Anda di halaman 1dari 30

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan portofolio ini
dengan judul “Herpes Zoster Oftalmikus”.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter
pembimbing yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan
dalam penyusunan portofolio ini sehingga dapat selesai tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan portofolio ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
laporan kasus selanjutnya. Semoga portofolio ini bermanfaat, akhir kata penulis
mengucapkan terima kasih.

Lawang, 30 September 2019

Penulis
ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ i


DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1
1.2 Tujuan ............................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 3
2.1 Definisi .............................................................................................. 3
2.2 Anatomi Nervus Oftalmikus ............................................................. 4
2.3 Epidemiologi ..................................................................................... 4
2.4 Etiologi .............................................................................................. 5
2.5 Patofisiologi ...................................................................................... 6
2.6 Manifestasi Klinis ............................................................................. 8
2.7 Penegakan Diagnosis....................................................................... 11
2.8 Diagnosis Banding .......................................................................... 13
2.9 Penatalaksanaan .............................................................................. 13
2.10 Pencegahan .................................................................................... 15
2.11 Komplikasi .................................................................................... 16
2.12 Prognosis ....................................................................................... 18
BAB 3 LAPORAN KASUS ........................................................................... 19
BAB 4 PEMBAHASAN .................................................................................. 24
BAB 5 PENUTUP............................................................................................ 27
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 28
1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Herpez zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti
gerombolan vesikel unilateral, sesuai dengan dermatomanya (persyarafannya).
Herpes Zoster merupakan suatu infeksi yang dialami oleh seseorang yang
tidak mempunyai kekebalan terhadap varicella (misalnya seseorang yang
sebelumnya tidak terinfeksi oleh varicella dalam bentuk cacar air). Di negara
maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris
0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang 1% setahun.1,2
Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang
mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang
ophtalmikus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik unilateral pada
kulit.3
HZO khas mempengaruhi 10-20 % populasi. HZO biasanya berpengaruh
pada usia tua dengan meningkatnya pertambahan usia. Dari data insiden
terjadinya HZO pada populasi Caucasian adalah 131 : 100.000.3 Populasi
American-Afrika mempunyai insiden 50 % dari Caucasian. Kebanyakan kasus
HZO disebabkan reaktivasi dari virus laten. HZO terdapat 10-25 % dari semua
kasus herpes zoster.
Herpes zoster oftalmika biasanya dimulai dengan rasa nyeri atau
kesemutan pada kulit kepala, dahi dan wajah di satu sisi. Pada tahap awal
biasanya tidak ada ruam, sehingga sulit untuk didiagnosis. Umumnya, ruam
muncul dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah sensasi rasa sakit
atau kesemutan dimulai. Pada saat tidak adanya ruam komplikasi ke mata
jarang terjadi. Ruam herpes zoster oftalmika dimulai saat adanya kemerahan
pada kulit diikuti oleh munculnya vesikel berisi cairan yang cepat pecah dan
berakhir dengan krusta. Lesi pada kulit ini butuh waktu berhari-hari sampai
bermingguminggu untuk sembuh dan bisa menyebabkan jaringan parut yang
signifikan.3
2

Manifestasi okular pada Herpes zoster oftalmikus sangat banyak bisa dari
invasi virus langsung, maupun secara sekunder terjadi peradangan dan
vaskulitis, kerusakan saraf dan atau jaringan parut. Penatalaksanaan herpes
zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan
analgesic yang adekuat. Pengobatan akan optimal bila dimulai dalam 72 jam
dari onset ruam kulit.2
Untuk meminimalkan resiko fatal terjadinya komplikasi yang ditimbulkan
oleh HZO diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan.
Sehingga penulis berharap porto folio ini dapat menambah pengetahuan
mengenai tatalaksana Herpes Zoster Oftalmikus di rumah sakit.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Laporan kasus ini memiliki tujuan umum untuk memaparkan kasus pasien
dengan Herpes Zoster Oftalmikus (HZO).
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, penatalaksanaan,
komplikasi dan prognosis Herpes Zoster Oftalmikus (HZO).
2. Mengetahui penanganan pasien Herpes Zoster Oftalmikus (HZO).
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh Human
Herpes Virus 3 (Varisela Zoster Virus), virus yang sama menyebabkan
varisela (chicken pox). Virus ini termasuk dalam famili Herpes viridae,
seperti Herpes Simplex, Epstein Barr Virus, dan Cytomegalovirus.2
Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela
Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua cabang dari
nervus tersebut bisa terpengaruh, dan cabang frontal divisi pertama N.V
merupakan yang paling umum terlibat. Cabang ini menginervasi hampir
semua struktur okular dan periokular.2
Blefarokonjungtivitis pada HZO ditandai dengan hiperemis dan
konjungtivitis infiltratif disertai dengan erupsi vesikuler yang khas sepanjang
penyebaran dermatom N.V cabang oftalmikus. Konjungtivitis biasanya
papiler, tetapi pernah ditemukan folikel, pseudomembran, dan vesikel
temporer, yang kemudian berulserasi. Lesi palpebra mirip lesi kulit di tempat
lain, bisa timbul di tepi palpebra ataupun palpebra secara keseluruhan, dan
sering menimbulkan parut.3
Lesi kornea pada HZO sering disertai keratouveitis yang bervariasi
beratnya, sesuai dengan status kekebalan pasien. Keratouveitis pada anak
umumnya tergolong jinak, pada orang dewasa tergolong penyakit berat, dan
kadang-kadang berakibat kebutaan.4

Gambar 1. Herpes zoster oftalmikus. Gambar dikutip daripada C. Stephen Foster,


MD, Massachusetts Eye Research and Surgery Institute, Harvard Medical School.
4

2.2 Anatomi Nervus Oftalmikus


Nervus oftalmikus yang mempersarafi sarafi dahi, mata, hidung, selaput
otak, sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini
memasuki rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus
opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf
sensorik. Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris
dan iris, glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum
nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan hidung. 3
Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus.
Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai
berkas yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati
dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan
nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura
orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang:
lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.6

Gambar 2. Anatomi dan Lokasi Nervus Oftalmikus dikutip dari Saad &
Christopher. Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus.

2.3 Epidemiologi
Lebih dari 90% dari dewasa di Amerika Serikat mempunyai bukti
serologik mengenai infeksi VZV dan merupakan resiko untuk HZ. Laporan
tahunan insidens HZ bervariasi daripada 1.5 – 3.4 kasus per 1000 orang. 5,6

Faktor resiko untuk perkembangan HZ ini ialah kekebalan imun sistem yang
rendah berasosiasi juga dengan proses penuaan yang normal. Bagaimanapun,
insidens ini terjadi pada individu berusia di atas 75 tahun rata – ratanya iaitu
10 kasus per 1000 orang. 5,6
5

HZO khas mempengaruhi 10-20 % populasi. HZO biasanya berpengaruh


pada usia tua dengan meningkatnya pertambahan usia. Dari data insiden
terjadinya HZO pada populasi Caucasian adalah 131 : 100.000.7 Populasi
American-Afrika mempunyai insiden 50 % dari Caucasian. Alasan untuk
perbedaan ini tidak sepenuhnya dipahami. Kebanyakan kasus HZO
disebabkan reaktivasi dari virus laten.
Lebih dari 90 % dewasa di Amerika terbukti mempunyai serologi yang
terinfeksi VZV. Dari hasil tahunan, insiden dari herpes zoster bervariasi, dari
1,5 – 3, 4 kasus per 1000 orang. Faktor resiko dari perkembangan oleh herpes
zoster adalah menyusutnya sel mediated dari sistem imun yang berhubungan
dengan perkembangan usia. Insiden HZO pada usia 75 tahun ke atas melebihi
10 kasus per 1.000 orang per tahun, dan risiko seumur hidup diperkirakan 10-
20 %.8
Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan respon sel
mediated imun, seperti pada pasien dengan obat imunosupresif dan HIV, dan
yang lebih spesifik dengan AIDS. Pada kenyataannya, risiko relatif dari
herper zoster sedikitnya 15x lebih besar dengan HIV dibandingkan tanpa
HIV. HZO terdapat 10-25 % dari semua kasus herpes zoster. Resiko
komplikasi oftalmik pada pasien herpes zoster tidak terlihat berhubungan
dengan umur, jenis kelamin, atau keganasan dari ruam kulit.8
2.4 Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). VZV
mempunyai kapsid yang tersusun dari 162 sub unit protein dan berbentuk
simetri isohedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya berdiameter
150-200 nm, dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius.
Infeksiositas virus ini dengan cepat dapat dihancurkan oleh bahan organik,
deterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang tinggi.
HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik (N.V1).3

Tabel 1. Faktor Predisposisi Herpes Zoster Oftalmikus


Kondisi imunocompromise Faktor reaktivasi
(penurunan imunitas sel T)
- Usia tua - Trauma lokal
- HIV - Demam
6

- Kanker - Sinar UV
- Kemoterapi - Udara dingin
- Penyakit sistemik
- Menstruasi
- Stres dan emosi

2.5 Patofisiologi
Penyebab penyakit herpes zoster oftalmika adalah virus Varicella-zoster.
Periode inkubasi Varicella-zoster sampai menimbulkan penyakit yang khas
adalah 10-21 hari. Varicella-zoster masuk ke dalam tubuh manusia melalui
mukosa saluran napas bagian atas, orofaring atau konjungtiva. Siklus
replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada nodus
limfe regional yang kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah yang
sedikit melalui darah dan kelenjar limfe yang menyebabkan terjadinya
viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama).
Pada sebagian besar pasien yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat
mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh sehingga akan berlanjut pada
siklus replikasi viru kedua yang terjadi di hepar dan limpa, yang
mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan
menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada har ke 14-16, yang
menyebabkan timbul lesi kulit yang khas.14,16

Gambar 3. Morfologi golongan virus DNA & RNA dan patogenesis


virus dalam sel target pasien.

Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi


yang menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada
cabang N. V. Hal ini terjadi sebagai respon langsung terhadap invasi virus
7

pada berbagai jaringan. Walaupun sulit dimengerti, penyebaran dermatom


pada N. V dan daerah torak paling banyak terkena.6,7
Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan
akhirnya akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal
sebagai tanda Hutchinson), yang merupakan indikasi untuk resiko lebih
tinggi terkena gannguan penglihatan. Dalam suatu studi, 76% pasien
dengan tanda Hutchinson mempunyai gangguan penglihatan.

Gambar 4. Tanda Hutchinson. 4

2.6 Manifestasi Klinis


Secara subyektif biasanya pasien datang dengan rasa nyeri serta edema kulit
yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah
disertai dengan vesikel. Secara obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang
dipersarafi cabang oftalmik nervus trigeminus. Adapun manifestasi klinis HZO
ini, antara lain:
a. Prodormal (didahului ruam sampai beberapa hari)
- Nyeri lateral sampai mengenai mata
- Demam
- Malaise
- Sakit kepala
- Kuduk terasa kaku
- Dermatitis
- Nyeri mata
8

- Lakrimasi
- Perubahan visual
- Mata merah unilateral
b. Kelopak mata
HZO sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan
adanya pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak,
yang disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan
memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan
inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain.
c. Konjungtiva
Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO.
Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan
kadang disertai timbulnya petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi
sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di kemudian hari.
d. Sklera
Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang
biasa menetap selama beberapa bulan.
e. Kornea3,5
Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus HZO. Lesi pada
kornea sering disertai dengan keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai
dengan kekebalan tubuh pasien. Komplikasi pada kornea bisa berakibat
kehilangan penglihatan secara signifikan. Gejalanya adalah nyeri,
fotosensitif, dan gangguan visus. Hal ini terjadi jika terdapat erupsi kulit di
daerah yang disarafi cabang-cabang N. nasosiliaris.7
9

Gambar 5. Ulkus kornea dengan pemberian fluorescein. Gambar dikutip


daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and Surgery
Institute, Harvard Medical School.

Berbeda dengan keratitis pada HSV yang bersifat rekuren dan


biasanya hanya mengenai epitel, keratitis HZV mengenai stroma dan uvea
anterior pada awalnya, lesi epitelnya keruh dan amorf, kecuali kadang-
kadang ada pseudodendrit linear yang mirip dendrit pada HSV.
Kehilangan sensasi pada kornea selalu merupakan ciri mencolok dan
sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah
sembuh.7
Keratitis epithelial : gejala awal, berupa punctat epitel. Multipel,
lesi vocal dengan fluoresen atau rose Bengal. Lesi ini mengandung virus
keratitis stroma. Ini merupakan reaksi imun selama serangan akut dan
memungkinkan perpindahan virus dari ganglion. Keratitis stroma kronik
bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan kornea dan
astigmatisme.

Gambar 6. Defek epitel dan infeksi sekunder varicella-zoster virus. Gambar


dikutip daripada C. Stephen Foster, MD, Massachusetts Eye Research and
Surgery Institute, Harvard Medical School.

f. Traktus uvea
Sering menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik
penyakit ini bisa menyebabkan glaukoma dan katarak.

g. Retina
10

Retinitis pada HZO digambarkan sebagai retinitis nekrotik dengan


perdarahan dan eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis
optik. Lesi ini dimulai dari bagian retina perifer.
Tabel 2. Tanda klinis berdasarkan struktur yang terkena
Structure involved Signs Time of
onset (onset
of rash =
Day 0)
Eyelid/conjunctiva
Blepharoconjunctivitis Cutaneous macular rash respecting Day 0
midline and involving eyelids (preceded by
dermatomal
pain)
Conjunctival edema/inflammation Two to three
days
Vesicular lesions/crusting Six days
Secondary Staphylococcus Yellowish crusting/discharge One to two
aureus infection weeks
Episclera/sclera
Episcleritis/scleritis Diffuse or localized redness, pain, and One week
swelling
Cornea
Punctate epithelial Swollen corneal surface epithelial cells One to two
keratitis days
Dendritic keratitis “Medusa-like” epithelial defect with Four to six
tapered ends days
Anterior stromal keratitis Multiple fine infiltrates immediately One to two
(nummular keratitis) beneath corneal surface weeks
Deep stromal keratitis Deep stromal inflammation with lipid One month
infiltrates and corneal to years
neovascularization
Neurotrophic keratopathy Punctate corneal surface erosions Months to
years
Persistent epithelial defects
Corneal ulcers
Anterior chamber
Uveitis Inflammation and iris scarring Two weeks
to years
Retina
Acute retinal Coalescent patches of retinal necrosis Independent/
necrosis/progressive outer varied*
retinal necrosis
Occlusive vasculitis
Vitreous inflammation (acute retinal
necrosis only)
Cranial nerves
Optic neuritis Swollen, edematous optic nerve head Independent/
varied*
Oculomotor palsies Extraocular motion abnormalities Independent/
varied*
11

2.7 Penegakkan Diagnosis


a. Anamnesis
Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat
influenza –like illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah yang
mungkin berakhir sehingga 1 minggu sebelum perkembangan rash
unilateral menyelubungi daerah kepala, atas kening dan hidung (divisi
dermatome pertama daripada nervus trigeminus).3,5
Kira – kira 60% pasien mempunyai variasi derajat gejala nyeri
dermatom sebelum erupsi kemerahan. Akibatnya, makula eritematosus
muncul keliatan yang lama kelamaan akan membentuk kluster yang
terdiri daripada papula dan vesikel. Lesi ini akan membentuk pustula dan
seterusnya lisis dan membentuk krusta dalam masa 5 – 7 hari.
b. Pemeriksaan Fisik
- Periksa struktur eksternal/superfisial dahulu secara sistematik
mengikut urutan daripada bulu mata, kunjungtiva dan pembengkakan
sklera.
- Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang
pandang.6
- Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi
fotofobia untuk menetapkan kemungkinan terdapatnya iritis.
Pengurangan sensitivitas kornea dapat dilihat dengan apabila dicoba
dengan serat cotton.
- Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek
epitel dan ulkus kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini.
- Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam
segmen anterior dan kewujudan infiltrat stroma
- Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular (tekanan normal
ialah dibawah 12 – 15 mmHg).
c. Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, iaitu:4
 Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik
12

Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat


adanya sel-sel raksasa berinti banyak (Tzanck) yang khas dengan
badan inklusi intranukleus asidofil
 Pemeriksaaan serologik.
HZ dapat terjadi pada individu yang terinfeksi dengan HIV
yang kadangkala asimtomatik, pemeriksaan serologik untuk
mendeteksi retrovirus sesuai untuk pasien dengan faktor resiko
untuk HZ (individu muda daripada 50 tahun yang
nonimunosupres).
 Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain
Reaction.
2.8 Diagnosis Banding
 Kondisi yang memperlihatkan penampakan luar yang sama
- Herpes simplek
- Ulkus blefaritis
 Kondisi yang menyebabkan penyebaran nyeri
- Tic Douloureux3
- Migrain
- Pseudotumor orbita
- Selulitis orbita
- Nyeri akibat sakit gigi
 Kondisi yang menyebabkan inflamasi stromal kornea
- Epstein-Barr Virus
- Sifilis
2.9 Penatalaksanaan
Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah
dengan tes DFA (Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged
Antibody) dan PCR (jika ada), terbukti lebih efektif dan spesifik dalam
membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan dengan
kultur virus.6
13

Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir (5


x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian
Acyclovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi
nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama
menunjukkan mampu mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan jumlah
virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis, stromal keratitis,
serta uveitis anterior.6
Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki
bioavaibilitas yang lebih tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap
herpes zoster oftalmikus pada dosis 3 x 1000 mg sehari. Pemakaian
Valacyclovir dalam 7 hari menunjukkan mampu mencegah komplikasi herpes
zoster oftalmikus, seperti konjungtivitis, keratitis, dan nyeri. Pada pasien
imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir intravena. Untuk
mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster oftalmikus dapat digunakan
analgetik oral.3,4
Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes
zoster oftalmikus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada
blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi secara
paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi, serta pada
indikasi infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S. aureus). Pada keratitis, jika
hanya mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai stromal dapat
digunakan topikal steroid, pada neurotropik keratitis diterapi dengan lubrikasi
topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika terdapat infeksi sekunder
bakteri.7
Untuk neuralgia pasca herpetik obat yang direkomendasikan di antaranya
Gabapentin dosisnya 1,800 mg - 2,400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300
mg sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg
sehari sehingga mencapai 1,800 mg sehari.8
Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial. Antibiotik
pada kasus ini ialah ampicillin dan tetes mata gentamisin, merupakan
antibakteri spektrum luas. Isprinol yang diberikan oleh spesialis kulit pada
14

pasien di atas termasuk obat imunomodulator yang bekerja memperbaiki


sistem imun.
Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin untuk
saraf. Pada umumnya direkomendasikan pemberian NSAID topikal 4 kali
sehari dan ibuprofen sebagai analgetik oral.
Sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan Prednison dengan dosis 3 x 20 mg
sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis
prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung
dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis
ganglion.8
Tabel 3. Rekomendasi Tatalaksana Herpes Zoster Oftalmika Berdasarkan komplikasi
terhadap Mata.

2.10 Pencegahan
Tindakan preventif yang harus dilakukan pasien ialah tidak mengusap-
usap mata, menyentuh lesi kulit, dan menggaruk luka untuk menghindari
penyebaran gejala. Bagi orang sekitar hendaknya menghindari kontak
langsung dengan pasien terutama anak-anak. Obat-obatan antiviral seperti
15

asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir merupakan terapi utama yang lebih


efektif dalam mencegah keterlibatan okuler terutama jika obat diberikan tiga
hari pertama munculnya gejala. Berdasarkan rekomendasi dari National
Guidelines Clearinghouse, dosis asiklovir oral untuk dewasa ialah 800 mg 5
kali sehari selama 7 sampai 10 hari.8 Sedangkan antiviral topikal tidak
dianjurkan karena tidak efektif. Antiviral digunakan untuk mempercepat
resolusi lesi kulit, mencegah replikasi virus, dan menurunkan insiden keratitis
stroma dan uveitis anterior.
2.11 Komplikasi
Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu,
meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak
berhubungan dengan umur dan luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya
tahan tubuh pasien. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun
setelah serangan awal.5
Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari
pasien tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu
semua, terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan,
28% mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus neuropatik.
Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan
kelumpuhan nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh
keratitis neuropatik, perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik
neuritis, dan nekrosis retina akut.
Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi
dari kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati dan
keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang memiliki
riwayat HZO, 6-14% rekuren.
Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik
dan kehilangan penglihatan.5
 Myelitis. Merupakan komplikasi di luar mata yang pernah dilaporkan
oleh Gordon dan Tucker, demikian juga encephalitis dan hemiplegi
walaupun jarang ditemukan tetapi pernah dilaporkan. Hal ini
diperkirakan karena penjalaran virus ke otak.
16

 Conjunctiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah chemosis


yang ada hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini
biasanya disertai dengan penurunan sensibilitas cornea dan kadang-
kadang oedema cornea yang ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di
conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya
canaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.
 Cornea. Bila cornea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk
tidak khas dengan batas yang tidak tegas, tetapi kadang-kadang
infiltratnya dapat menyerupai herpes simplex. Proses yang terjadi pada
dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat kronis dan dapat
bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat
kekeruhan cornea yang terjadi maka visus akan menurun.
 Iris. Adanya laesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan
karena kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n.
nasociliaris merupakan cabang dari n.ophthalmicus yang juga
menginervasi daerah iris, corpus ciliaze dan cornea. Iritis/iridocyclitis
dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis
biasanya ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-
kadang disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma. Akibat dari
iritis ini sering timbul sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral.
Pada beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan
sphincter pupillae.
 Sclera. Scleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya
merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus
dengan injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah
sembuhnya laesi di kulit. Nodulusnya bersifat khronis, dapat bertahan
beberapa bulan, bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan
hyperpigmentasi. Scleritis ini dapat kambuh lagi.
 Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan
N IV dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya
ophthalmoplegi totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster
ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini mungkin karena
17

perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavernoosus.


Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala
permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul
sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada umumnya baik dan
akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.
 Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang
ditemukan. Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdarahan retina,
yang umumnya disebabkan adanya retinal vasculitis.
 Optic neuritis. Optic neuritis juga jarang ditemukan; tetapi bila ada
dapat menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus.
Gejalanya berupa scotoma sentral yang dalam beberapa minggu akan
terjadi penurunan visus sampai menjadi buta. 3,8,10
2.12 Prognosis
Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung
pada tindakan perawatan secara dini. Prognosis dari segi visus pasien baik
karena asiklovir dapat mencegah penyakit-penyakit mata yang menurunkan
visus. Kesembuhan penyakit ini umunya baik pada dewasa dan anak-anak
dengan perawatan secara dini. Prognosis ke arah fungsi vital diperkirakan ke
arah baik dengan pencegahan paralisis motorik dan menghindari komplikasi
ke mata sampai kehilangan penglihatan. Prognosis kosmetikam pada mata
pasien tersebut baik karena bengkak dan merah pada mata dapat hilang.
Pada kulit dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik.7,8
18

BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 12 agustus 2019
II. ANAMNESIS
(Autoanamnesa dan alloanamnesa)
A. Keluhan Utama
Bintil berisi cairan yang terasa nyeri pada kelopak mata dan dahi kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh terdapat bintil-bintil berisi cairan yang terasa nyeri
pada kelopak mata dan dahi kanannya sejak tiga hari yang lalu. Bintilan
tersebut tampak kemerahan dan saling melekat satu sama lain yang semula hanya
sedikit kemudian bertambah banyak dan bertambah besar. Bintil-bintil tersebut
timbul mendadak, terasa gatal dan disertai nyeri yang terus menerus. Selama
timbul bintilan di kelopak mata dan dahi kanannya, pasien tidak pernah
menggaruk dan memecahkannya, namun bintilan tersebut pecah sendiri
mengeluarkan cairan dan meninggalkan luka yang tidak dalam yang kemudian
mengering. Pasien juga mengeluh matanya berair, silau tetapi tidak
mengeluh adanya pandangan kabur. Selain itu, pasien mengatakan kelopak
mata kanannya bengkak dan sulit untuk dibuka satu hari yang lalu sehingga
pasien tidak dapat melihat seperti biasanya.
Sebelum timbul bintil-bintil, pasien mengeluh demam yang tidak terlalu
tinggi, sakit kepala sebelah dan terasa terbakar pada dahi kanannya. Pasien
tidak pernah menderita penyakit mata sebelumnya, tidak pernah batuk pilek,
pernah menderita cacar air pada saat kecil masih sekolah SD, tidak pernah
terkena benturan atau trauma sebelumnya. Selama menderita keluhan ini, pasien
belum pernah berobat hanya minum obat anti demam paracetamol 3x500.
19

C. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat cacar air pada saat SD
- Hipertensi disangkal
- Diabetes (+) dengan pengobatan rutin oral anti diabetik Glibenclamid
5 mg-0-0
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga pasien

E. Riwayat Pengobatan Sebelumnya


- Pengobatan untuk diabetes : Glibenclamid 5 mg-0-0
- Paracetamol : 3 x500 mg

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Tanggal Pemeriksaan : 12 Agustus 2019
B. Keadan Umum : Tampak sakit sedang
C. Kesadaran : compos mentis
D. Vital Sign
1) Tekanan darah : 150/90 mmHg
2) Nadi : 88 ×/menit
3) Pernapasan : 20 ×/ menit
4) Suhu : 36,5° C
5) GDA : 242

E. Status Lokalis :
Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri
Visus Tidak dilakukan Tidak Dilakukan
Pinhole Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gerakan bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Palpebra superior
 Edema + -
 Hiperemi
 Papil + -
 Enteropion Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
20

 Silia Normal Normal


 Pseudoptosis + -
 Sikatriks + Tidak ada
 Vesikel + Tidak ada
Palpebra inferior
 Silia Normal Normal
 Trikiasis Tidak ada Tidak ada
 Hiperemi + +
 Edema + +
Konjungtiva palpebra
 Superior Sulit dinilai Sulit dinilai
 Inferior Sulit dinilai Sulit dinilai
Konjungtiva bulbi
 Hiperemis + -
 Kemosis + -
Kornea Kesan Jernih Kesan Jernih
Permukaan cembung Permukaan
Infiltrate (-) cembung
Infiltrate (-)
Bilik mata depan Hifema (-) Hifema (-)
Hipopion (-) Hipopion (-)
Iris Warna coklat Warna coklat
Iridodialisis (-) Iridodialisis (-)
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil
 Bentuk Regular Regular
 Refleks (langsung) (+) (+)
 Refleks (tidak langsung) (+) (+)
Lensa Kesan jernih Kesan jernih
TIO (palpasi) Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
21

Vesikel
berkelompok

Edema palpebra

Garis median

Konjungiva hiperemi

Kesan kornea hiperemis


jernih
22

IV. RESUME
Pada anamnesa didapatkan keluhan pasien berupa bintil-bintil berisi cairan
yang nyeri pada kelopak mata dan dahi kanannya sejak 3 hari. Bintil kemerah-
merahan, saling melekat satu sama lain, terasa gatal, nyeri yang terus menerus.
Bintilan tersebut pecah sendiri mengeluarkan cairan dan meninggalkan luka yang
tidak dalam yang kemudian mengering. Keluhan lain seperti mata berair, silau dan
bengkak pada kelopak mata. Pada pemeriksaan mata vesikel berkelompok
didaerah dahi kanan dan kelopak mata disertai sikatriks. Edema dan hiperemis
palpebra superior dan inferior dextra et sinistra disertai pseudoptosis. Pada
konjugtiva bulbi didapatkan kemosis dan hiperemis, Kesan kornea jernih, iris dan
lensa tidak ditemukan kelainan.

V. DIAGNOSIS BANDING
 Herpes zoster oftalmika okuli dextra
 Luka bakar derajat dua
 Blefaritis Ulseratif
 Sindroma Steven-Johnson

VI. DIAGNOSIS KERJA


Herpes zoster oftalmika dengan Blefarokonjungtivitis okuli dextra

VII. USULAN PEMERIKSAAN


 Tes fluorescence
Menilai keterlibatan kornea
 Polymerase chain reaction (PCR)
DNA virus varicella-zoster
 Tzanck smear
Multinucleated giant cell
 Direct immunofluorescence assay
Antigen virus varicella-zoster
23

VIII. PENATALAKSANAAN
 Sistemik acyclovir tablet 5 × 800 mg selama satu minggu
 Topikal salep mata acyclovir 3% hervis 5 × oles/hari
 Tetes mata bralifex plus 6 dd gtt 1
 Carbamazepin 2 x 100
 Neurobion 1x1

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
24

BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis infeksi virus herpes zoster ditegakkan berdasarkan anamnesis


dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan/gejala prodormal
sistemik (demam, pusing, malaise) maupun lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal)
diikuti timbulnya eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel
berkelompok. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan vesikel berkelompok dengan
dasar kulit yang eritematosa dan edema, berisi cairan jernih, kemudian menjadi
keruh (berwarna abu-abu), yang dapat menjadi pustul dan krusta. Kadang vesikel
dapat mengandung darah. Lokalisasi lesi adalah unilateral dan bersifat
dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Hiperestesi pada daerah yang
terkena memberi gejala yang khas.
Herpes zoster oftalmika merupakan salah satu komplikasi yang dapat
dialami pasien infeksi herpes zoster, dimana infeksinya mengenai ganglion
Gasseri (nervus trigeminal/N.V). Untuk mendiagnosa apakah terdapat komplikasi
berupa herpes zoster oftalmika pada pasien ini dilakukan pemeriksaan fisik
khusus mata. Tanda-tanda dan gejala herpes zoster oftalmikus terjadi ketika N.V1
(cabang oftalmikus) diserang virus, dan akhirnya akan mengakibatkan ruam,
vesikel pada ujung hidung (dikenal sebagai tanda Hutchinson), yang merupakan
indikasi untuk resiko lebih tinggi terkena gangguan penglihatan. Gejala-gejala
mata yang dapat dilihat yaitu: Kelopak mata Herpes zoster oftalmikus sering
mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan kelopak
mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut blefaritis, dan bisa timbul
ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis,
disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain.
Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada herpes zoster
oftalmikus. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan
kadang disertai timbulnya petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi
sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di kemudian hari. Komplikasi kornea
kira-kira 65 % dari kasus herpes zoster oftalmikus. Diagnosa ini ditegakkan dari
vesikel dan lokasi lesi yang khas untuk infeksi virus ini. Tidak adanya riwayat
25

kontak dengan pasien hepes zoster, serta dari identitas pasien didapatkan usia
pasien yang menjadi faktor resiko bagi reaktivasi virus herpes zoster, mendukung
pemikiran bahwa infeksi herpes zoster yang diderita pasien ini berasal dari
reaktivas virus zoster akibat menyusutnya sel mediated dari sistem imun yang
berhubungan dengan perkembangan usia.
Sementara, untuk diagnosa herpes zoster oftalmika pada pasien ini
ditegakkan dari daerah lesi yang mengenai jalur persarafan nervus trigeminus
cabang oftalmikus, yang hanya mengenai satu sisi yaitu sisi kanan. Terlihat dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya vesikel dan bulae periorbital, terdapat pula
edema palpebra, kemerahan, nyeri, yang menunjukkan peradangan pada daerah
palpebra. Edema palpebra dan rasa perih pada mata membuat pasien sulit
membuka mata. Pada konjungtiva didapatkan injeksi konjungtiva dan hiperemis,
menunjukan konjungtivitis yang diperkirakan akibat infeksi virus herpes zoster.
Pada pasien ini, hasil pemeriksaan kornea masih tampak jernih,
fotosensitif tidak ditemukan. Sementara, untuk infeksi ke bagian mata yang lebih
dalam seperti uvea, retina maupun nervus optik, belum ditemukan pada pasien ini.
Terapi yang diberikan kepada pasien bertujuan untuk mengeradikasi virus
varisela zoster, mencegah infeksi sekunder, mempercepat proses inflamasi dan
mengurangi neuropati sensorik. Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan
herpes zoster yang akut yang termasuk antivirus adalah famsiklovir dan asiklovir.
Obat tersebut signifikan untuk menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi
virus dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis,
iritis dan mengurangi neuralgia paska herpetik jika dimulai dalam 72 jam onset
ruam. Bentuk regimen yang sering digunakan adalah asiklovir 5x800 mg perhari
selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian Acyclovir, terutama dalam
3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi nyeri pada herpes zoster
oftalmikus.
Untuk neuralgia pasca herpetik obat yang direkomendasikan di antaranya
Gabapentin dosisnya 1,800 mg - 2,400 mg sehari. Hari pertama dosisnya 300 mg
sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari
sehingga mencapai 1,800 mg sehari.
26

Untuk mencegah infeksi sekunder dapat digunakan antibiotik tetes atau


salep. Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-
komplikasi di mata. Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai
vitamin untuk saraf.
27

BAB V
PENUTUP

Berdasar pada pemaparan kasus, tinjauan pustaka, dan


pembahasan, dapat disimpulkan bahwa:
1. Pasien pada kasus portofolio ini merupakan seorang pasien yang
mengalami Herpes Zoster Oftalmika dengan Blefarokonjungtivitivitis
Okuli Dextra
2. Diagnosis pada pasien ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Pasien mengalami beberapa gejala seperti: nyeri, rasa panas dan
timbul gelembung cair yang berubah menjadi keropeng pada daerah
sekitar dahi, kelopak mata, mata dan hidung bagian kanan. Pada kasus
ini pasien mengalami blefarokonjungtivitis varisela-zoster dengan ciri
khas herpes zoster adalah hiperemia, konjungtivitis dan erupsi
vesikuler sepanjang dermatom nervus trigeminus cabang oftalmika.
3. Tatalaksana Herpes Zoster Oftalmika difokuskan pada masa akut
diberikan anti virus 7-10 hari. Tatalaksana pada blefarokonjungtivitis
dapat diberikan kompres dingin dan tetes kortikosteroid. Pencegahan
terhadap infeksi sekunder juga dapat diberikan antibiotik tetes. Untuk
pencegahan neuralgia pasca herpetik juga dapat diberikan anti nyeri
dan vitamin untuk saraf.
4. Herpes zoster oftalmika pada dapat meningkatkan risiko nyeri dan
komplikasi berupa ocular disease. Penegakkan dan tatalaksana pada
pasien ini sudah tepat. Tatalaksana paling utama adalah antiviral pada
pasien yang memiliki risiko tinggi terhadap komplikasi herpes zoster
oftalmika.
28

DAFTAR PUSTAKA

1. Bandeira.F,dkk. Herpes zoster ophthalmicus and varicella zoster virus


vasculopathy,diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov.com .April 2016
2. Voughan D, Tailor A. Penyakit virus : ophtalmologi umum. Edisi 14.
Widya Medika. 1995 : 112, 336.
3. Rosseau.A, dkk. Herpes Zoster Ophthalmicus—Diagnosis and
Management. Diakses dari https://www.touchophtjalmology.com . 2013
4. Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses dari:
www.aafp.org. November 1, 2002.
5. Vrcek.I, dkk. Herpes Zoster Ophthalmicus: A Review for the Internist.
Dikutip dari www.anjmed.com . 2016
6. Tran KD, Falcone MM, Choi DS, et al. Epidemiology of herpes zoster
ophthalmicus: recurrence and chronicity. Ophthalmology. 2016;123(7):
1469-1475.
7. Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari www.fpnotebook.com.
January 13, 2008.
8. Web MD. Herpes of the eye. Diakses dari
http://www.medicinenet.com/herpeseye/. November 2015.
9. Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses dari:
www.aafp.org. November 1, 2002

Anda mungkin juga menyukai