jatibarang
- Durasi : 60 Hari Kalender
- Tahun Pelaksanaan : 19 Desember 2007 s/d 17 Pebruari 2008
Pengalaman tersebut di atas harus dimiliki oleh perusahaan atau leader konsorsium calon peserta
pelelangan, untuk lingkup pekerjaan diatas.
2 Apakah Perusahaan saudara (atau salah satu anggota Konsorsium) telah memiliki pengalaman sebagai
Kontraktor (utama/sub kontraktor) yang didalamnya terdapat pekerjaan yang meliputi :
2 Apakah Perusahaan saudara telah memiliki pengalaman sebagai Kontraktor (utama/sub Kontraktor) yang
didalamnya terdapat pekerjaan yang meliputi :
PERBAIKAN CRANE DI BENGKEL MEKANIK AREA JATIBARANG
ü YA TIDAK
3 Apakah Perusahaan saudara memiliki Kebijakan dalam bidang HSE serta para pimpinannya terlibat langsung
dalam manajemen HSE.
ü YA TIDAK
SUDIRWAN
Direktur
a yang akan
engadaan berhak
i data yang diberikan
Kontraktor Utama
pekerjaan / proyek :
alon peserta
laman sebagai
ontraktor) yang
rima Pekerjaan dan